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    切莫痛定思痛
    ——關(guān)注痛風(fēng)的臨床診治與預(yù)防

    2016-10-22 08:48:04doi103969issn16727851201612003
    糖尿病天地(臨床) 2016年12期
    關(guān)鍵詞:布司秋水仙堿血尿酸

    doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.003

    切莫痛定思痛
    ——關(guān)注痛風(fēng)的臨床診治與預(yù)防

    【編者按】糖尿病與痛風(fēng)都被視為富貴病,常常同時(shí)發(fā)生在肥胖(胰島素抵抗明顯)的個(gè)體身上,甚至有人將肥胖、痛風(fēng)、糖尿病稱(chēng)為三聯(lián)征。臨床上,盡管痛風(fēng)的診治多由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生完成,但其高危人群的早期識(shí)別與干預(yù)卻常常是在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等科室進(jìn)行。鑒于糖尿病的高發(fā),內(nèi)分泌科醫(yī)生和基層醫(yī)生都應(yīng)該掌握痛風(fēng)臨床診療的相關(guān)知識(shí)。

    doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.003

    痛風(fēng)不僅是風(fēng)濕免疫科的事兒

    痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),屬代謝性風(fēng)濕病范疇。然而,痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變,嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害,常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。因此,盡管痛風(fēng)的診治多由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生完成,但其高危人群的早期識(shí)別與干預(yù)卻常常是在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等科室進(jìn)行。鑒于糖尿病的高發(fā),內(nèi)分泌科醫(yī)生和基層醫(yī)生都應(yīng)該掌握痛風(fēng)臨床診療的相關(guān)知識(shí)。

    痛風(fēng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

    不同國(guó)家的痛風(fēng)患病率

    ·美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)的數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)痛風(fēng)患病率從1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。

    ·一項(xiàng)基于120萬(wàn)英國(guó)人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示,2012年英國(guó)痛風(fēng)患病率約為2.49%。

    ·我國(guó)缺乏全國(guó)范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料,但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況,目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%~3%,并呈逐年上升趨勢(shì)。

    我國(guó)痛風(fēng)人群的基本情況

    國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(Chinese Rheumatism Data Center,CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示,截至2016年2月,基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn),我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲,女性53.14歲),逐步趨年輕化,男∶女為15∶1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平,男性為527μmol/ L,女性為516μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%,女性為29.8%),其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異,男性患者最主要為飲酒誘發(fā)(25.5%),其次為高嘌呤飲食(22.9%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(6.2%);女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)(17.0%),其次為突然受冷(11.2%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(9.6%)。

    我國(guó)痛風(fēng)臨床診療面臨的困難

    截至2015年12月,全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布,為痛風(fēng)的診療和管理提供有效指導(dǎo),但是當(dāng)前我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐尚存在以下問(wèn)題:(1)國(guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致,如別嘌醇的超敏反應(yīng),調(diào)查顯示,該問(wèn)題為我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問(wèn)題;(2)國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究,而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表;(3)國(guó)外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國(guó)臨床實(shí)踐不完全相符,如苯溴馬隆未在美國(guó)上市,美國(guó)痛風(fēng)指南推薦促尿酸排泄應(yīng)使用丙磺舒,但我國(guó)臨床實(shí)踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬隆;(4)近年來(lái)我國(guó)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南,尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)(高頻超聲和雙源CT)的臨床應(yīng)用,以及治療領(lǐng)域新證據(jù),尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。

    鑒于高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為,降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)療質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟,基于當(dāng)前最佳證據(jù),制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”),以期更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案。

    痛風(fēng)的臨床診斷

    推薦ACR/EULAR 2015年標(biāo)準(zhǔn)

    當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),其中2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。鑒于2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高,“新指南”也建議使用2015年的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者,可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面,8個(gè)條目,共計(jì)23分,當(dāng)?shù)梅帧?分,可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對(duì)象與我國(guó)人群存在種族差異,是否對(duì)我國(guó)痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度,應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。

    2015年ACR和EULAR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)顯示,當(dāng)滿(mǎn)足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí),診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92,特異度為0.89,AUCROC為 0.95;若僅考慮臨床表現(xiàn),其敏感度為0.85,特異度為0.78,AUCROC為0.89。

