不同教學模式在臨床診斷見習教學中的應用評價*

達靜靜，皮明婧，楊霞，吳靜，李倩，胡英，袁靜，査艷

（貴州醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院診斷學教研室，貴州貴陽550002）

不同教學模式在臨床診斷見習教學中的應用評價*

達靜靜，皮明婧，楊霞，吳靜，李倩，胡英，袁靜，査艷

（貴州醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院診斷學教研室，貴州貴陽550002）

目的探討不同類型教學模式在臨床診斷見習教學中的應用效果，為提高臨床醫(yī)學教學質量提供循證依據。方法研究對象為貴州醫(yī)科大學本科四年級，自愿參加該項研究的90例見習生，隨機分為3組，接受不同的教學模式。以授課為中心（LBL）組以授課為基礎的教學模式，以提出問題為中心（PBL）組以提出問題為基礎的教學模式，以病例為中心（CBL）組以病例為基礎的教學模式。3組研究對象以腎病綜合征為教學內容，通過問診考核及理論考核分別評價問診的教學質量及理論知識的掌握情況，單因素方差分析3種不同教學模式的應用效果。行×列χ2檢驗比較高分、均分及低分在3種教學模式中的構成比。結果90例研究對象均完成該項研究。PBL組、CBL組及LBL組間各項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PBL組、CBL組的問診內容[（62.13± 6.20）和（65.20±5.57）分]、問診技巧[（15.80±1.47）和（18.10±2.09）分]、基礎知識[（36.97±4.99）和（43.00±4.47）分]、病歷分析[（41.17±4.68）和（42.67±4.50）分]得分均高于LBL組[（52.53±6.78）、（12.83±1.70）、（31.70± 2.79）和（33.67±6.29）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與PBL組比較，CBL組的問診技巧及病例分析得分增高。無論是低分組還是高分組，接受CBL教學模式的研究對象均有較高的問診技巧和理論成績得分（P<0.05）。高分、均分和低分在PBL組、CBL組及LBL組中的構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論在醫(yī)學教育過程中，應根據不同的授課環(huán)境選擇合理的教學模式。以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的CBL教學模式適用于見習生的臨床診斷見習教學。

以病例為中心；以提出問題為中心；診斷學；醫(yī)學教育

由基礎學科向臨床學科過渡的過程中，診斷學為進一步學習內、外、婦、兒等臨床專科打下牢固的臨床基礎[1]。在診斷學的教學中，問診是必須熟練掌握的一項技能。正確診斷、處理疾病的前提是完整、準確的病史，這得益于熟練的問診技能[2]。對于臨床知識及經驗積累缺乏的見習生來說，如何更好的掌握問診技巧值得探究。因此，尋找合理、高效的教學模式是診斷學教學工作中最重要的一環(huán)。本研究意通過問診考核及理論考核兩種方法，評價以授課為中心（lecture-based learning，LBL）、以提出問題為中心（problem-based learning，PBL）和以病例為中心（casebased learning，CBL）3種教學模式在診斷學問診教學中的應用效果，以期為尋找合理、高效的教學方法，全面提高教學質量提供循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

根據貴州醫(yī)科大學五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的教學計劃，見習生以第四學年的第一學期進入臨床開始接觸臨床病例。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的《內科學》（第8版，供5年制或7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用）。教學內容選擇泌尿系統(tǒng)疾病-腎病綜合征。通過有效樣本量計算，筆者選擇2015～2016學年2011級臨床醫(yī)學五年制（90例）作為研究對象。研究對象隨機分為3組，每組30例分別進行LBL、PBL、CBL教學。所有入選研究對象自愿參加本研究。

1.23種教學模式的具體內容

1.2.1LBL組LBL組是以授課為基礎的教學模式。依據《內科學教學大綱》（第8版修訂）的要求及教學計劃（了解腎病綜合征的分型與發(fā)病機制、熟悉腎病綜合征的病理生理與并發(fā)癥、掌握腎病綜合征與腎炎性腎病的鑒別、掌握腎病綜合征的治療原則及激素治療方案等）制定教學幻燈片，以授課老師直接授課的方式進行講解。

1.2.2PBL組PBL組是以提出問題為中心的教學模式。依據教學大綱要求及教學計劃，要求授課教師作為主持人提前1周提出需要討論的相關專業(yè)問題（如腎病綜合征的診斷標準及其他診斷方法、腎病綜合征產生的病理生理機制、治療原則及激素治療方案等）。PBL組見習同學以解決專業(yè)問題為目的查閱專業(yè)資料、討論提綱，并自行制作教學幻燈片進行課堂講演，其他學生進行補充或修正。授課教師集中點評并回答見習生在學習過程中出現的疑問，最后再用講授法歸納本學時的教學重點和難點。

