手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

蔡效信

（淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200）

手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

蔡效信

（淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200）

目的探討采用手術(shù)切開復(fù)位與手法復(fù)位石膏外固定的非手術(shù)療法對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法選取本院骨科收治的97例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療53例（手術(shù)組）、采取手法復(fù)位石膏外固定治療44例（非手術(shù)組），對比兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)組的骨折愈合時間平均為（5.8± 1.1）周，非手術(shù)組為（6.0±0.8）周，兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，手術(shù)組和非手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、尺骨移位測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)組的掌傾角、握力、橈骨高度測定值優(yōu)于非手術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、掌傾角、握力、橈骨高度、尺骨移位測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，手術(shù)組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.2%與非手術(shù)組患者的90.9%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于OTA分級相當(dāng)?shù)幕颊?，采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定有利于患者腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但是遠(yuǎn)期恢復(fù)效果手術(shù)與非手術(shù)治療差異并不顯著。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)切開復(fù)位；手法復(fù)位；石膏外固定；腕關(guān)節(jié)

〔Abstract〕Objective To investigate the effect of open reduction and manipulative reduction with plaster external fixation on wrist function recovery in patients with distal radius fractures.M ethods The 97 cases of distal radial fractures patients selected from department of orthopedics in our hospital were retrospectively analyzed，53 cases of patients（surgery group）were taken open reduction internal fixation surgery，44 cases of patients（non-surgery group）were taken manual reduction with plaster external fixation.The wrist function recovery of the two groups was compared.Results The fracture healing time of the operation group was for（5.8±1.1）weeks，the non operative group was for（6.0±0.8）weeks，the fracture healing time of the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.After 3 months of operation，the wrist dorsiflexion，the curvature of the wrist，ulnar deviation，radial angle，ulnar shift in the surgery group and non-surgical group were not statistically significant（P＞0.05）.The palmar angle，grip strength，radial height of opration group were better than nonsurgical group（P＜0.05）.After six months of treatment，the wrist dorsiflexion，the curvature of the wrist，ulnar deviation，radial angle，volar tilt，grip strength，radial height，ulnar shift of the two groups were not significantly significant（P＞0.05）.After 6 months of treatment，the good rate of wrist joint 96.23%of surgery group and 90.91%in non-surgery group were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion The open reduction for patients with quite OTA classification is good for an early recovery of wrist function，but the long-term restoration in surgical and non-surgical treatment was not significant.

〔Keywords〕distal radius fracture；open reduction；manipulative reduction；plaster external fixation；wrist joint

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，可發(fā)生于任何年齡段，中老年人由于大多伴有骨質(zhì)疏松，因而是橈骨遠(yuǎn)端骨折的高發(fā)人群。橈骨遠(yuǎn)端骨折的部位比較特殊，在距離腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)，與腕骨共同構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)；其尺側(cè)面與尺骨小頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，是手部的關(guān)鍵性關(guān)節(jié)，橈骨遠(yuǎn)端骨折后的恢復(fù)情況對手部功能產(chǎn)生直接的影響［1］。

目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的方法很多，主要包括手術(shù)和非手術(shù)療法。在臨床工作中，手術(shù)可以獲得接近解剖復(fù)位的效果，使掌傾角和尺傾角恢復(fù)正常，同時以內(nèi)固定材料固定后有助于進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。但手術(shù)也存在著一定的弊端，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，手術(shù)和麻醉風(fēng)險大。閉合手法復(fù)位后石膏外固定操作簡便，治療費(fèi)用低，同時也可獲得相對滿意的固定效果［2］。本研究探討了采用手術(shù)切開復(fù)位與手法復(fù)位石膏外固定的非手術(shù)療法對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者具有明確的外傷病史；（2）入院后經(jīng)X線檢查證實為橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折；（3）均為新鮮骨折患者（骨折至治療時間＜2周）；（4）納入研究對象的各項臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等病理性骨折的患者；（2）合并免疫性疾病、感染性疾病的患者；（3）術(shù)后未能接受隨訪，資料不完整的患者。

