初次膝關(guān)節(jié)置換Rand C型脛骨缺損處理分析

閆飛，代端明，王棟，曹虎，陳權(quán)書，熊永發(fā)，秦志華，周林，賀家州，高登寧，楊勝龍

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，貴州都勻558000）

初次膝關(guān)節(jié)置換Rand C型脛骨缺損處理分析

閆飛，代端明，王棟，曹虎，陳權(quán)書，熊永發(fā)，秦志華，周林，賀家州，高登寧，楊勝龍

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，貴州都勻558000）

目的探討嚴(yán)重膝內(nèi)/外翻并骨性關(guān)節(jié)炎初次關(guān)節(jié)置換脛骨R and C型缺損的處理措施。方法8例（13膝）嚴(yán)重膝內(nèi)/外翻并骨性關(guān)節(jié)炎R and C型骨缺損患者。2膝外翻，11膝內(nèi)翻；男2例（3膝），女性5例（10膝）；年齡56～81歲，平均67歲。4膝自體骨移植，7膝螺釘骨水泥填充，2膝金屬墊塊。術(shù)后隨訪6～39個月，平均23個月。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d、3個月、1年和末次隨訪X線平片及Lysholm評分結(jié)果。結(jié)果膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，術(shù)前（21.150±4.059）分，術(shù)后末次隨訪平均（91.230±6.153）分，術(shù)后優(yōu)于術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-56.157，P＝0.000），其中優(yōu)（≥90分）4例（8膝），良（80～89分）4膝，中1膝76分，優(yōu)良率92.3%，術(shù)后末次隨訪復(fù)查X線平片可見植骨均愈合，未見移位、骨吸收、骨溶解、脛骨平臺塌陷、假體松動及感染征象。結(jié)論在初次全膝關(guān)節(jié)置換脛骨近端R and C型骨缺損的治療中，自體植骨、螺釘骨水泥、金屬墊塊為脛骨假體提供良好的初始穩(wěn)定性和近期療效。

膝；關(guān)節(jié)置換；骨缺損；脛骨

隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日益成熟[1-2]，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，重建其關(guān)節(jié)功能的有效方法是膝關(guān)節(jié)置換[3-5]。該手術(shù)的關(guān)鍵問題之一是修復(fù)骨缺損[6]，它直接影響膝關(guān)節(jié)的功能和假體的使用時間。對脛骨平臺骨缺損的評估用得比較多的是Rand分型，Rand C型缺損面積為單側(cè)髁的70%～90%，深度≥10 mm。該類骨缺損在臨床上不是很常見，但對其處理是比較棘手的。本文就該類骨缺損的全膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年9月-2015年4月本科收治8例（13膝）嚴(yán)重膝內(nèi)/外翻并骨性關(guān)節(jié)炎患者，脛骨平臺骨缺損Rand C型，2膝外翻，11膝內(nèi)翻。男2例（3膝），女5例（10膝）；年齡56～81歲，平均67歲。無關(guān)節(jié)外畸形，無膝關(guān)節(jié)感染等手術(shù)禁忌。

1.2臨床診斷及表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)膝部疼痛，活動受限，須借助拐杖站立，且只能小距離行走，約30 m，膝關(guān)節(jié)活動范圍20～100°。內(nèi)翻膝者，內(nèi)側(cè)側(cè)方擠壓試驗陽性，考慮因脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨缺損所致，外側(cè)側(cè)方擠壓試驗陰性。外翻膝者，外側(cè)側(cè)方擠壓試驗陽性，考慮因脛骨平臺外側(cè)髁骨缺損所致，內(nèi)側(cè)側(cè)方擠壓試驗陰性。所有患者無下肢肌力障礙，無關(guān)節(jié)外明顯畸形，無明顯骨代謝性疾病，如：成骨不全等。

1.3影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例的X線表現(xiàn)為，一側(cè)脛骨平臺明顯缺損、硬化和邊緣增生，嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，內(nèi)翻20～30°，平均22°，外翻分別為20°和25°。未見股骨大塊缺損及骨破壞。

1.4術(shù)中情況

所有患者脛骨平臺缺損均大于單側(cè)髁的70%，缺損深度為15～23 mm，平均18 mm。截骨約9～12mm，標(biāo)準(zhǔn)截骨后，有殘留包容性缺損和邊緣斜行缺損，殘留缺損深度為5～11 mm，殘留缺損范圍均小于50%。內(nèi)外側(cè)側(cè)副韌帶功能均完整。

1.5手術(shù)方法

所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，均從內(nèi)側(cè)髕旁入路，清除脛骨及股骨邊緣骨贅，切除髕下脂肪墊和內(nèi)外側(cè)半月板，常規(guī)確定脛骨力線和后傾角度，以最厚墊片厚度行脛骨截骨，通常用12號墊片試模。常規(guī)確定屈曲間歇和內(nèi)外側(cè)軟組織平衡。

脛截骨完成后，若殘留骨缺損為包容性缺損，不論面積和深度多少，均行自體骨打壓植骨處理。用小刮匙刮出軟組織，必要時用小鉆花或往復(fù)鋸去除硬化骨。填入截骨所得的松質(zhì)骨，并打壓密實至與截骨面相平。

