日間手術(shù)出院后并發(fā)癥分析*

林莉，莫洋，石峰華，肖映平，譚亮，劉蔚東

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.麻醉手術(shù)部；2.日間手術(shù)中心，湖南長沙410008）

日間手術(shù)出院后并發(fā)癥分析*

林莉1，莫洋2，石峰華2，肖映平1，譚亮2，劉蔚東2

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.麻醉手術(shù)部；2.日間手術(shù)中心，湖南長沙410008）

目的探討日間手術(shù)患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生與安全性。方法建立規(guī)范的日間手術(shù)隨訪檔案，選取2015年1月-2015年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心出院患者，進行隨訪，獲取并分析日間手術(shù)出院后主要并發(fā)癥和異常反應(yīng)。結(jié)果共實施日間手術(shù)3380例（不含前列腺穿刺和胃腸鏡下治療等操作）。其中，男性1642例，女性1738例；年齡2～82歲，平均39.3歲；全身麻醉2 153例（63.7%），局部麻醉1 227例（36.3%）。隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥75例（2.2%），72 h內(nèi)急診6例（0.2%），30 d內(nèi)再住院14例（0.4%），無非計劃性再手術(shù)患者和死亡患者。出院后主要并發(fā)癥為手術(shù)部位感染、劇烈疼痛、出血和惡心、嘔吐，分別為1.0%（33/3 380）、0.9%（30/3380）、0.4%（12/3380）和0.5%（11/2153）。結(jié)論日間手術(shù)患者出院后嚴重并發(fā)癥發(fā)生少，建立規(guī)范的出院后隨訪和健康教育制度可以及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并及時處理，日間手術(shù)是一種安全、可行的擇期手術(shù)模式。

日間手術(shù)；并發(fā)癥；隨訪；術(shù)后惡心嘔吐；疼痛

日間手術(shù)在分級診療成熟的歐美發(fā)達國家是普及的醫(yī)療模式，占其擇期手術(shù)的70%以上[1-2]。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟在國際日間手術(shù)學(xué)會指導(dǎo)下，結(jié)合中國實際情況，發(fā)布日間手術(shù)定義為患者在1d（24 h）內(nèi)入出院完成的手術(shù)或操作。出院后是否安全，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥能否獲得及時處理，是患者是否愿意接受日間手術(shù)的關(guān)鍵。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2014年6月啟用獨立的日間手術(shù)中心，承擔除眼科以外的日間手術(shù)，嚴格執(zhí)行24 h入出院的日間手術(shù)管理模式，并建立出院后患者統(tǒng)一隨訪和不良事件登記制度[3]。本研究通過分析2015年本中心日間手術(shù)患者出院后的隨訪異常與并發(fā)癥，探討日間手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年1月-2015年12月湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心實施日間手術(shù)（不含前列腺穿刺和胃腸鏡下治療等操作）患者3 380例。其中，男性1 642例，女性1738例；年齡2～82歲，平均39.3歲；全身麻醉2 153例（63.7%），局部麻醉1 227例（36.3%）。日間手術(shù)以普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨關(guān)節(jié)、耳鼻咽喉科的腹腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)為主，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例，甲狀腺部分切除術(shù)102例（其中腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)40例），膽道鏡手術(shù)139例，傳統(tǒng)或腔鏡腹股溝疝修補術(shù)36例，痔黏膜環(huán)切術(shù)或肛瘺手術(shù)35例，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)172例，取骨內(nèi)固定或外固定83例，腹腔鏡腎、肝囊腫去頂術(shù)25例，腹腔鏡下左側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)178例，經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石碎石取石、D-J管更換術(shù)148例，膀胱鏡手術(shù)40例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)177例，支撐喉鏡手術(shù)339例，耳部手術(shù)155例，宮頸錐切術(shù)122例，清宮術(shù)210例，宮腔鏡手術(shù)61例，其他手術(shù)1 238例。一類手術(shù)切口2 779例（82.2%），二、三類手術(shù)切口601例（17.8%）。

1.2隨訪方法

日間手術(shù)患者出院后進行電話隨訪、回院復(fù)診時面對面的隨訪。根據(jù)隨訪管理要求，由經(jīng)過隨訪培訓(xùn)的專門護士和醫(yī)生對全部出院患者進行≥3次隨訪，覆蓋出院后第1、3和10天或第30天。隨訪工作包括詢問獲取患者術(shù)后康復(fù)狀況、各專科日間手術(shù)后常見并發(fā)癥是否存在，回答患者咨詢和進行康復(fù)指導(dǎo)。如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況或者并發(fā)癥，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，直到患者康復(fù)。

