住院患者糖尿病教育效果評價指標體系的初步構想*

吳遼芳，侯茜，田京玉，胡可

（中南大學湘雅醫(yī)院1.內(nèi)分泌科，2.營養(yǎng)科，3.檢驗科，湖南長沙410008）

住院患者糖尿病教育效果評價指標體系的初步構想*

吳遼芳1，侯茜2，田京玉1，胡可3

（中南大學湘雅醫(yī)院1.內(nèi)分泌科，2.營養(yǎng)科，3.檢驗科，湖南長沙410008）

目的構建一個科學、實用的住院患者糖尿病教育效果評價指標體系。方法在討論和回顧大量文獻的基礎上確立備選指標，采用德爾菲法對16位專家進行兩輪函詢。結(jié)果兩輪專家的積極性系數(shù)分別為0.800和0.875；權威系數(shù)分別為0.897和0.915。第2輪咨詢一、二級指標協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.872和0.667，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。形成含有7個一級指標，24個二級指標的指標體系，從合理飲食、適當運動、口服降糖藥、胰島素治療、并發(fā)癥預防、解決問題等7個方面評價糖尿病教育的效果。結(jié)論該評價指標體系具有科學性和可靠性，可用于評價住院患者糖尿病教育的效果。

住院；糖尿病教育；評價；指標體系；德爾菲法

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的現(xiàn)代化，我國糖尿病的患病率不斷增加。2010年全國調(diào)查顯示，我國成人糖尿病的患病率高達11.6%，約有1.139億糖尿病患者[1]。隨著糖尿病患病率的上升，住院患者也隨著增多。2012年衛(wèi)生統(tǒng)計提要報告，內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病已經(jīng)躋身于城市醫(yī)院住院疾病的前10位，連續(xù)兩年排名第9位[2]。

糖尿病教育是糖尿病綜合治療的核心，糖尿病教育可以增加患者糖尿病知識、改變其行為、改善血糖控制和提高生活質(zhì)量等[3-4]。住院期間是一個非常重要的教育時機[5]，我國糖尿病教育的對象也主要是門診和住院患者[4]，建立一個統(tǒng)一規(guī)范的糖尿病教育效果評價指標體系已迫在眉睫[6]。因此，本研究旨在應用德爾菲法構建住院患者糖尿病教育效果評價指標體系，規(guī)范住院患者的教育內(nèi)容和目標，提高糖尿病教育的質(zhì)量。

1 資料與方法

本研究小組由5人組成，副高職稱2人，中級職稱3人；碩士研究生3人，本科生2人。小組成員負責查閱文獻，確定咨詢問卷的提綱及函詢專家，收集與反饋函詢信息，并對資料進行整理與分析。

1.1擬定住院患者糖尿病教育效果評價指標體系初稿

小組成員在參考國內(nèi)外文獻的基礎上，結(jié)合《中國糖尿病護理及教育指南》[7]、美國《糖尿病自我管理教育和支持國家標準》[8]及美國糖尿病教育者協(xié)會（American association of diabetes educators，AADE）《糖尿病教育課程》[9]，經(jīng)過3輪討論，初步擬定住院患者糖尿病教育效果評價指標體系及內(nèi)涵，形成包括糖尿病診斷、分型、并發(fā)癥、飲食、運動、口服降糖藥、胰島素、血糖監(jiān)測、低血糖防治、足部護理等10項一級評價指標及34項二級指標的初級條目。

1.2專家咨詢

1.2.1選擇函詢專家根據(jù)德爾菲法的要求和研究目的，確定專家入選標準為：本科及以上學歷，中級及以上職稱，從事糖尿病診治、教育及護理>10年，愿意回答專家咨詢問卷。對于預測而言，預測精度與參加人數(shù)呈函數(shù)關系，即隨例數(shù)增加精度提高，但當人數(shù)接近15～20人時，進一步增加專家人數(shù)對預測精度影響不大[10]。因此，研究小組確定專家人數(shù)為20位，分別來自于全國12所三級甲等醫(yī)院。其中主任醫(yī)師4位（20%），主任護師5位（25%），副主任護師8位（40%），主管護師3位（15%）。博士4位（20%），碩士12位（60%），本科4位（20%）。