脛骨截骨完成后，殘留骨缺損為非包容性的，若面積小于單髁的50%的且深度小于5mm，用螺釘骨水泥填充修復(fù)。用刮匙刮除軟組織，再用往復(fù)鋸將硬化骨表面打磨成粗糙面，用細(xì)鉆花在缺損區(qū)域鉆穿骨表面形成與松質(zhì)骨相通的幾枚孔。在缺損區(qū)域鉆入4.5直徑的松質(zhì)骨螺釘。注意螺帽尾端不能高出截骨面。常規(guī)填入骨水泥充滿整個缺損區(qū)域。

截骨后，若殘留缺損面積>50%，深度>5mm者，應(yīng)用金屬墊塊填充。根據(jù)缺損的情況，選擇墊塊的形狀和大小，并按照制式工具操作完成。

1.6術(shù)后處理

所有患者術(shù)后肌力恢復(fù)后，立即開始主動功能鍛煉，膝活動范圍0～90°，盡可能多地直腿抬高和踝泵。夾閉引流管12h后開放。第2天，拔出硬膜外導(dǎo)管后，開始床旁行走。1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°。48h后拔出引流管。每月復(fù)診1次，分別術(shù)前、術(shù)后3 d、3個月、1年和末次隨訪X線平片復(fù)查觀察假體位置及肢體力線。進(jìn)行Lysholm評分，評價膝關(guān)節(jié)功能。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

44膝應(yīng)用自體骨移植，7膝應(yīng)用螺釘骨水泥，2膝應(yīng)用金屬墊塊。所有病例均獲得隨訪。隨訪6～39個月，平均23個月?；颊呦リP(guān)節(jié)Lysholm評分，術(shù)前（21.150±4.059）分，術(shù)后末次隨訪（91.230±6.153）分，經(jīng)配對t檢驗，手術(shù)前后Lysholm評分有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-56.157，P=0.000），術(shù)后Lysholm評分高于術(shù)前。其中優(yōu)（≥90分）4例（8膝），良（80～89分）4膝，中1膝76分，優(yōu)良率92.3%，術(shù)后末次隨訪復(fù)查X線平片可見植骨均愈合，未見移位、骨吸收、骨溶解、脛骨平臺塌陷、假體松動及感染征象。見圖1～3。

圖1　術(shù)前左膝內(nèi)翻23°，右膝內(nèi)翻26°，脛骨平臺內(nèi)側(cè)Rand C型缺損

圖2　術(shù)后力線恢復(fù)，假體位置良好

圖3　術(shù)后側(cè)位力線及假體位置良好

3 討論

脛骨平臺骨缺損的重建是膝關(guān)節(jié)假體初始穩(wěn)定的關(guān)鍵。合理的分類是指能夠有效地精確治療。目前這類缺損大體分為包容性和非包容性骨缺損。包容性多數(shù)可以用自體骨移植獲得較好療效。為了更好地精確治療，還有Bargar[7]分型、Ench[8]分型和Rand[9]分型。筆者認(rèn)為，Rand分型更能指導(dǎo)臨床治療。Rand C型治療比較困難，修復(fù)的難度較大。胡忠洲等[10]報道12例應(yīng)用自體顆粒骨加結(jié)構(gòu)性植骨全膝關(guān)節(jié)置換治療Rand C型脛骨平臺缺損，獲得較好的初始穩(wěn)定和近期良好療效。但是要求6～8周后肢體才能完全負(fù)重。馬濤等[11]報道，10例全膝關(guān)節(jié)置換中脛骨缺損用自體骨移植，用螺釘或門型釘固定骨塊，同樣獲得良好的初始穩(wěn)定性和近期良好療效。不過若缺損面積>30%，深度>10 mm者，要求術(shù)后負(fù)重活動在3周以后，或予有限負(fù)重。

根據(jù)上述文獻(xiàn)報道和筆者的臨床經(jīng)驗，為了患者能術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定，術(shù)后第1天開始負(fù)重活動，1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°。以截骨后是否為包容性骨缺損來決定是否使用自體骨移植修復(fù)缺損。包容性骨缺損有完整的骨皮質(zhì)作支撐，穩(wěn)定性可靠，用自體松質(zhì)骨填充缺損后，既可以獲得即刻穩(wěn)定，又能植骨血管化。這是最佳的重建方法。本組病例中，有4例獲得自體骨移植修復(fù)重建，獲得良好的初始穩(wěn)定或近期療效。