1.3隨訪異常與并發(fā)癥記錄方法

建立專門的日間手術(shù)患者出院隨訪檔案，包括日間手術(shù)突發(fā)重大不良事件登記表、日間手術(shù)出院患者主要不良事件登記表、日間手術(shù)出院患者72 h內(nèi)急診登記表、日間手術(shù)出院患者72 h內(nèi)非計劃再手術(shù)登記表、日間手術(shù)出院患者72h內(nèi)再住院登記表、日間手術(shù)出院患者術(shù)后30 d內(nèi)再住院登記表，以及其他隨訪異常登記表。在隨訪過程中，詳細記錄與手術(shù)、麻醉相關(guān)的手術(shù)后全身狀況，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、排尿困難等；手術(shù)部位的感染、傷口裂開、腫脹、疼痛；?？撇l(fā)癥包括輸尿管鏡手術(shù)后血尿、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、腹腔鏡下左側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后睪丸腫脹等。及時記錄咨詢中患者傾訴的不適現(xiàn)象。

發(fā)熱指腋下體溫≥38.5℃。劇烈疼痛指按照疼痛數(shù)字評分法，評分≥5分。傷口腫脹指患者感覺手術(shù)部位脹痛，或者有少許滲液，但不需要拆線或切開引流。傷口感染指手術(shù)部位積液、積膿，傷口裂開或需要切開引流。關(guān)節(jié)腫脹指膝關(guān)節(jié)鏡后關(guān)節(jié)腫脹，需要穿刺抽液。血尿指手術(shù)后有明顯的肉眼血尿。

2 結(jié)果

3380例日間手術(shù)患者中，無出院后30d內(nèi)死亡與嚴重的心肺功能衰竭發(fā)生。隨訪異常和并發(fā)癥患者86例，發(fā)生率為2.5%（86/3380）。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)異常和并發(fā)癥的時間為術(shù)后第1～30天，術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生比例為50.8%，術(shù)后10d內(nèi)發(fā)生比例為80.5%。

其中隨訪異常11例，發(fā)生率為0.3%（11/3380），包括手術(shù)后自覺咽喉部輕度不適或咳痰不爽2例，胸前區(qū)不適2例，皮膚輕度麻木2例，視物模糊2例，宮頸錐切術(shù)后5 d內(nèi)小便輕度失控2例，腭部腫物切除術(shù)后誤吞紗布1例。

出現(xiàn)并發(fā)癥75例，發(fā)生率為2.2%（75/3380），年齡5～72歲，平均40.8歲。其中，男性37例，女性38例。72h內(nèi)急診6例，發(fā)生率為0.2%；30d內(nèi)需要再住院14例，發(fā)生率為0.4%，無非計劃性再手術(shù)患者。主要并發(fā)癥有發(fā)熱、出血、惡心、嘔吐、感染、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、血尿、睪丸腫脹、排尿困難等。發(fā)生單一并發(fā)癥60例。同時發(fā)生2個并發(fā)癥15例。其中，感染合并疼痛13例，惡心、嘔吐合并疼痛11例，發(fā)熱合并血尿1例。手術(shù)部位腫脹和疼痛發(fā)生率較高，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。手術(shù)部位感染經(jīng)過清創(chuàng)引流后全部痊愈。見附表。

附表3 380例日間手術(shù)出院后主要并發(fā)癥例

日間手術(shù)出院后感染發(fā)生率為1.0%（33/3380），其中一類手術(shù)切口感染發(fā)生率為0.8%（23/2 779）。日間手術(shù)出院后出血發(fā)生率為0.4%（12/3 380），需要急診或再住院治療發(fā)生率為0.3%（11/3 380）。其中宮頸錐切術(shù)出院后出血8例，宮頸錐切術(shù)出院后出血發(fā)生率為6.6%（8/122），發(fā)生于出院后第2～18天（中位數(shù)為第7天，全部予以局部紗布再次填塞后止血；鼻內(nèi)鏡下手術(shù)后3例，包括鼻內(nèi)鏡下高頻電凝止血術(shù)后再出血1例，小切口滲血1例，均采用局部填塞止血。