1.2一般資料

選取本院骨科收治的97例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療53例（手術(shù)組）、采取手法復(fù)位石膏外固定治療44例（非手術(shù)組）。手術(shù)組53例患者，其中男33例、女20例；年齡19～67歲，平均年齡（42.1±16.4）歲；骨科創(chuàng)傷協(xié)會（OTA）分級：A級33例、B級8例、C級12例；骨折后至治療時間（3.7±1.4）d。非手術(shù)組44例患者，其中男27例、女17例；年齡21～65歲，平均年齡（40.8±14.0）歲；OTA分級：A級29例、B級6例、C級9例；骨折后至治療時間（4.0±1.6）d。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)組手術(shù)組采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)切口，充分顯露骨折斷端。在直視狀態(tài)下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后根據(jù)具體傷情選擇T形鋼板或L形鋼板固定，伴有骨質(zhì)疏松患者采用鎖定加壓鋼板固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.3.2非手術(shù)組非手術(shù)組采取手法復(fù)位石膏外固定治療，采用2%利多卡因局部浸潤麻醉后行手法復(fù)位，復(fù)位后拍X線片示復(fù)位滿意后患肢采用前臂石膏托固定，根據(jù)骨折移位情況塑形，懸吊固定。1周后復(fù)查X線片，如骨折移位則再行手法復(fù)位。4～6周時X線復(fù)查提示骨痂形成后拆除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1對比兩組患者的骨折愈合時間（骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參考吳再德主編《外科學(xué)》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，上肢可平舉1kg重物1 min，骨折愈合后患者可連續(xù)步行3min且不少于30步）。

1.4.2檢測兩組患者治療后3個月、6個月的腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，包括腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、掌傾角、握力、橈骨高度、尺骨移位。

1.4.3對兩組患者術(shù)后6個月的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果進(jìn)行評價，采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，＜65分為差。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量資料采用“±s”表示，采用兩獨立樣本t假設(shè)檢驗或配對t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的骨折愈合情況

手術(shù)組和非手術(shù)組患者均未出現(xiàn)感染、骨不連、肌腱炎、腕管綜合癥等并發(fā)癥，手術(shù)組的骨折愈合時間平均（5.8±1.1）周，非手術(shù)組為（6.0±0.8）周，兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.004，P=0.276＞0.05）。

2.2兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化情況

術(shù)后3個月，手術(shù)組和非手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、尺骨移位測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)組的掌傾角、握力、橈骨高度測定值優(yōu)于非手術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、掌傾角、握力、橈骨高度、尺骨移位測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1　兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化（±s）

表1　兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化（±s）

注：與非手術(shù)組比較，*P＜0.05。

腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)手術(shù)組（n=53）非手術(shù)組（n=44）術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)背伸（°）腕關(guān)節(jié)曲度（°）尺偏角（°）橈偏角（°）掌傾角（°）握力（kg）橈骨高度（mm）尺骨移位（mm）46.6±14.2 40.9±15.0 21.4±8.9 17.5±8.5 3.8±1.4* 12.8±5.2* 9.8±1.9* 1.4±0.9 50.7±16.2 48.3±16.9 25.8±9.0 17.9±8.1 6.2±2.3 16.1±9.5 9.9±2.0 1.3±0.8 44.0±13.8 42.0±15.9 22.3±9.1 16.8±7.6 1.2±0.7 9.4±6.3 7.3±1.6 1.7±1.0 48.9±15.4 47.2±16.0 24.1±10.3 17.3±6.9 5.8±1.9 15.6±9.0 9.5±1.4 1.4±1.0

2.3兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

術(shù)后6個月，手術(shù)組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.2%與非手術(shù)組患者的90.9%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

組別手術(shù)組非手術(shù)組Z/χ2值P值n 優(yōu)良53 44 40 28 11 12可2 4差0 0 -1.338 0.131優(yōu)良率（%）51（96.2）40（90.9）1.171 0.279

3　討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上非常常見，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)其約占骨科急診患者的17%左右。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于中老年人群，這是由于中老年患者多合并生理性退變引起的骨質(zhì)疏松［4］。正常情況下橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，橈骨遠(yuǎn)端骨折后遠(yuǎn)折端向背側(cè)或掌側(cè)成角畸形，橈腕關(guān)節(jié)面則由掌傾變?yōu)楸硟A，掌傾角減小或變?yōu)樨?fù)角，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面承受的縱向壓力分散向背側(cè)，腕骨受到擠壓后向橈腕關(guān)節(jié)面背側(cè)移位。

目前臨床對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療以手法復(fù)位石膏外固定和手術(shù)內(nèi)固定兩種方法較常用。手法復(fù)位石膏外固定法簡單易行，在門診即可完成復(fù)位和外固定操作。操作時采用局部浸潤麻醉即可，麻醉風(fēng)險小，患者承受的痛苦輕，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?。?］。但其固定效果并不牢固，不利于其術(shù)后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉［6］。中老年患者內(nèi)科合并癥較多，患者本人或家屬對其腕功能恢復(fù)的要求不高，往往更傾向于選擇手法復(fù)位石膏外固定治療［7］。

