康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療老年腦梗死后真性球麻痹患者的療效

張　偉　王媛博　李曉華　郭喜娟　鄭春梅　姜　巖　劉　晶　信　慧

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江　齊齊哈爾　161000)

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康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療老年腦梗死后真性球麻痹患者的療效

張偉王媛博李曉華郭喜娟鄭春梅姜巖劉晶信慧

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾161000)

目的探討康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療腦梗死后真性球麻痹的療效。方法腦梗死患者68例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組每組34例。對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療，實(shí)驗(yàn)組給予康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療。治療30 d后，對比兩組洼田飲水試驗(yàn)、生化指標(biāo)、中國卒中量表臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)和療效。結(jié)果治療15 d和30 d后，兩個(gè)組別的洼田飲水、生化指標(biāo)和CSS評分均有不同程度改善；與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的洼田飲水試驗(yàn)(P=0.031，P=0.021)、高密度脂蛋白(HDL)水平(P=0.049)和CSS評分均明顯提高(P=0.043，P=0.040)，總膽固醇(TC)(P=0.025)、甘油三酯(TG)(P=0.010)、低密度脂蛋白(LDL)(P=0.049)、載脂蛋白AI(APOAI)(P=0.010)、空腹血糖(GLU)(P=0.019)和尿酸(UA)(P=0.029)顯著降低，有效和總有效例數(shù)較多(P=0.021)。結(jié)論腦梗死后給予康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對改善真性球麻痹患者的吞咽功能缺損、減輕殘疾程度和提高生活質(zhì)量具有非常重要的臨床意義。

康復(fù)訓(xùn)練；高壓氧；腦梗死；真性球麻痹

真性球麻痹是腦梗死的常見后遺癥，臨床表現(xiàn)為咀嚼無力、咽肌推進(jìn)力弱、喉關(guān)閉不全、環(huán)咽肌功能障礙。真性球麻痹所致咀嚼無力的發(fā)生機(jī)制與吞咽皮質(zhì)損傷、皮質(zhì)下行投射系損傷、延髓吞咽中樞損傷和吞咽有關(guān)的神經(jīng)損傷等有關(guān)〔1〕。真性球麻痹的自然恢復(fù)較差，治療也較困難，可并發(fā)吸入性肺炎、免疫力低下及營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。高壓氧可用于治療假性球麻痹，但用于真性球麻痹的報(bào)道較少。康復(fù)訓(xùn)練在改善吞咽困難方面具有明顯優(yōu)勢。本課題擬考察康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療腦梗死后真性球麻痹的臨床療效。

1　資料與方法

1.1研究對象經(jīng)院內(nèi)倫理委員會同意，所有入組患者知情同意，收集2015年6～9月在我院接受治療的腦梗死后吞咽困難患者68例，病程7 d～3個(gè)月，男40例，女28例，年齡50～81〔平均(64.59±4.65)〕歲。平均分為兩組，實(shí)驗(yàn)組34例，男20例，女14例，年齡51～80歲，平均(65.62±3.76)歲；對照組34例，男20例，女14例，年齡50～81〔平均(66.83±4.52)〕歲。兩組患者的性別、年齡、病程及入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分均無顯著差異，且有可比性(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)顱腦CT/MRI檢查，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、軟腭運(yùn)動(dòng)受限和錐體束征陽性〔3〕；血壓≤ 180/105 mmHg；發(fā)病24 h內(nèi)入院；均為首次發(fā)生腦梗死。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重的心、肝、腎和肺部疾病者；既往有食管功能、結(jié)構(gòu)異常史者；帕金森病及神經(jīng)、肌肉疾病等所致吞咽困難者；存在癡呆或精神障礙難以配合治療者；難以耐受高壓氧者；妊娠或哺乳期女性。

1.4治療方法

1.4.1對照組在控制血壓、降低顱內(nèi)壓改善腦水腫、活血化瘀和對癥治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予高壓氧治療，治療壓力2 ATA，吸氧時(shí)間為0.5 h，2次/d，2次間隔5 min，10 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，療程間隔2 d。針對輕中度和重度吞咽障礙患者給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。

輕中度吞咽障礙患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，給予半流食或軟食，進(jìn)食前空咽幾次再給予食物，進(jìn)食速度以不發(fā)生強(qiáng)烈的嗆咳為度。重度吞咽障礙患者在進(jìn)食訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行咀嚼肌練習(xí)。