血尿全部發(fā)生于輸尿管軟鏡或硬鏡下的輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)，發(fā)生率為2.7%（4/148），不需要特殊外科手術(shù)治療。腫脹發(fā)生7例，其中膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)腫脹5例，予以門診關(guān)節(jié)內(nèi)抽液后痊愈；取骨內(nèi)固定術(shù)后肢體腫脹2例，予以肢體抬高后痊愈。排尿困難1例，發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，在急診予以插導(dǎo)尿管排尿和健康指導(dǎo)后痊愈。

3 討論

日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)的住院手術(shù)模式，可分為過夜和不過夜手術(shù)，手術(shù)后經(jīng)短暫觀察與評估后出院回家。日間手術(shù)出院后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，可能因不能獲得及時、有效地處理，而影響患者安全和手術(shù)治療效果，這也是影響患者滿意度和日間手術(shù)推廣普及的重要原因[4-6]。

本日間手術(shù)中心2015年開展日間手術(shù)3860例（不包括前列腺穿刺和胃腸鏡下治療等操作），出院后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，72 h內(nèi)急診率為0.2%，30 d內(nèi)再住院率為0.4%，無非計劃性再手術(shù)患者。MEZEI等[1]報告日間手術(shù)后30 d內(nèi)再入院比例為1.1%，但因并發(fā)癥再入院的比例為0.15%。

日間手術(shù)后常見并發(fā)癥可分為3類，包括出血、感染、疼痛等手術(shù)部位并發(fā)癥，惡心、嘔吐、發(fā)熱等全身反應(yīng)，以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹等專科常見并發(fā)癥[2，7-8]。

術(shù)后出血是外科手術(shù)的早期并發(fā)癥，需要早發(fā)現(xiàn)、早處理。本中心隨訪獲取的出院后出血主要發(fā)生于宮頸錐切術(shù)，發(fā)生率為6.6%，多發(fā)生于出院后拔宮頸手術(shù)部位填塞紗布或者血痂脫落時，因而發(fā)生時間較晚。由于患者在手術(shù)前后的健康教育中獲得足夠多的術(shù)后可能出血知識，能夠及時來醫(yī)院就診并走綠色通道，治療及時。

出院后切口或手術(shù)部位感染是日間手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般是切口淺部感染，非深部感染或者體腔感染，僅需要通暢引流。清潔手術(shù)切口的術(shù)后感染率在2.0%～4.8%，與手術(shù)時間、肥胖、糖尿病和預(yù)防性抗生素使用有關(guān)[9-11]。由于控制抗生素使用，本中心對于清潔手術(shù)切口不預(yù)防性使用抗生素，出院后感染均為手術(shù)部位淺部感染。

術(shù)后疼痛是影響日間手術(shù)延遲出院的主要原因。本中心嚴格遵循快速康復(fù)外科理念，常規(guī)使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛模式，減少術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生。

惡心、嘔吐是全身麻醉手術(shù)后的主要并發(fā)癥，ODOM-FORREN等[5]報道全身麻醉日間手術(shù)患者出院后7 d惡心、嘔吐的發(fā)生率為56.9%，其發(fā)生率遠高于本中心全身麻醉手術(shù)出院后患者。本中心隨訪獲得的出院后惡心、嘔吐發(fā)生率為0.5%，發(fā)生率較低，與本中心嚴格遵循日間手術(shù)麻醉規(guī)范、減少使用阿片類藥物和預(yù)防性使用止嘔藥有關(guān)，但也不排除醫(yī)護人員認為惡心、嘔吐屬于非嚴重和急性并發(fā)癥，在隨訪過程中關(guān)注度較低的可能。

降低日間手術(shù)出院后并發(fā)癥的發(fā)生和讓患者能夠獲得及時處理，除嚴格日間手術(shù)準入外，還需要從患者健康教育和加強出院后隨訪入手[12-13]。①日間手術(shù)中心醫(yī)護人員需要了解各個日間手術(shù)的常見出院后并發(fā)癥及發(fā)生率，以及與之相關(guān)的危險因素；②有針對性的給患者提供出院指導(dǎo)，讓患者能夠知道在家怎樣康復(fù)；③讓患者了解常見出院后并發(fā)癥的表現(xiàn)和體征、常用的處理方法，以及怎樣選擇這些處理方法；④做好出院后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者出院后并發(fā)癥，提供治療和康復(fù)指導(dǎo)方案。

綜上所述，日間手術(shù)患者出院后嚴重并發(fā)癥發(fā)生較少，通過規(guī)范的出院隨訪和健康教育，能夠獲得及時的處理。隨著微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例可望逐步增多。

[1]MEZEI G,CHUNG F.Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery[J].Ann Surg,1999,230(5):721-727.