1.2.2專家咨詢過程采用電子郵件的方式發(fā)放咨詢問卷。咨詢前向?qū)＜液喴榻B本課題的研究背景及研究目的。咨詢表共分為四部分，第一部分是專家一般情況調(diào)查表；第二、三部分分別為住院患者糖尿病教育效果一、二級評價指標專家意見表，專家根據(jù)每項指標的重要性，采用Likert 5級評分法，包括非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級（依次賦分為5、4、3、2和1分）進行評分，并設有意見修改欄，供專家對對每一項指標提出修改意見或建議；第四部分為專家意見建議表。另附專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。熟悉程度分為5個等級：很不熟悉、不熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉，分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分。判斷依據(jù)由理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外有關資料、直覺判斷4個方面組成，以影響程度大、中、小作為自我評價的分級，并分別賦值[11]（見表1）。在對第1輪咨詢結(jié)果匯總后，修改調(diào)整成第2輪專家咨詢表，包括第1輪結(jié)果反饋（采用匿名方式）、再次修訂一、二級指標體系及權重。

表1　判斷依據(jù)及其影響程度量化表分

1.2.3指標入選標準問卷回收后由課題組成員調(diào)整分析資料。本研究的指標篩選要求為重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<0.30[12]，同時結(jié)合專家文字性建議篩選指標。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Excel 2007進行錄入和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計算專家積極性、專家權威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（以下簡稱W值），并進行顯著性檢驗。專家積極性表示專家對咨詢內(nèi)容的關心程度，一般以咨詢問卷的有效回收率表示[13]。專家的權威系數(shù)（以下簡稱Cr）為判斷系數(shù)（以下簡稱Ca）與熟悉程度系數(shù)（以下簡稱Cs）的算術平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。Cr在0～1波動，數(shù)值越高說明專家權威性越強。其中Ca=（參考國內(nèi)外相關文獻×0.1+直覺×0.1+理論分析×0.3+工作經(jīng)驗×0.5）/5，取值在0～1，越接近1說明專家作出判斷的依據(jù)越可靠。Cs=全部專家自評分的平均值/5，反映專家對研究內(nèi)容的了解情況，取值在0～1之間，越接近1說明專家對研究內(nèi)容越熟悉。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV=標準差/均數(shù)）和協(xié)調(diào)系數(shù)（以下簡稱W）表示。CV越小，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高。W取值在0～1，取值越大表明協(xié)調(diào)程度越好。計算公式如下：

公式中n為指標數(shù)，m為專家數(shù)，dj為j指標秩次與全部指標平均秩次之差，Ti表示第i個指標的秩和，ti表示第i個相同秩的個數(shù)。

表2　第一輪專家反饋（n=16，分）

2 結(jié)果

2.1專家的積極性

本研究第1輪共發(fā)出20份問卷，回收有效問卷16份，回收率為80.0%；第2輪發(fā)出問卷16份，回收有效問卷14份，回收率為87.5%。在第一輪回收的問卷中，有14位專家提出建設性意見。

2.2專家權威系數(shù)

本研究第1、2輪專家權威系數(shù)分別為0.897和0.915，可認為參與本研究的專家具有較高的權威性。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪咨詢一級指標重要性賦值3.44～5.00，變異系數(shù)0.00～0.32；二級指標重要性賦值2.81～ 5.00，變異系數(shù)0.00～0.43（見表2）。第二輪咨詢一級指標重要性賦值2.93～5.00，變異系數(shù)表0.00～0.28；二級指標重要性賦值2.79～5.00，變異系數(shù)0.00～0.25（見表3）。

表3　第二輪專家反饋（n=14，分）

第1輪專家咨詢一、二級指標的W值分別為0.482和0.436，第2輪專家咨詢一、二級指標的W值分別為0.872和0.667，兩輪咨詢的W值檢驗，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），顯示較高的協(xié)調(diào)性。見表4。