    非典型患者的輔助檢查手段

    1.臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者

    “新指南”建議可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周?chē)‰炫c軟組織以輔助診斷。超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象,可作為影像學(xué)篩查手段之一,尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí),可有效輔助診斷痛風(fēng)。

    Ogdie等的研究顯示,超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積為“雙軌征”的敏感度為0.83(95%CI 0.72~0.91),特異度為0.76(95%CI 0.68~0.83),AUCROC為0.84;超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的痛風(fēng)石的敏感度為0.65(95%CI 0.34~0.87),特異度為0.80(95% CI 0.38~0.96),AUCROC為0.75。張立峰等的研究顯示,42例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者,超聲影像中尿酸鹽結(jié)晶沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面,呈雙軌征、暴風(fēng)雪征象,痛風(fēng)石及肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲的檢出率高(P<0.05),其中雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78,特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾的研究顯示,334例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)雙軌征、非均勻回聲結(jié)節(jié)(P<0.05)。

    2.血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者

    “新指南”建議在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下,可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷。雙源CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶,可作為影像學(xué)篩查手段之一,尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí),可有效輔助診斷痛風(fēng),但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性??紤]到雙源CT的價(jià)格因素,建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí),可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液,檢查尿酸鹽結(jié)晶。

    Ogdie等的研究顯示,雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87(95%CI 0.79~0.93),特異度為0.84(95%CI 0.75~0.90),AUCROC為0.90。盛雪霞等的研究顯示,雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.92(95%CI 0.84~0.96),特異度為0.88(95%CI 0.83~0.92),AUCROC為0.91(95% CI 0.88~0.93)。趙迅冉的研究顯示,雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的假陽(yáng)性率為16.7%。

    急性期的治療

    及早抗炎止痛

    “新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作期及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療。痛風(fēng)急性發(fā)作期,及早(24h以?xún)?nèi))有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛,提高患者生活質(zhì)量。

    Van Durme等的研究顯示,痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用NSAIDs比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%方面效果更優(yōu),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=2.75, 95%CI 1.13~6.72)。Van Echteld等的研究顯示,痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用低劑量秋水仙堿(1.8mg/d)比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%(RR=2.74, 95%CI 1.05~7.13),以及32h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%以上(RR=2.43, 95%CI 1.05~5.64)方面,效果更優(yōu),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    首選NSAIDs

    “新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2,減少胃腸道損傷等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。

    Walsem等的Meta分析顯示,針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者,雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生(RR=0.30, 95%CI 0.20~0.60)和布洛芬(RR=0.50, 95%CI 0.30~0.90)。Zhang等的研究顯示,依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD=-0.18, 95%CI -0.30~-0.07),在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD=-0.46, 95%CI -0.51~-0.41),在總不良反應(yīng)(RR=0.77, 95%CI 0.64~0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR=0.64, 95%CI 0.50~0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR=0.42, 95%CI 0.27~0.66)、頭暈(RR=0.37, 95%CI 0.16~0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David的研究顯示,痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比例依次為:依托考昔(OR=2.05, 95%CI 1.45~2.88)、依托度酸(OR=1.55, 95%CI 1.28~1.87)、羅非昔布(OR=1.45, 95%CI 1.33~1.59)、雙氯芬酸(OR=1.40, 95%CI 1.27~1.55)、吲哚美辛(OR=1.30, 95%CI 1.19~1.41)、布洛芬(OR=1.18,95%CI 1.11~1.25)、萘普生(OR=1.09, 95%CI 1.02~1.16)。潘奇和陳黔的研究顯示,與雙氯芬酸組比,依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善(P<0.05);雙氯芬酸組治療總有效率(79%)顯著低于依托考昔組(96%)。依托考昔組發(fā)生不良反應(yīng)3例,雙氯芬酸組9例(P<0.05)。夏紅梅的研究顯示,依托考昔治療80例急性痛風(fēng)患者,其疼痛緩解度優(yōu)于塞來(lái)昔布(P<0.05)。

    NSAIDs禁忌時(shí)

    “新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作期,對(duì)NSAIDs有禁忌的患者單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿。高劑量秋水仙堿(4.8~6.0mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀,但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高,且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5~1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比,在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在安全性方面,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。