[2]NARAYANAN S,ARUMUGAM D,MENNONA S,et al.An evaluation of postoperative complications and cost after short-stay thyroid operations[J].Ann Surg Oncol,2016,23(5):1440-1445.

[3]劉蔚東,李萍,譚亮,等.日間手術(shù)的術(shù)式準入與挑戰(zhàn)[J].華西醫(yī)學(xué), 2015,5:820-823.

[4]LEMOS P,PINTO A,MORAIS G,et al.Patient satisfaction following day surgery[J].J Clin Anesth,2009,21(3):200-205.

[5]ODOM-FORREN J,HOOPER V,MOSER D K,et al.Postdischarge nausea and vomiting:management strategies and outcomes over 7 days[J].J Perianesth Nurs,2014,29(4):275-284.

[6]STOMBERG MW,SAXBORN E,GAMBREUS S,et al.Tools for the assessment of the recovery process following discharge from day surgery:a literature review[J].J Perioper Pract,2015,25(11): 219-224.

[7]GURUSAMY K,JUNNARKAR S,FAROUK M,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2008,95(2): 161-168.

[8]AHMAD NZ,BYRNES G,NAQVI S A.A meta-analysis of ambulatory versus inpatient laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2008,22(9):1928-1934.

[9]VILAR-COMPTE D,ROLDáN R,SANDOVAL S,et al.Surgical site infections in ambulatory surgery:a 5-year experience[J]. Am J Infect Control,2001,29(2):99-103.

[10]DIONIGI G,ROVERA F,BONI L,et al.Surveillance of surgical site infections after thyroidectomy in a one-day surgery setting[J].Int J Surg,2008,6(Suppl 1):S13-S15.

[11]OWENS P L,BARRETT M L,RAETZMAN S,et al.Surgical site infections following ambulatory surgery procedures[J].JAMA, 2014,311(7):709-716.

[12]MARLEY R A,SWANSON J.Patient care after discharge from the ambulatory surgical center[J].J Perianesth Nurs,2001,16(6): 399-417.

[13]劉蔚東.日間手術(shù)合理調(diào)配診療資源[J].中國衛(wèi)生人才,2016,3: 27-30.

（童穎丹編輯）

Analysis on post-discharge complications following day surgery*

Li Lin1，Yang Mo2，F(xiàn)eng-hua Shi2，Ying-ping Xiao1，Liang Tan2，Wei-dong Liu2（1.Department of Anesthesia Surgery；2.Day Surgery Center，Xiangya Hospital of
Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To investigate the incidence and safety of postoperative complications following day surgery.Methods By establishing standardized day surgery follow-up system，the main postoperative complications and anomies following day surgery were analyzed from 1 to 3 or more times follow-up in the Day Surgery Center of Xiangya Hospital of Central South University between January and December 2015.Results A total of 3，380 cases received day surgery（excluding prostate biopsy and gastrointestinal endoscopic treatment）.There were 1，642 males and 1，738 females，their mean age was 39.3 years（2-82 years）.Among them 2，153（63.7%）accepted general anesthesia，and 1，227（36.3%）had local anesthesia.The postoperative complications following day surgery were found in 75（2.2%）cases，with 6（0.2%）cases needing unplanned acute care facility within 72 hours and 14（0.4%）cases having unplanned re-admission to the hospital within 30 days.There was no unplanned return to the operating room or death within 30 days.The main post-discharge complications were surgical site infections，severe pain，bleeding，nausea and vomiting，with 33 cases（1.0%，33/3，380），30 cases（0.9%，30/3，380），12 cases（0.4%，12/3，380）and 11 cases（0.5%，11/2，153），respectively. Conclusions Day surgery is a safe and feasible selective operation mode with low incidence of severe postoperative complications.Establishment of standardized follow-up files and health education system will benefit early finding of post-discharge complications and timely treatment.

day surgery；complication；follow-up；post-discharge nausea and vomiting；pain

R 197.323

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.019

1005-8982（2016）17-0090-04

2016-06-12

湖南省科技廳重點研發(fā)計劃（No：2015GK3002）

劉蔚東，E-mail：davidcsu@foxmail.com