續(xù)表3

表4　專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4指標納入情況

一級指標糖尿病診斷和糖尿病分型的變異系數(shù)分別為0.32和0.30，且7位（44%）專家認為對于已經(jīng)確診為糖尿病的住院患者來說，糖尿病診斷和分型并不是他們急需掌握的知識。建議刪除該2個一級指標及相應的二級指標。有專家建議增加3個一級指標：心理調(diào)適、解決問題及安全教育，解決問題對應的二級指標為患者能夠根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素或口服降糖藥的劑量，安全教育對應的二級指標為跌倒、壓瘡、感染、低血糖防治等。6位（38%）專家建議將一級指標糖尿病并發(fā)癥改為并發(fā)癥預防，二級指標增加烹飪方法、低血糖預防等。研究小組認為雖然糖尿病患者應該學會應對各種心理問題，但心理調(diào)適難以評價，操作性不強，不同意增加；考慮到并不是所有的患者通過教育都可以安全地自行調(diào)整藥物劑量，將解決問題對應的二級指標修改為患者知曉生病期間的管理和何種情況下應該就醫(yī)；由于跌倒、壓瘡及感染是所有住院患者都可能存在的風險，而本研究目的為構建糖尿病教育效果評價指標體系，針對性不強，不同意增加。根據(jù)第一輪咨詢的結(jié)果，結(jié)合研究小組的決定，形成第2輪咨詢問卷，該問卷涵蓋第一輪所有專家的建議及研究小組最終決定的原因。第2輪咨詢的時候，要求各位專家選擇是否同意刪除、修改、增加或不增加該指標，并要求對各指標進行重要性賦值。

表5　住院患者糖尿病教育效果評價指標體系

第2輪咨詢過后，專家同意刪除2個一級指標：糖尿病診斷、糖尿病分型，增加1個一級指標：解決問題和心理調(diào)適，不增加安全教育。新增加的一級指標心理調(diào)適的重要性為2.93，二級指標患者知曉在何種情況下就醫(yī)的重要性為2.79（均<3.5），予以刪除。最終形成7個一級指標，24個二級指標的評價指標體系。見表5。

3 討論

3.1咨詢結(jié)果的可靠性

3.1.1專家積極性專家的積極性一般均通過問卷回收率衡量[13]。兩輪問卷的有效回收率分別為80.0%和87.5%，一般認為回收率>70%就是很好的調(diào)查標準[14]。因此本研究的有效回收率說明專家的積極性較高，且第1輪有14位專家提出建設性的修改意見，體現(xiàn)專家對本研究的支持和關注。

3.1.2專家權威程度專家組的權威程度是影響咨詢結(jié)果的重要因素。本研究選擇的專家來自于全國12所三級甲等醫(yī)院，高級職稱85%，碩士及碩士以上學歷80%，全部為糖尿病醫(yī)療護理領域的專家，長期從事糖尿病的醫(yī)療及護理工作，具有豐富的經(jīng)驗。專家的權威系數(shù)分別為0.897和0.915，一般認為Cr> 0.7為可接受程度[15]。因此，本研究專家組具有較高的權威性，保證咨詢內(nèi)容的可靠性。

3.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)是反映專家協(xié)調(diào)程度的主要指標，變異系數(shù)反映專家組對各指標權重賦值的波動程度，值越小，代表協(xié)調(diào)性越好；協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家組對全部指標評判意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)的值在0～1，越接近1，表明專家對指標結(jié)果認同的一致程度越高，結(jié)果越可靠[16]。第2輪專家咨詢一、二級指標的變異系數(shù)<0.2，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.872和0.667，差異有統(tǒng)計意義（P<0.01），表明專家對指標權重賦值意見協(xié)調(diào)程度好。

3.2建立住院患者糖尿病教育效果評價指標體系的必要性

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，住院的糖尿病患者也隨之增多，糖尿病教育也越來越受到重視。袁麗等[6]調(diào)查顯示，所有的調(diào)查對象均認為醫(yī)院開展糖尿病教育是非常必要的。但繁忙的治療護理任務、頻繁的檢查、患者相對嚴重的病情等都影響著醫(yī)護人員對住院患者進行系統(tǒng)、全面的教育[5，17]。研究顯示，絕大多數(shù)住院2型糖尿病患者糖尿病知識和自我管理處于中低水平[18]。

