家庭醫(yī)生上門醫(yī)療資源下沉

“以前看病配藥都去大醫(yī)院，最近的乘公交來回也要一個(gè)鐘頭?！薄斑@藥大醫(yī)院賣253元，有點(diǎn)貴?！痹\室里，老人黃新有走進(jìn)來坐下時(shí)，有點(diǎn)氣喘。朱美玲醫(yī)生在電腦上按下“延伸處方”鍵為黃老伯開了藥。因?yàn)槊襟w采訪，朱醫(yī)生熱情地招呼幾位進(jìn)門的患者先到鄰桌同事處開藥。他們卻都搖搖手：“沒關(guān)系，我還是等你！”

這里，沒有手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)臺(tái)，但全科全方位的服務(wù)卻沒少。這里，沒有花大價(jià)錢才請得起的私人醫(yī)生，但值得信賴的家庭醫(yī)生卻總被患者“粘著不放”。這里，是全國最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的上海。近20年間，上海不斷引導(dǎo)著居民就醫(yī)向基層門診流轉(zhuǎn)。

分級診療：與社區(qū)醫(yī)院和市、區(qū)醫(yī)院組合簽約，看病實(shí)惠又方便

“從家慢慢走到這里只要10分鐘，省時(shí)省力多了！”黃新有今年83歲，這不，又來閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科門診第四診室看病了。

他的醫(yī)?？ㄉ嫌幸粡垖懼吧虾Ｊ芯用窠】悼ā钡狞S色標(biāo)簽。一刷卡，各種健康指標(biāo)和就醫(yī)信息就在電腦里跳出來。朱美玲翻看老人在大醫(yī)院開的處方，邊拉家常邊詢問：“最近胃口好嗎？血壓多少？天很熱，一定要當(dāng)心！”

黃老伯用的這款藥不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的基本藥物范圍內(nèi)。這類只有上級醫(yī)院才有開處方權(quán)的藥，會(huì)由國藥或上藥集團(tuán)統(tǒng)一配送。不過，黃老伯第二天就能從衛(wèi)生中心藥房取到。如果腿腳不便，還有人代取上門送藥。

“這個(gè)藥在衛(wèi)生中心買只要225元，加上看病診療費(fèi)減免，相比大醫(yī)院每瓶藥能便宜50元?！秉S老伯自己算了算賬。此前，他的老伴5年多臥病，申請了家庭病床。根據(jù)病情，朱美玲每月1—2次上門診治配藥。出診費(fèi)每次30元，主要由醫(yī)保支付，個(gè)人承擔(dān)20%，其中一半還能報(bào)銷。

“有次摔跤，打個(gè)電話，她馬上就到了，我心里就不慌了！如果病情變了，她還能直接預(yù)約大醫(yī)院專家，不用起大早排隊(duì)?！币?yàn)楹托l(wèi)生中心簽約了服務(wù)，常來看病也熟悉，黃老伯不僅知道朱美玲的電話，還加了微信。

得了實(shí)惠又方便，黃老伯看病不出社區(qū)有著落，這源于“1+1+1”分級診療模式的實(shí)施：以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)，每位居民與一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+一家區(qū)級醫(yī)院+一家市級醫(yī)院組合簽約。這一創(chuàng)新是2016年上海市在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中啟動(dòng)的。截至7月底，首批65家試點(diǎn)社區(qū)“1+1+1”簽約居民在組合內(nèi)就診率近80%，其中在簽約社區(qū)就診率超60%。

管理慢?。悍?wù)細(xì)致，社區(qū)醫(yī)院首診患者不斷增加

“都是我的老病人！”朱美玲有些無奈，也很自豪。

80歲的劉阿婆想配的藥不在延伸處方內(nèi)，朱美玲推薦另一種藥?？闯隼先擞悬c(diǎn)猶豫，她笑著勸說：“成分效果是一樣的。”老人也笑：“你人好，熟悉我的毛病，我就信你！”拿了處方，老人又念叨腿腳沒力，走到這兒吃力。朱美玲告訴她，可以到居委會(huì)辦個(gè)居家養(yǎng)老：享受社區(qū)志愿者日常照護(hù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也會(huì)定期關(guān)注，費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷，個(gè)人只付10%。

朱美玲從醫(yī)20多年，從?？漆t(yī)生變成全科醫(yī)生，是高華社區(qū)2000多名居民的簽約家庭醫(yī)生，管著13張家庭病床。除了在衛(wèi)生中心坐診，她每周還有一天在高華第二居委會(huì)家庭醫(yī)生工作室看病、代居民取藥，其余時(shí)間巡視家庭病床，為行動(dòng)不便的老年慢病患者上門服務(wù)。

提醒60歲以上老人每年參加免費(fèi)體檢、各類癌癥早期篩查，做好高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等老年人常見病、慢性病的健康管理，精神病、殘疾人士、孕產(chǎn)婦等特殊人群的訪視……關(guān)注慢病等公共衛(wèi)生服務(wù)成為衛(wèi)生中心依托家庭醫(yī)生的主打項(xiàng)目：每項(xiàng)的完成數(shù)量、質(zhì)量和滿意度，都由第三方評估。