1.2.3CBL組CBL組是以病例為中心的教學模式。依據教學大綱要求及教學計劃綜合考慮教學重點和教學難點，選擇5個典型的病例，組織學生對這些病例進行閱讀、思考、查閱文獻資料，然后組織學生通過模擬患者及醫(yī)師，進行臨床情景模擬，完整體現腎病綜合征病例的診斷（包括醫(yī)患溝通）及治療全過程。授課教師負責引導見習生對病例的分析能力及相應專業(yè)知識的補充講解。

1.3教學效果評價方法

主要采用問診考核及理論考核兩種方法。問診考核標準主要包括：自我介紹、一般情況、現病史、既往史、個人史、家族史等問診內容（75分）及問診技巧（25分）兩大項，總分100分。理論考核包括基礎理論知識（選擇題20分、簡答題30分）及病例分析題50分，總分100分。比較3組見習生的問診考核分數和理論考核成績進行分析。依據兩項考核總分做3分位分組：高分組、均分組及低分組分析不同教學模式的應用效果。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；問診內容、問診技巧、問診總成績、基礎知識、病例分析及理論成績在各組中的比較用單因素方差分析，方差齊則兩兩比較采用LSD法。3組高分、均分和低分構成比用行×列χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1問診考核評估

單因素方差分析結果顯示，PBL組、CBL組及LBL組間問診內容、問診技巧及問診總成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表1）。PBL組、CBL組的問診內容、問診技巧及問診總成績得分高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（PBL組vs LBL組：t=5.999、6.479和6.914，P=0.000；CBL組vs LBL組：t=7.916、11.502和9.866，P=0.000）。與PBL組比較，CBL組問診技巧及問診總成績得分升高（t=5.023和2.953，P=0.000和0.004）。

表1　3組問診考核得分比較（分，±s）

表1　3組問診考核得分比較（分，±s）

組別問診內容問診技巧問診總成績基礎知識病例分析理論成績LBL組52.53±6.7812.83±1.7065.37±7.0331.70±2.7933.67±6.2965.37±7.09 PBL組62.13±6.2015.80±1.4777.93±7.0636.97±4.9941.17±4.6878.13±6.54 CBL組65.20±5.5718.10±2.0983.30±7.0243.00±4.4742.67±4.5085.67±7.03 F值34.10666.48851.29154.56625.63166.466 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2理論考核評估

單因素方差分析結果顯示，PBL組、CBL組及LBL組間基礎知識、病歷分析及理論成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表1）。PBL組、CBL組的基礎知識、病歷分析及理論成績得分均高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（PBL組vs LBL組：t=4.865、5.568和7.172，P=0.000；CBL組vs LBL組：t=10.439、6.682和11.404，P=0.000）。與PBL組比較，CBL組基礎知識及理論成績得分明顯升高（t=5.573和4.232，P= 0.000）。

2.33種教學模式在高分、均分、低分中的應用效果

依據問診和理論考核總成績進行3分位分組：高分，總分≥164分31例；均分，總分140～164分 29例；低分，總分≤140分30例。高分、均分和低分在PBL組、CBL組及LBL組中的構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.319，P=0.000）（見表2）。低分中接受PBL模式的病歷分析及理論成績高于接受LBL模式（t=2.179和2.331，P=0.038和0.023）；CBL組的問診技巧、病歷分析及理論成績高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.314、4.089和4.214，P=0.027，0.040和0.035）。均分中，與LBL組比較，PBL組的問診技巧及CBL組的問診技巧、基礎知識及理論成績得分升高（t=3.456、9.523、6.202和6.274，P=0.018、0.002、0.036和0.032）；CBL組的基礎知識及理論成績高于PBL組（t=4.055和5.358，P=0.041和0.026）。高分中，CBL組的問診技巧、問診成績、病歷分析及理論成績高于LBL組，其中問診技巧、問診成績及理論成績高于PBL組，差異有統(tǒng)計學意義（CBL vs LBL：t=7.200、5.886、5.299和4.981，P=0.032、0.011、0.028和0.032；CBL vs PBL：t=3.258、4.679和4.123，P=0.045、0.036和0.039）。見附圖。

表2　3種教學模式高分、均分和低分構成的比較例（%）

附圖　不同教學模式在高分、均分、低分中的應用效果

3 討論

在生命科學飛速發(fā)展的當下，傳統(tǒng)的診斷學教學模式已無法滿足現階段臨床醫(yī)學生對臨床知識的求知欲。鑒于此，本研究積極開展診斷學教學改革，利用現有條件，依托貴州省人民醫(yī)院技能培訓基地，開展不同教學方法的探討，意旨提高臨床教學質量。