螺釘骨水泥填充修復(fù)全膝關(guān)節(jié)置換脛骨平臺骨缺損，較早已經(jīng)有報道獲得良好療效。RITTER[12]1993年報道，47例TKA病例，應(yīng)用螺釘骨水泥填充修復(fù)脛骨平臺骨缺損，25例獲得7年以上的隨訪，無假體松動，骨水泥骨界面固定失效等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為該方法雖然不是最理性的方法。但是對缺損深度<5 mm的骨缺損，是推薦使用的，因為筆者一直是成功的。本組病例有7例應(yīng)用該技術(shù)。在截骨后骨缺損為非包容性的，有希望早期負(fù)重。在截骨后面積小于單側(cè)髁的50%且深度<5 mm者，可應(yīng)用該技術(shù)，同樣獲得良好療效，在隨訪期內(nèi)無松動、無骨水泥與骨的界面松動、無假體塌陷等并發(fā)癥。該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，不需要將骨缺損修整成臺階狀而增加創(chuàng)傷。不需要植骨愈合爬行替代愈合時間。手術(shù)結(jié)束即可獲得良好穩(wěn)定，利于早期功能鍛煉。

金屬墊塊填充TKA中缺損的脛骨平臺，是廣泛使用的技術(shù)，并獲得良好療效。黃傳旺等[13]報道，7膝TKA患者用金屬墊塊修復(fù)脛骨平臺缺損，隨訪1年，獲得良好療效，無松動、移位及塌陷等并發(fā)癥。BAEK等[14]報道，67膝TKA應(yīng)用此技術(shù)重建，最長隨訪9年，獲得良好療效。通過5和8mm墊塊厚度病例的評分比較，均獲得良好療效，無差異性。在有柄和無柄的比較中，也無差異性，療效滿意。本組病例中，2例截骨后缺損面積大于單側(cè)髁的50%且深度>5 mm者，應(yīng)用此技術(shù)重建。在隨訪期內(nèi)獲得良好療效，無松動、移位及塌陷。筆者應(yīng)用此技術(shù)，考慮獲得即刻穩(wěn)定性可能性大，便于早期功能鍛煉，術(shù)后肌力恢復(fù)即可主動屈伸膝關(guān)節(jié)。均應(yīng)用硬膜外麻醉，肌力幾乎不受影響，包扎完成，即可主動功能鍛煉。但是，此技術(shù)的缺點(diǎn)是除了價格昂貴外，因要截出部分宿主骨，骨量丟失增加，給翻修帶來難度。

通過本組病例分析，自體骨移植、螺釘骨水泥混合體和金屬墊塊都是重建RandC型骨缺損TKA中的有效技術(shù)。筆者建議，在標(biāo)準(zhǔn)截骨后是包容性殘留骨缺損的，應(yīng)用自體骨移植修復(fù)；截骨后非包容性缺損，面積小于單側(cè)髁的50%并深度<5 mm，用螺釘骨水泥重建；截骨后非包容性缺損，面積大于單側(cè)髁的50%且深度>5mm，用金屬墊塊重建。

延長桿的應(yīng)用主要根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)疏松情況和是否用金屬墊塊決定，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，為了防止骨塌陷，予應(yīng)用延長桿分散應(yīng)力，增加假體穩(wěn)定性。若使用金屬墊塊，必須加用延長桿，分散應(yīng)力。

不過，本組病例數(shù)較少，隨訪時間不長，對Rand C型骨缺損的處理還需要大宗病例分析和長期療效的觀察。

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（申海菊編輯）

Treatment of Rand C tibial defects in primary total knee arthroplasty

Fei Yan，Duan-ming Dai，Dong Wang，Hu Cao，Quan-shu Chen，Yong-fa Xiong，Zhi-hua Qin，Lin Zhou，Jia-zhou He，Deng-ning Gao，Sheng-long Yang
（Department of Orthopaedics，the Third Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Duyun，Guizhou 558000，China）

Objective To explore the treatment measure for Rand C tibial defects with severe genu varum or valgum and osteoarthritis in total knee arthroplasty（TKA）.Methods Eight patients（13 knees）suffered from severe genu varum or valgum and osteoarthritis and Rand C tibial defects.Two knees suffered from genu valgum and 11 knees suffered from genu varum.There were 3 knees involved in men and 10 knees in women. The average age was 67 years（from 56 to 81 years）.Autogenous bone graft was used for 4 knees，screw bone cement filling for 7 knees and metal augmentation for 2 knees.The patients were followed up for 6-39 months（average 23 months）after operation.The X-ray and Lysholm scores were recorded before operation，3 days，3 months and 1 year after operation and at last follow-up.Results The Lysholm score was（21.150± 4.059）before operation，（91.230±6.153）at last follow-up with significant difference（t=-56.157，P=0.000）. Eight knees were excellent with Lysholm score more than 90，4 knees were good with Lysholm score between 80 and 89，and 1 knee was moderate with Lysholm score 76.The excellent and good rate was 92.3%.At the last follow-up，the graft bones of all patients were healed，there was no complication as bone displacement，bone resorption，osteolysis，tibial plateau collapse，prosthesis loosening，or infection.Conclusions Autologous bone graft，compound of metal screw and bone cement，and metal augmentation can provide effective treatment for Rand C bone defect of proximal tibia in the primary total knee arthroplasty，achieve excellent initial stability and short-term clinical effect.

knee；arthroplasty；bone defect；tibia

R 684.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.013

1005-8982（2016）17-0063-04

2015-12-16