通過居民日常言行發(fā)現(xiàn)異常，早早查出癌癥，醫(yī)生被視為救命恩人;在需要時(shí)，醫(yī)生幫患者預(yù)約大醫(yī)院專家、獲得床位，換來一連串謝謝……在以老年病、慢性病患者為主的社區(qū)衛(wèi)生中心，人情味慢慢多了。醫(yī)患雙方眼里不再只有“病”，不像傳統(tǒng)大醫(yī)院診室里總穿梭著擁擠的人潮。

“累是累點(diǎn)，人蠻開心！”朱美玲說。開心，緣于信任，也因?yàn)槭杖胩岣?、職業(yè)前景看好。朱美玲的電腦和手機(jī)都裝著家庭醫(yī)生工作平臺(tái)APP。衛(wèi)生中心對家庭醫(yī)生實(shí)行年度預(yù)算管理，完成工作量能獲得多少收入一目了然。為了吸引好醫(yī)生留在基層，上海加大財(cái)政投入，把各種醫(yī)療服務(wù)換算成標(biāo)化工作量，多勞多得;增加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在職稱評定上自成體系。朱美玲去年收入提高了30%以上，還評上了副主任醫(yī)師，成了全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)點(diǎn)的帶教老師。

好醫(yī)生、好制度帶來人情“粘性”，首診和日常看病不出社區(qū)的患者正不斷增加。2015年，上海所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)8450多萬人次診療任務(wù)，超過全市門急診總量的1/3，接近全市三級醫(yī)院診療總量，同時(shí)每天還承擔(dān)著2萬余張家庭病床的醫(yī)療服務(wù)。

上下聯(lián)動(dòng)：公立醫(yī)院數(shù)據(jù)共享，鼓勵(lì)社區(qū)首診、醫(yī)療組合內(nèi)轉(zhuǎn)診

朝著分級診療邁出重要一步，“1+1+1”模式就是要鼓勵(lì)百姓社區(qū)首診、在醫(yī)療組合內(nèi)轉(zhuǎn)診;減少就醫(yī)盲目隨意性，讓百姓獲益;改變就醫(yī)秩序混亂、稀缺高端?？漆t(yī)療資源在常見病上大量浪費(fèi)等局面。據(jù)悉，第二批121家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約試點(diǎn)工作已啟動(dòng)，將覆蓋上海全市77%的社區(qū)。

“讓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就有獲得感，只有給家庭醫(yī)生拿資源、建平臺(tái)，分級診療、基層首診才能落實(shí)?！敝鞒诌@輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的上海市副市長翁鐵慧說。

這里的“資源”除了延伸處方外，衛(wèi)生中心的家庭醫(yī)生還可以開“長處方”，讓慢病患者少跑醫(yī)院;所有三甲醫(yī)院都拿出50%的專家號源，供家庭醫(yī)生優(yōu)先為病人預(yù)約;一床難求的知名醫(yī)院，家庭醫(yī)生也有綠色通道，讓有需求的病人順利轉(zhuǎn)診。

這里的“平臺(tái)”包括：不少轄區(qū)都建起統(tǒng)一的影像診斷中心、檢驗(yàn)中心，或成立醫(yī)療聯(lián)合體，由大醫(yī)院專家把關(guān)，提供相同質(zhì)量的服務(wù)，居民在家門口就能拍片化驗(yàn)。比如，江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心背后，就有復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院閔行醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動(dòng)保障。下一步，醫(yī)保費(fèi)用也會(huì)成為家庭醫(yī)生把關(guān)的范圍。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，上海還在全國率先實(shí)現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。市級數(shù)據(jù)中心已集聚近100億條診療數(shù)據(jù)，并以平均每天1800多萬條的速度增加，健康大數(shù)據(jù)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革提供強(qiáng)大支撐。在基層，江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任蔣良華手機(jī)里，有一個(gè)上海市社會(huì)衛(wèi)生綜合改革管理云平臺(tái)。里面可以實(shí)時(shí)看到閔行區(qū)各社區(qū)乃至全市各區(qū)居民總簽約人數(shù)、就診次數(shù)、就診和轉(zhuǎn)診流向、用藥情況、醫(yī)保費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)執(zhí)行進(jìn)度和水平等數(shù)據(jù)。在全市，從上海市主要領(lǐng)導(dǎo)到衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保、財(cái)政等部門，都能隨時(shí)點(diǎn)入基于電子病歷的醫(yī)院信息集成平臺(tái)、基于全面預(yù)算管理的社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)、基于家庭醫(yī)生制度的分級診療平臺(tái)等了解實(shí)情，監(jiān)管運(yùn)行。各平臺(tái)有分有合、順暢聯(lián)通。

今年7月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的衛(wèi)計(jì)事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2015年居民就醫(yī)流向沒有明顯改善，基層門診量比上年減少1.0個(gè)百分點(diǎn)。而上海，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有了“底氣”，家庭醫(yī)生有了資源和平臺(tái)，才當(dāng)?shù)闷鸢傩铡敖】凳亻T人”。

在上海市市長楊雄看來，為整個(gè)醫(yī)改“打地基”，馬虎不得。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和核心，惟有強(qiáng)基層、堅(jiān)持公益性質(zhì)、打通上下左右、搭建科學(xué)完善新機(jī)制，才能擁有維護(hù)人民群眾健康福祉的強(qiáng)大能力。