手術(shù)治療是通過切開復(fù)位，使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位的效果，同時采用鋼板固定骨折斷端，起到堅強(qiáng)的內(nèi)固定效果，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行［8］。但是手術(shù)治療需要在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，對于合并心腦血管疾病的中老年患者最好在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，待骨折愈合后還需要接受二次手術(shù)取出內(nèi)固定物［9］。手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，不僅給患者造成了較大的痛苦，還存在著一定的麻醉和手術(shù)風(fēng)險［10］。此外手術(shù)患者需要住院治療，由此產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用和后續(xù)治療費(fèi)用十分高昂，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。

本研究對手術(shù)和非手術(shù)療法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組的骨折愈合時間與非手術(shù)組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示，不論是手術(shù)療法還是非手術(shù)療法均可使骨折在3個月左右愈合，手術(shù)療法在愈合時間方面并不具有優(yōu)勢。

對術(shù)后近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時，手術(shù)組和非手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、尺骨移位測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)組的掌傾角、握力、橈骨高度測定結(jié)果優(yōu)于非手術(shù)組，這一結(jié)果提示，不論是手術(shù)療法還是非手術(shù)療法均可使骨折部位復(fù)位良好，其中手術(shù)療法在術(shù)后早期改善握力方面具有更好的效果，根據(jù)文獻(xiàn)我們推測這一結(jié)果可能與手術(shù)后患者可更早的接受康復(fù)鍛煉有關(guān)［12］。

隨訪術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)，兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)曲度、尺偏角、橈偏角、掌傾角、握力、橈骨高度、尺骨移位測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)組的腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率與非手術(shù)組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)期效果相仿。而基于非手術(shù)治療痛苦輕、風(fēng)險小、費(fèi)用低等優(yōu)勢，建議在臨床首選手法復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

需要注意的是，在臨床工作中還應(yīng)根據(jù)患者傷情的實際情況選擇治療方案，對粉碎性骨折、短縮畸形、累及關(guān)節(jié)面、合并尺骨莖突骨折者還是應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。

本研究結(jié)果表明：對于OTA分級相當(dāng)?shù)幕颊?，采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定有利于患者腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但是遠(yuǎn)期恢復(fù)效果手術(shù)與非手術(shù)治療差異并不顯著。

［1］陳一衡，陳時益，陳星隆，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的診斷與治療［J］.中華手外科雜志，2015，31（1）：17-20.

［2］田建，芮永軍，糜菁熠，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制及手術(shù)治療［J］.中華手外科雜志，2013，29（4）：228-231.

［3］曾國華，劉曉峰，袁輝忠.折頂法結(jié)合橫向擠壓法治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，31（3）：374-376.

［4］石展英，趙良軍，李百川，等.單側(cè)多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析［J］.中華手外科雜志，2013，29（1）：13-14.

［5］胡偉鋒，陳維善.急診克氏針加動力型外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：440-442.

［6］Kim JK，Cho SW.The effects of a displaced dorsal rim fracture on outcomes after volar plate fixation of a distal radius fracture［J］.Injury，2012，43（2）：143-146.

［7］曾慶敏，盧偉，劉德昌，等.背側(cè)雙鋼板與外固定支架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效對比研究［J］.中華手外科雜志，2014，30（2）：127-130.

［8］端木群立，徐遠(yuǎn)，楊明，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折個性化治療73例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（3）：227-229.

［9］吳作培，陳春華，孫貴新，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折致急性腕管綜合征的手術(shù)治療［J］.中華手外科雜志，2015，31（5）：384-385.

［10］趙殿鵬，智春升.比較兩種手術(shù)方式治療橈骨小頭粉碎性骨折治療效果［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（2）：46-47.

［11］王樹，王加寬，顧加祥，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后橈腕關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)特征與腕關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性研究［J］.中華手外科雜志，2014，30（5）：330-332.

［12］William T Obremskey，王簕，楊云峰，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療手術(shù)治療與非手術(shù)治療的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（10）：893-899.

（本文編輯馬薇）

Effect of Operation and Non-operative Treatment on Functional Recovery of Patients w ith Distal Radius Fractures

CAI Xiaoxin
（The First Hospital of Zibo，Zibo，Shandong 255200，China）

R274.1；R683.41

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.019

2016-01-27

蔡效信，男，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合骨傷科臨床研究，E-mail：1965421384@qq.com。