1.4.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練。輕中度吞咽障礙患者在非進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行鼓腮、雙側(cè)面部按摩、伸舌、吸吮、咀嚼及空吞咽的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作5 min，每項(xiàng)3次/d；在進(jìn)食時(shí)間保持整個(gè)進(jìn)食環(huán)境安靜，不與患者說話，避免分散注意力引起嗆咳，使患者半坐臥位或坐位，食物可經(jīng)健側(cè)咽部進(jìn)入食管，溫開水潤滑口腔和食管，患者嘗試吞咽動(dòng)作，若吞咽順利，給予小勺粥置于健側(cè)舌的后方，督促患者抬起舌頭，用舌攪拌食物，使舌頂上腭，再吞咽，完全咽下后停5 s，確定口腔無食物，再喂小勺粥，直至大勺粥。當(dāng)進(jìn)食過程患者發(fā)生嗆咳時(shí)暫停進(jìn)餐，待呼吸平穩(wěn)后再喂食物。1 min內(nèi)仍持續(xù)嗆咳則停止喂食。

重度吞咽障礙患者在非進(jìn)食時(shí)間：①舌肌訓(xùn)練：紗布包住舌頭，使舌頭上抬、頂上腭和卷曲，必要時(shí)，配合壓舌板給予一定阻力，強(qiáng)化舌肌力量，3次/d。②軟腭訓(xùn)練：壓舌板壓住舌頭，用棉簽在軟腭上摩擦，刺激咽部吞咽，使得患者同時(shí)發(fā)“啊”的聲音，3次/d。③喉肌訓(xùn)練：握喉結(jié)上下活動(dòng)，迫使患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)使患者發(fā)“啊”的聲音。④在進(jìn)食時(shí)間：患者坐位或半坐位，進(jìn)食量從少到多，3～5 ml的半固體開始，一口食物多次吞咽，少吃多餐。若患者攝取食物難以滿足機(jī)體，采用鼻飼或靜脈輸液。

1.5指標(biāo)檢測治療15、30 d后，進(jìn)行評估。

1.5.1洼田飲水試驗(yàn)受試者端坐，喝下30 ml 37.5℃溫開水，記錄喝水時(shí)間和嗆咳情況，將吞咽功能分5級：Ⅰ級：5 s內(nèi)單次飲下所有溫水；Ⅱ級：5 s以上，分2次且不嗆地飲下所有溫水；Ⅲ級：5 s以上可單次咽下但有嗆咳；Ⅳ級：5 s以上，分2次或2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全部咽下困難。洼田飲水試驗(yàn)療效判定：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級以上，總有效(率)=(治愈+有效)/所有例數(shù)×100%。

1.5.2生化指標(biāo)抽取患者治療前后的外周血5 ml，離心，取上清，采用AU5800型全自動(dòng)生化儀〔貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司〕檢測血清中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白AI(APOAI)、空腹血糖(GLU)和尿酸(UA)等血清生化指標(biāo)。

1.5.3中國卒中量表臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)分別對意識(0～9分)、水平凝視功能(0～4分)、面肌(0～2分)、語言(0～6分)、上肢肌力(0～6分) 、手肌力(0～6分)、下肢肌力(0～6分)和步行能力(0～6分)進(jìn)行評分，評估結(jié)果：輕型0～15分，中型16～30分和重型31～45分。由2位神經(jīng)內(nèi)科大夫分別進(jìn)行評分，再得平均，如兩人相差>5分則進(jìn)行討論再評。

1.5.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈：CSS評分減少90%；顯著有效：CSS評分減少45%～89%；有效：CSS評分減少18%～45%；無效:CSS評分減少<18%；惡化：CSS評分增加18%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩個(gè)組別的洼田飲水試驗(yàn)療效比較治療15 d后，兩個(gè)組別的洼田飲水均有不同程度改善，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的有效和總有效例數(shù)較多(P=0.031)，無效例數(shù)較少(P=0.014)；治療30 d后，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的總有效例數(shù)較多(P=0.021)。見表1。

2.2兩個(gè)組別治療前后的CSS評分治療15 d和30 d后，兩個(gè)組別的CSS評分明顯降低(P<0.05)，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的CSS評分明顯降低(P=0.043，P=0.040)。見表2。

