臨床藥師參與臨床查房的工作體會(huì)

張少華 姜鵬 魯薇

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保障體系的逐步完善，人們對(duì)合理用藥的追求日益增強(qiáng)，為確保患者的治療方案安全、有效、經(jīng)濟(jì)，臨床治療越來(lái)越需要藥師的參與。2002年，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定臨床藥師的任職資格和主要職責(zé)。我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，早在90年代初就已經(jīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，藥師深入臨床，直接服務(wù)于臨床，有效的推動(dòng)了臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展?，F(xiàn)就臨床藥師參與臨床治療過(guò)程中的典型藥歷及工作體會(huì)介紹如下。

1 典型藥歷分析

1.1 合理選用抗菌藥，提高抗菌療效 對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，抗菌藥物的使用并不頻繁，面對(duì)紛雜的抗菌藥物，如何選擇、怎樣使用就成為一個(gè)難題。藥師深入臨床后首先從規(guī)范抗菌藥的使用人手，從藥物選擇到用藥劑量、用藥間隔、藥敏等，強(qiáng)調(diào)過(guò)度使用抗菌藥的嚴(yán)重后果，提高醫(yī)生合理使用抗菌藥的自覺(jué)性。

例1:76歲老年女性患者，糖尿病史4個(gè)月，因急性胃腸炎，膽囊炎，膽結(jié)石入院。醫(yī)生予以頭孢噻肟2.0 g，ivd，qd抗炎。頭孢類抗菌藥為時(shí)間依賴性抗菌藥物，無(wú)明顯的抗菌后效應(yīng)，治療目的是給藥過(guò)程中有較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)抗菌藥濃度超過(guò)最小抑菌濃度，宜采用持續(xù)靜注的給藥或多次給藥方案，這樣，在提高療效的同時(shí)，也可以預(yù)防細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生［1］。藥師建議改為Bid使用。

1.2 評(píng)估患者肝、腎功能，根據(jù)其生理狀態(tài)選藥 很多藥物都要通過(guò)肝臟代謝再由腎臟等排泄，如果肝、腎臟功能不全不僅會(huì)直接影響藥物的療效并引起不良反應(yīng)，同時(shí)，這些藥物還可能加重肝、腎等臟器的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生肝腎毒性。醫(yī)生在藥物種類、劑量等的選擇方面，往往忽略肝腎功能的影響，藥師正好彌補(bǔ)這一不足，提高了用藥的安全性。

例3:57歲男性患者，體重48 kg，明確診斷糖尿病史20年，因糖尿病伴感染、糖尿病腎病入院。生化提示:肌酐245umol/L，尿酸 531.3umol/L，尿素氮 16.1mmol/L，尿常規(guī)示:蛋白3+;尿微量白蛋白 314 mg/d，24 h尿蛋白1.89 g。全胸片:右下肺感染，兩側(cè)包裹性積液。醫(yī)生予以頭孢他啶2.0 g，ivd，Bid抗炎。藥師建議減量，因?yàn)樵撍幹饕?jīng)過(guò)腎臟排泄，經(jīng)計(jì)算，該患者的CCr為19.88 ml/min，如果使用該藥物需減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間［2］，否則會(huì)使該藥物在體內(nèi)蓄積，引起一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 提高聯(lián)合用藥的療效，減少配伍藥物的不良相互作用

臨床經(jīng)常聯(lián)合用藥來(lái)獲得預(yù)期的治療效果。在聯(lián)合用藥的過(guò)程中應(yīng)充分重視藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面的相互作用，將其療效最大程度發(fā)揮而不良反應(yīng)降到最低限度。

例4:74歲女性患者，糖尿病10年，近日出現(xiàn)頭昏伴雙下肢乏力，口角向右側(cè)歪斜，伴口齒不清入院。頭顱CT提示:多發(fā)性腦梗，腦白質(zhì)缺血性改變。醫(yī)生予以丹參0.4 g，ivd，qd;拜阿司匹林0.1g，po，qd活血化瘀，改善微循環(huán)治療。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，丹參也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，兩者合用，易導(dǎo)致出血，藥師建議減小劑量，定期監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。

例5:59歲女性患者，因淺表性胃炎伴出血糜爛入院。醫(yī)生予以硫糖鋁 1 g，po，tid;雷尼替丁 0.15 g，po，Bid。硫糖鋁為胃黏膜保護(hù)劑，在酸性條件下發(fā)揮作用，不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥合用;而雷尼替丁是H2受體阻斷劑，能夠抑制胃酸分泌，兩藥合用會(huì)減弱硫糖鋁的效果，藥師建議，雷尼替丁應(yīng)在硫糖鋁服后1 h給予。

2 參與臨床治療體會(huì)