    濮永杰等的研究顯示,高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24h、32h關(guān)節(jié)疼痛緩解和疼痛評(píng)分減少≥2分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高劑量秋水仙堿比,低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應(yīng)(RR=2.95, 95% CI 2.24~3.89)。蒙龍等的研究顯示,低劑量秋水仙堿與常規(guī)劑量秋水仙堿在關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)劑量秋水仙堿比,低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(RR=0.25, 95%CI 0.19~0.34)和總不良反應(yīng)發(fā)生率(RR=0.36, 95%CI 0.26~0.50)顯著降低。

    激素短期使用

    “新指南”指出痛風(fēng)急性發(fā)作期,短期單用糖皮質(zhì)激素,其療效和安全性與NSAIDs類(lèi)似。對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用,且安全性良好,特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。

    Janssens等的研究顯示,曲安奈德對(duì)比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果,在1~2d、3~4d、10~14d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rainer等的研究顯示,我國(guó)香港地區(qū)急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(30mg/d)與吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果相似,但吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19% 比6%,P<0.001)。Janssens等的研究顯示,荷蘭急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(35mg/d)和萘普生,第4天時(shí)對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后,潑尼松龍組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分減少44.7mm,萘普生組減少46.0mm,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小,均在隨訪3周內(nèi)消失。馬亞萍的研究顯示,小劑量潑尼松(10mg,1次/d)對(duì)比秋水仙堿(0.5mg,3次/d)治療116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的有效率分別為100%和86%(P<0.05);小劑量潑尼松的關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間為(6.2±0.5)h,秋水仙堿為(11.2±0.6)h(P<0.05);小劑量潑尼松組無(wú)明顯不良反應(yīng),秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高。

    降尿酸治療的應(yīng)用

    適用人群

    “新指南”建議對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年),有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成,幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下,有助于緩解癥狀,控制病情。

    Sriranganathan等的研究顯示,別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶(尚未在我國(guó)被批準(zhǔn)上市)通過(guò)降低尿酸,可以減少痛風(fēng)石。Abhishek等的研究顯示,對(duì)既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作>2次的患者,血尿酸水平(OR=1.36, 95% CI 1.08~1.72)、痛風(fēng)病程(OR=1.27, 95% CI 1.10~1.46)是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Akira等的研究顯示,急性痛風(fēng)發(fā)作與平均血尿酸水平有關(guān)(OR=0.42, 95%CI 0.31~0.57),用降尿酸藥物能降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.22, 95%CI 0.10~0.47)。Li-Yu等的研究顯示,當(dāng)血尿酸持續(xù)數(shù)年控制在<6mg/ dl時(shí),能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊的尿酸鹽結(jié)晶形成。Becker等的研究顯示,高劑量的非布司他(120mg/ d)能更好地緩解痛風(fēng)患者癥狀。Perez-Ruiz等的研究顯示,與單用別嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比,單用苯溴馬隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴馬隆聯(lián)合別嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]對(duì)痛風(fēng)石溶解效果好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    藥物選擇

    “新指南”建議痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí),抑制尿酸生成的藥物,建議使用別嘌醇或非布司他;促進(jìn)尿酸排泄的藥物,建議使用苯溴馬隆。

    對(duì)抑制尿酸生成的藥物,非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物,苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí),應(yīng)從低劑量開(kāi)始,腎功能正常者起始劑量為0.1g/d,腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低,逐漸增加劑量,密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí),應(yīng)從低劑量開(kāi)始,過(guò)程中增加飲水量,堿化尿液,避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況,有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物,并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。

    1.抑制尿酸生成藥物

    Borghi和Perez-Ruiz的研究顯示,非布司他組中71%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值,別嘌醇組中44%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值;在安全性方面,非布司他優(yōu)于別嘌醇(OR=0.85, 95%CI 0.75~0.97)。此外,對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者,非布司他優(yōu)于別嘌醇。Seth等的研究顯示:與安慰劑比,別嘌醇(300mg/ d)可增加血尿酸達(dá)目標(biāo)值在30d以上的痛風(fēng)患者比例(RR=49.11, 95%CI 3.15~765.58)。Erika等的研究顯示,非布司他(80mg/d)比別嘌醇(300mg/d)更能降低血尿酸水平(OR=0.31, 95%CI 0.24~0.39),別嘌醇比非布司他發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高(RR=0.90, 95% CI 0.84~0.96)。楊婷等的研究顯示,與別嘌醇組比,非布司他組痛風(fēng)患者血尿酸更易于達(dá)到目標(biāo)值(<6mg/ dl)(RR=1.56, 95%CI 1.22~2.00)。在安全性方面,非布司他組不良事件發(fā)生率低于別嘌醇組(RR=0.95, 95% CI 0.90~0.99)。