表1　兩個(gè)組別的洼田飲水試驗(yàn)療效比較〔n=34，n(%)〕

表2　兩個(gè)組別治療前后的CSS評分

與治療前比較：1)P<0.05；與治療后15 d比較:2)P<0.05

2.3兩個(gè)組別治療前后血清生化指標(biāo)比較治療30 d后，兩個(gè)組別的血清生化指標(biāo)均有不同程度改善，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的TC、TG、LDL、APOAI、GLU和UA明顯增高，HDL顯著降低(均P<0.05)。見表3。

2.4兩個(gè)組別的療效比較治療30 d后，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的顯著進(jìn)步(16 vs 9例)和總有效例數(shù)(28 vs 19例)較多(P<0.05)，無效例數(shù)較少(5 vs 14例)(P<0.05)。

表3　兩個(gè)組別治療前后血清生化指標(biāo)比較±s,n=34)

與對照組比較：1)P<0.05

3　討　論

急性腦梗死后受損的腦神經(jīng)能否得到及時(shí)和充足氧供是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。高壓氧是臨床常用于治療腦梗死的手段，原因在于〔4～7〕：(1)高壓氧可通過改善組織缺氧，維持缺血細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖的利用，提供三磷酸腺苷(ATP)，為神經(jīng)細(xì)胞代謝提供蛋白質(zhì)合成能量；(2)高壓氧可降低腦血管通透性，改善缺血再灌注腦組織的微循環(huán)狀態(tài)，促使細(xì)胞膜離子泵功能恢復(fù)，加快細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差，減輕腦水腫；(3)高壓氧可保護(hù)梗死周圍缺血半暗帶組織，改善腦梗死的預(yù)后；(4)增加血液中的氧含量，促使神經(jīng)元功能恢復(fù)。本課題結(jié)果顯示，經(jīng)過高壓氧的治療，臨床試驗(yàn)的腦梗死患者的洼田飲水試驗(yàn)療效、治療前后的CSS評分和總療效具有不同程度的提高。

針對腦梗死所致的真性球麻痹，患者存在明顯的吞咽功能障礙，進(jìn)行較早期的康復(fù)訓(xùn)練在改善吞咽功能具有明顯的臨床意義〔8～12〕：(1)針對不同程度吞咽障礙的患者給予不同的康復(fù)訓(xùn)練，如對于重度患者，除了進(jìn)食訓(xùn)練，再給予舌肌、軟腭與喉肌訓(xùn)練，舌肌的阻力訓(xùn)練，可增加舌根后部運(yùn)動(dòng)，喉肌訓(xùn)練促進(jìn)喉的運(yùn)動(dòng)，通過吞咽動(dòng)作和發(fā)聲，延長食管上括約肌開放的時(shí)間，訓(xùn)練食道上括約肌，屏氣過程使杓狀軟骨向前傾斜，用手推其喉部促進(jìn)吞咽同時(shí)還有助于緩解頸部肌肉過度緊張。根本目的在于通過康復(fù)訓(xùn)練的刺激咽部，刺激軟腭或咽后壁，強(qiáng)化咽下相關(guān)的肌群等活動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)、咀嚼運(yùn)動(dòng)和面部按摩，改善患者的口、面、舌與下頜的運(yùn)動(dòng)功能，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，減少吞咽食物的壓力，改善吞咽后食物殘留和誤吸，使患者獲得更多的感覺刺激，解除或改善吞咽功能障礙。(2)康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死發(fā)病后重新塑造中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能，促使末端突觸再生，增加腦缺血突觸前軸突末梢的線粒體數(shù)量，挖掘損傷修復(fù)潛力，克服殘疾障礙，最大限度地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)與吞咽功能。(3)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)血管再通，縮小了腦部梗死容積，抑制持續(xù)缺氧造成的病情進(jìn)展。(4)腦梗死所致的真性球麻痹伴隨著生化指標(biāo)異常，提示生化指標(biāo)異常可能是腦梗死及腦梗死相關(guān)的后遺癥的基礎(chǔ)性病因，給予康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善生化異常的狀況，將蓄積于末梢組織的游離膽固醇、血液循環(huán)的脂蛋白及大分子結(jié)合物運(yùn)送至各組織細(xì)胞，促進(jìn)組織細(xì)胞對膽固醇的清除，進(jìn)而限制真性球麻痹的惡化。

綜上所述，腦梗死后給予康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對改善真性球麻痹患者的吞咽功能缺損，減輕殘疾程度和提高生活質(zhì)量具有非常重要的臨床意義。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)

齊齊哈爾市科技局資助項(xiàng)目(No.SFGG-201403)

張偉(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病的康復(fù)治療研究。

R473

A

1005-9202(2016)16-3948-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.035