一場關(guān)于診斷的討論

李松蔚

給本科生上《異常心理學(xué)》課，要組織他們?nèi)ゾ駥？漆t(yī)院的病房做訪談。學(xué)生們既期待又緊張，紛紛猜想精神病人會(huì)有哪些表現(xiàn)。

我告訴他們，很多病人不像常人以為的那么瘋狂，他們看起來和正常人沒有區(qū)別。雖然有一些癥狀，堅(jiān)信一些不合常理的妄想，但除此之外，他們邏輯清晰、情緒穩(wěn)定，甚至彬彬有禮，相處起來幾乎感覺不到他們有問題。

有學(xué)生提問：“有沒有可能是真的沒問題呢？”我請(qǐng)她把她的意思詳細(xì)說一下。

她說：“比如，您在課上講過，有的病人會(huì)說自己遭人陷害才被關(guān)進(jìn)醫(yī)院，這可能是他們的被害妄想，是一種癥狀。但是也不能排除另一種可能，他們說的是真話。由于陷入了家產(chǎn)之類的糾紛，被人陷害了，他們沒有病——當(dāng)然我知道，誤診的可能性很小，但這種可能是不是仍然存在？”

課堂氣氛一下變得活躍起來，學(xué)生們竊竊私語：“是啊，萬一呢？”“會(huì)不會(huì)連醫(yī)生也騙過了？”“如果真遇到?jīng)]病的人，我們?cè)撛趺崔k？”

要知道，在精神分裂癥的診斷里，有一條第22條軍規(guī)式的判斷指標(biāo)，叫作“自知力障礙”，意思是說，患者往往覺察不到自己有病。反過來，一個(gè)被認(rèn)定是患者的人，越是認(rèn)為自己沒病，越是表明他的病情可能更嚴(yán)重。這條悖論式的指標(biāo)給影視文學(xué)作品帶來了許多有趣的想象，甚至有過這樣的實(shí)驗(yàn)：把正常人偽裝成精神分裂癥患者送進(jìn)醫(yī)院接受治療，當(dāng)他們想要出院的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)求救無門，幾乎沒辦法證明自己的“清白”。

我讓課堂稍微安靜下來。我說：“現(xiàn)在，我們討論的是這樣一種情況，如果遇到一個(gè)病人，醫(yī)生診斷為有病，而你們的判斷是沒有病，對(duì)不對(duì)？”剛剛發(fā)言的同學(xué)說：“不是我們判斷沒病，假設(shè)他是真的沒病?！?/p>

我問：“你們憑什么知道這個(gè)假設(shè)？”大家愣了一下。

“這里只有不同的判斷，”我在黑板上一條一條寫：“醫(yī)生的診斷是他有病，你們的判斷是沒病，病人也認(rèn)為自己沒病，家屬判斷他有病……”

我們一起看著黑板，好像看著一組投票結(jié)果。

“誰的判斷是對(duì)的呢？”我說，“我們就只能假設(shè)存在一個(gè)正確答案。根據(jù)這個(gè)答案，有人正確，有人錯(cuò)誤，但是這個(gè)答案握在誰的手里？”大家都不說話，顯然，他們不是很適應(yīng)這種“對(duì)錯(cuò)誰說了算”的說法。過了一會(huì)兒，發(fā)言的學(xué)生說：“總有辦法……判斷是不是真的有病吧？”他們?nèi)匀辉敢庀嘈?，有一個(gè)至高的真相存在。

“如果這個(gè)病有實(shí)實(shí)在在的體征，比如有一個(gè)腫瘤，我們能看得到，就比較容易找一個(gè)客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，”我說，“但這是腦子里面的病，我們沒辦法直接觀察它，所以把判斷的權(quán)力交給醫(yī)生。如果你懷疑醫(yī)生的判斷，可以讓病人申請(qǐng)復(fù)診、會(huì)診，去請(qǐng)更多更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一起提供判斷。”

“但是，更多醫(yī)生的判斷也未必是絕對(duì)正確的吧？”學(xué)生有點(diǎn)明白了。

“沒錯(cuò)，假如我們請(qǐng)100個(gè)醫(yī)生來判斷，也許有70個(gè)醫(yī)生判斷有病，有30個(gè)醫(yī)生判斷沒病，也許他們分成了好幾派，得出了好幾種不同的猜想。最終他們協(xié)調(diào)一致了，會(huì)給你一個(gè)結(jié)論，但問題還是一樣，你信不信呢？”“我明白了，”有學(xué)生說，“醫(yī)生就像法庭上的陪審團(tuán)，下診斷就像是判決。判決無所謂正確或者錯(cuò)誤，你可以不服，如果不服你可以上訴?！?/p>

“沒錯(cuò)，”我問，“可是誰才有正確答案呢？”大家都笑了。每個(gè)人都相信自己的答案，沒有正確答案。

我常常被問到這類問題：這是一種病嗎？我算不算不正常？我這樣算同性戀還是異性戀？我的抑郁癥好了嗎？我的孩子是自閉癥嗎？……我會(huì)建議他們?nèi)メt(yī)院診斷。他們?nèi)ミ^醫(yī)院以后，又來找我，說醫(yī)生做了一些檢查，最后的結(jié)論是沒問題?！暗?，”他們說，“想請(qǐng)您看一下，我是真的沒問題嗎？”仿佛我手里握有正確答案一樣。