    2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物

    Kydd等的研究顯示,相對(duì)于丙磺舒,使用苯溴馬隆的痛風(fēng)患者在2個(gè)月后更易達(dá)到血尿酸目標(biāo)值(82% 比57%,RR=1.43, 95%CI 1.02~2.00)。苯溴馬隆在總不良事件發(fā)生(2%比17%,RR=0.15, 95% CI 0.03~0.79)、因不良事件停藥(21%比47%,RR=0.43, 95%CI 0.25~0.74)方面優(yōu)于丙磺舒。

    慢性腎病患者的治療

    對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者,“新指南”建議先評(píng)估腎功能,再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物,并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

    慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間,對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低,逐漸增加劑量,密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí),無(wú)需調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。

    van Echteld等的研究顯示,對(duì)輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者,使用非布司他和苯溴馬隆安全、有效。Ma等的研究顯示,黃嘌呤氧化酶抑制劑和苯溴馬隆均能降低痛風(fēng)患者腎小球尿酸負(fù)荷,黃嘌呤氧化酶抑制劑組的肌酐清除率顯著改善。此外,血尿酸達(dá)標(biāo)(<6mg/dl)的痛風(fēng)患者的尿酸排泄功能顯著改善。Becker等的研究顯示,對(duì)痛風(fēng)患者(2269例,其中65%為腎功能受損患者),80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d非布司他和別嘌醇(200~300mg)(P<0.001);其中對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者,80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d非布司他和別嘌醇(P<0.001),40mg/d非布司他優(yōu)于別嘌醇(P<0.001)。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面,兩種降尿酸藥物均無(wú)差別。

    如何預(yù)防急性發(fā)作的藥物治療

    “新指南”建議痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期,預(yù)防性使用秋水仙堿至少3~6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作,小劑量秋水仙堿安全性高,耐受性好。

    Seth等的研究顯示,痛風(fēng)患者開(kāi)始降尿酸時(shí),預(yù)防性使用秋水仙堿6個(gè)月能減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。Karimzadeh等的研究顯示,在別嘌醇降尿酸的基礎(chǔ)上,3~6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、7~9個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、10~12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防,在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%,隨訪1年后痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%,平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、11個(gè)月。3~6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防與7~9個(gè)月、10~12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防,在痛風(fēng)急性發(fā)作頻率和平均復(fù)發(fā)時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Borstad等的研究顯示,秋水仙堿在減少痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)、 0~3個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、3~6個(gè)月內(nèi)發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)復(fù)發(fā)次數(shù)方面均優(yōu)于安慰劑(P<0.05)。

    重視生活方式干預(yù)

    “新指南”指出,調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則:(1)限酒;(2)減少高嘌呤食物的攝入;(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼;(4)減少富含果糖飲料的攝入;(5)大量飲水(每日2000ml以上);(6)控制體重;(7)增加新鮮蔬菜的攝入;(8)規(guī)律飲食和作息;(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng);(10)禁煙。

    飲酒(啤酒與白酒),大量食用肉類(lèi)、海鮮(如貝類(lèi))、動(dòng)物內(nèi)臟,飲用富含果糖的飲料,劇烈運(yùn)動(dòng),突然受涼,肥胖,疲勞,飲食、作息不規(guī)律,吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素;規(guī)律作息和鍛煉,食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。