美國糖尿病自我管理教育和自我管理支持國家標準規(guī)定，糖尿病教育者應該評估教育的效果[8]。AADE于2003年發(fā)布糖尿病教育效果評價標準，建議從知識技能、行為改變、臨床指標和生活質(zhì)量等方面進行評價[19]?！吨袊悄虿∽o理及教育指南》介紹糖尿病教育的形式，規(guī)范糖尿病教育的內(nèi)容[7]，但我國目前沒有指南或標準規(guī)定醫(yī)院應該為住院患者提供什么樣的教育內(nèi)容，達到怎樣的教育目標，也沒有糖尿病教育效果評價標準，無法對醫(yī)院的糖尿病教育進行監(jiān)督和質(zhì)量評價。建立一個統(tǒng)一規(guī)范的糖尿病教育效果評價指標體系已迫在眉睫[6]。

3.3本指標體系的依據(jù)

糖尿病教育的目的是幫助患者做知情選擇，從而達到行為改變[8]。幫助患者獲得糖尿病相關知識和技能，讓患者知道該做什么、怎么做、想去做，以及能夠做是糖尿病教育的短期效果[19]。短期效果可以在現(xiàn)場進行評價，因此，本指標體系將糖尿病患者或家屬知曉相關知識，掌握相關技能作為住院患者效果評價指標。

對住院患者來說，最主要的是幫助患者獲得管理糖尿病的生存技能，即患者能夠合理飲食、正確用藥、識別及處理低血糖和做好生病期間的管理等[20]。本問卷指標體系初稿包括糖尿病診斷、分型、并發(fā)癥、飲食、運動、口服降糖藥、胰島素、血糖監(jiān)測、低血糖防治和足部護理等10個一級指標，第1輪咨詢后，結(jié)合專家意見，修改為合理飲食、適當運動、口服降糖藥、胰島素治療、低血糖防治、并發(fā)癥預防和解決問題等7個一級指標，基本涵蓋糖尿病患者需要掌握的自我管理行為[19]。在兩輪的咨詢中，合理飲食、口服降糖藥、胰島素注射和低血糖防治等一級指標的重要性賦值均為滿分，二級指標中，正確服用藥物、正確注射胰島素、按時進餐及處理低血糖也均為滿分，提示專家組均認為患者應該掌握以上知識和技能，符合STEPHEN等[20]提出的生存技能教育理念和住院患者教育目標。因此，可認為本指標體系可以較科學、全面地評價住院患者糖尿病教育的效果。

該指標體系也有不足，如不適合用于病情危重的患者，因為對于病危或病重患者來說，醫(yī)護人員的重點是幫助他們應對危及生命的問題，降低風險。待病情穩(wěn)定后，再根據(jù)情況進行教育。另外，本指標體系未在臨床進行試用，其操作性有或?qū)嵱眯杂写谝院蟮墓ぷ髦羞M行驗證。

運用德爾菲法構建住院患者糖尿病教育效果評價指標體系的過程符合科學程序和要求，結(jié)果具有科學性和可靠性。指標體系界定教育的內(nèi)容及目標，能夠指導醫(yī)務人員為患者實施有針對性的教育，提高糖尿病教育的質(zhì)量。

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（童穎丹編輯）

Construction of indicator system of effectiveness of inpatient diabetes education*

Liao-fang Wu1，Qian Hou2，Jing-yu Tian1，Ke Hu3
（1.Department of Endocrinology，2.Department of Nutrition，3.Clinical Laboratory，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To build a scientific and practical indicator system that can be used to evaluate the effectiveness of inpatient diabetes education.Methods Literature review and brain storm were used to establish the draft of the outcome measurement system of inpatient diabetes education.The Delphi method was used to conduct a two-round consultation in 16 experts.Results In the first and second round of Delphi consultation，the index of expert activity was 0.800 and 0.875，and the expert's authority coefficient was 0.897 and 0.915 respectively.In the second round，the coordination coefficient of the primary and secondary level indicators was 0.872 and 0.667 respectively（P＜0.05）.The system comprised 24 indicators in 7 dimensions including healthy diet，appropriate exercise，oral antidiabetic drugs，insulin，prevention of complications and problem solving.Conclusions The reliability and authority of the indicator system are acceptable and it can be used to evaluate the effectiveness of inpatient diabetes education.

inpatient；diabetes education；indicator；evaluation；Delphi method

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.016

1005-8982（2016）17-0075-06

2015-12-24

湖南省科技廳社會發(fā)展支撐計劃（No：2014SK3244）；湖南省衛(wèi)生廳科研基金（No：C2014-003）

胡可，E-mail：250721524@qq.com；Tel:13787087651