本研究通過以腎病綜合征為授課載體，問診考核及理論知識考核為評價體系，比較3種不同方式的教學模式，發(fā)現PBL組、CBL組的問診內容、問診技巧、基礎知識、病例分析得分均高于LBL組，提示PBL組和CBL組這兩種教學方式能夠提高教學質量，便于學生接受專業(yè)知識。本研究還發(fā)現，CBL組的問診技巧及病例分析又高于PBL組，說明CBL組的教學方式在提高臨床技能（包括問診、病例分析）的掌握能力和鞏固記憶專業(yè)知識等方面優(yōu)于PBL組。進一步研究以140分和164分為截點3分位分組考核總分（問診成績+理論成績）為低分、均分和高分，發(fā)現無論是低分還是高分接受CBL教學模式的研究對象均有較高的問診技巧和理論成績得分，證實CBL教學模式對提高臨床技能和理論知識有明顯的優(yōu)勢。

醫(yī)學教育具有很強的實踐性，這不僅要求教師在傳道授業(yè)解惑的過程中要注意臨床專業(yè)知識的同一性，而且還要注意在臨床實踐過程中同一疾病在不同個體之間的差異性，以達到精確醫(yī)療的教學模式[3]。以LBL為主的學習僅由教師以填鴨式的教育方式將臨床相關知識傳授給學生的一種方式，容易忽略對學生臨床思維的培養(yǎng)，不利于學生對專業(yè)知識的掌握[4]。以PBL為主的教學模式強調自我引導，以簡單問題為先導，以學生為主體，以教師為旁聽者[5]。在獨立學習過程中激發(fā)學生的主動求知欲望，有利于整合、系統(tǒng)的掌握相關理論知識[6]，但仍然缺乏具體的臨床實踐過程。以CBL為主的教學模式是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學法[7]。該方法有別于傳統(tǒng)LBL的教學模式，不僅融合PBL教學模式的優(yōu)點，更重要的是完美演繹醫(yī)學教育的實踐性，對激發(fā)學生的主動求知欲和臨床基本技能的培養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢[8]。本研究結果與上述觀點一致。

綜上所述，在醫(yī)學教育過程中應根據不同的授課環(huán)境選擇合理的教學模式。以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的CBL教學模式適于用臨床見習生或實習生。與此同時，一個值得重視的問題，如何能夠更好的在臨床教學中開展CBL教學，這對臨床醫(yī)學教師提出更高的要求。要求教師必須加強自身理論實踐的學習，以此拓寬學生的臨床思路，提高其主觀能動性。

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[5]HUNG C H,LIN C Y.Using concept mapping to evaluate knowledge structure in problem-based learning[J].BMC Med E-duc,2015,15(1):212.

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（童穎丹編輯）

Evaluation of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching*

Jing-jing Da，Ming-jing Pi，Xia Yang，Jing Wu，Qian Li，Ying Hu，Jing Yuan，Yan Zha
（Department of Medical Diagnostics，the People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To explore the efficiency of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching so as to provide evidence for improving the quality of clinical medical education.Methods Ninety student volunteers from Guizhou Medical University were randomly divided into 3 groups to accept different instructional methods：lecture-based learning（LBL group），problem-based learning（PBL group）and case-based learning（CBL group）.The teaching content was Nephrotic Syndrome.Teaching quality of interrogation and the theoretical knowledge were evaluated by interrogation assessment and theoretical examination，respectively.One-way ANOVA analysis was used to analyze the effectiveness of the instructional methods in clinical diagnosis probation teaching.Chi-square test for R×C contingency table was used to compare the constituent ratios of high，average and low scores in the three groups.Results All subjects completed the study. The differences of 6 indicators between the PBL group，the CBL group and the LBL group were statistically significant（P＜0.05）.In the PBL group and the CBL group，the interrogation content score was（62.13±6.20）and（65.20±5.57），the interrogation technique score was（15.80±1.47）and（18.10±2.09），the basic knowledge score was（36.97±4.99）and（43.00±4.47），and the case analysis score was（41.17±4.68）and（42.67± 4.50）respectively，which were significantly higher than those［（52.53±6.78），（12.83±1.70），（31.70±2.79）and（33.67±6.29）respectively］of the LBL group（P＜0.05）.Compared with the PBL group，the interrogation technique and case analysis scores in the CBL group were significantly higher（P＜0.05）.Both in the highscore group and the low-score group，the students accepting case-based learning had higher interrogation technique and theory scores（P＜0.05）.The constituent ratios of high，average and low scores in the 3 groups were significantly different（P＜0.05）.Conclusions Reasonable instructional methods should be selected according to different environment and subjects in the process of medical education.The case-guided，problembased，student-centered and teacher-leaded CBL instructional method is suitable for clinical diagnosis of trainee probation teaching.

case-based learning；problem-based learning；medical diagnostics；medical education

R 44

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.028

1005-8982（2016）17-0130-04

2016-01-04

國家自然科學基金（No：81200539）

查艷，E-mail：zhayan72@126.com