    限酒

    Wang等的研究顯示,飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),輕度飲酒(≤12.5g/d)(RR=1.16, 95% CI 1.07~1.25)、中度飲酒(12.6~37.4g/d) (RR=1.58, 95%CI 1.50~1.66)和重度飲酒(≥37.5g/d) (RR=2.64, 95%CI 2.26~3.09)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)。Choi等的研究顯示,酒精攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量效應(yīng)關(guān)系,當(dāng)酒精攝入量≥50g/d時(shí),其痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373g者比不飲啤酒者的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高49%(RR=1.49, 95% CI 1.32~1.70);飲用烈酒將增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Neogi等的研究顯示,任何類(lèi)型的酒精(包括紅酒)均與痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。但Choi和Carhan的研究顯示,中等量的紅酒不會(huì)增加血尿酸水平。關(guān)寶生等的研究顯示,經(jīng)常飲酒者比偶爾飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%,偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%。程曉宇等的研究顯示:經(jīng)常飲酒為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=7.081)。

    減少高嘌呤食物的攝入

    Choi等的研究顯示,食用大量肉類(lèi)(>1.53份/d)者比食用少量肉類(lèi)(<0.59份/d)者血尿酸水平平均高0.48mg/dl(95%CI 0.34~0.61);食用大量海鮮(>0.3份/d)者比食用少量海鮮(<0.03份/d)者血尿酸水平平均高0.16 mg/dl(95%CI 0.06~0.27);而食用大量乳制品(>2.0份/d)者比食用少量乳制品(<0.5份/d)者血尿酸水平平均低0.21mg/dl(95%CI -0.37~-0.04)。Choi等的研究顯示,食用大量肉類(lèi)(>1.92份/d)者比食用少量肉類(lèi)(<0.81份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR=1.41, 95% CI 1.07~1.86);食用大量海鮮(>0.56份/d)者比食用少量海鮮(<0.15份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR=1.51, 95% CI 1.17~1.95);而食用大量乳制品(>2.88份/d)者比食用少量乳制品(<0.88份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR=0.56, 95%CI 0.42~0.74);食用大量植物蛋白(>5.9%總能量)者比食用少量植物蛋白(<4.2%總能量)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR=0.73, 95%CI 0.56~0.96)。程曉宇等的研究顯示,大量食用肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、貝類(lèi)為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=2.994,OR=5.338,OR=6.111)。

    防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼

    國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心的"痛風(fēng)高尿酸血癥患者多中心網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究"大數(shù)據(jù)顯示,劇烈運(yùn)動(dòng)是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因,是男性的第五位誘因。

    減少富含果糖飲料的攝入

    Choi等的研究顯示,富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。Choi和Curhan的研究顯示,含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

    大量飲水(每日2000ml以上)

    盧味等的研究顯示,接受飲食治療組(包括飲水量>2500ml/d)的痛風(fēng)患者7d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失,平均住院天數(shù)為11d;不接受飲食治療組(包括飲水量<1500ml/d)的痛風(fēng)患者11~13d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失,平均住院天數(shù)為17.5d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優(yōu)于不接受飲食治療組,P<0.05。許全成的研究顯示,飲水過(guò)少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素(OR=2.969, 95%CI 1.637~5.383)。

    控制體重

    Aune等的研究顯示,更高的BMI可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。與BMI為20kg/m2者比,BMI為25kg/m2、30kg/ m2、35kg/m2、40kg/m2者患痛風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度為1.78、2.67、3.62和4.64。Choi等的研究顯示,BMI為25~29.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21~22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的1.95倍,BMI為30~34.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21~22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)2.33倍,BMI為>35kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21~22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的2.97倍。與體重變化維持在±1.81kg的痛風(fēng)患者比,體重增加13.61kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其1.99倍,而體重減輕超過(guò)4.54kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其0.61倍(95% CI 0.40~0.92)。邵繼紅等的研究顯示,肥胖(OR=2.91)是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    增加新鮮蔬菜的攝入

    程曉宇等的研究顯示,經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素(OR=0.072)。

    規(guī)律飲食和作息

    關(guān)寶生等的研究顯示,飲食不規(guī)律的人比飲食規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍,作息不規(guī)律的人比作息規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。經(jīng)常疲勞者比偶爾疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%,偶爾疲勞者比很少疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%。

    規(guī)律運(yùn)動(dòng)

    張琳等的研究顯示,痛風(fēng)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后BMI、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    禁煙

    關(guān)寶生等的研究顯示,周?chē)私?jīng)常吸煙者比周?chē)伺紶栁鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%,周?chē)伺紶栁鼰熣弑戎車(chē)藥缀醪晃鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%。

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