2.1 做好充分準(zhǔn)備工作 臨床藥師作為臨床和藥學(xué)的紐帶，應(yīng)同時(shí)具備兩方面的知識(shí)。開(kāi)展臨床藥學(xué)前首先要熟悉內(nèi)分泌科各種常見(jiàn)病的治療原則和方法。其次，掌握常見(jiàn)疾病的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)藥物說(shuō)明書(shū)要有詳細(xì)的了解。比如口服降糖藥的用藥時(shí)間，代謝途徑，不良反應(yīng);胰島素制劑的新功用等，藥師要會(huì)根據(jù)自己掌握的知識(shí)及時(shí)準(zhǔn)確的做出判斷。再者，要熟悉藥物之間的配伍禁忌，以及能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問(wèn)題及不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 端正態(tài)度，虛心學(xué)習(xí) 由于國(guó)內(nèi)臨床藥師工作起步較晚，發(fā)展較慢，加上臨床藥師自身的素質(zhì)還沒(méi)有達(dá)到一個(gè)較高的水平，所以，臨床醫(yī)生并沒(méi)有切身感受到藥師的作用;相反，可能由于一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，醫(yī)生認(rèn)為藥師的存在是對(duì)其工作的干預(yù)，心理上存在排斥。因此，藥師在參與臨床工作時(shí)頗感尷尬。這樣就需要我們藥師在進(jìn)入臨床前，首先要端正態(tài)度，認(rèn)清自己的位置，虛心向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)，盡可能的為臨床提供服務(wù)，努力尋找切入點(diǎn)，讓醫(yī)生切身感覺(jué)到藥師參與臨床診療工作的重要性。例如，內(nèi)分泌科糖尿病患者比較多，多數(shù)患者對(duì)胰島素存在恐懼心理，認(rèn)為一旦使用胰島素，就要終身使用，會(huì)影響生活質(zhì)量;而醫(yī)生的工作量較大，可能不能及時(shí)與患者溝通，這就導(dǎo)致患者用藥的依從性較差，嚴(yán)重影響治療效果。針對(duì)這一點(diǎn)，臨床藥師在醫(yī)學(xué)查房之后，有針對(duì)性的對(duì)一些患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，給他們講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)他們合理用藥，這樣，既增加了患者的依從性，減輕了醫(yī)生的工作量;又充分展示了自己，讓醫(yī)生患者認(rèn)識(shí)到我們的工作，增加我們的友好度。

2.3 轉(zhuǎn)換角色，轉(zhuǎn)變思維 傳統(tǒng)的藥學(xué)教育局限在以“藥”為中心的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物的不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用。藥師們常常躲在“幕后”，按照藥物的分類去工作，與患者、醫(yī)生、護(hù)士溝通甚少，臨床藥師進(jìn)入臨床遇到的第一個(gè)問(wèn)題就是如何適應(yīng)臨床工作，為醫(yī)患雙方服務(wù)，這需要臨床藥師轉(zhuǎn)換以往的思維方式，在全面掌握病情、患者和藥物基礎(chǔ)上制定藥物治療方案，監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，分析療效不佳的原因以及提高療效的方法。如果說(shuō)傳統(tǒng)的藥學(xué)工作模式是橫向思維的話，那么當(dāng)我們面對(duì)患者時(shí)，針對(duì)某一患者提出具體用藥意見(jiàn)時(shí)，則是縱向思維。橫向思維與縱向思維的轉(zhuǎn)換需要臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，這是一個(gè)不斷總結(jié)的過(guò)程。

2.4 發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，提供服務(wù) 臨床醫(yī)生在?？朴盟幏矫嫠捷^高，其他方面相對(duì)不足，隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)可，我們開(kāi)始發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極提供藥學(xué)服務(wù)。除了面向患者，指導(dǎo)患者正確用藥之外，為醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥信息也是我們藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容之一。例如，0.3%的左氧氟沙星、氟羅沙星葡萄糖注射液等需要避光使用，而在臨床使用的時(shí)候，護(hù)士往往把外面的黑色袋子去掉，我們發(fā)現(xiàn)后及時(shí)與護(hù)士溝通，建議他們避光保存和使用。

2.5 及時(shí)準(zhǔn)確編寫(xiě)藥歷 藥歷已成為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料［3］，內(nèi)容包括:患者一般情況、既往病史、用藥史、現(xiàn)病史、主要用藥記錄(藥品不良反應(yīng)情況)、及相關(guān)檢驗(yàn)記錄、用藥建議等。臨床藥師將重癥患者、典型病例的藥物治療過(guò)程加以記錄、分析和總結(jié)，在此過(guò)程，藥師可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，學(xué)習(xí)新知識(shí)，從而可為日后的合理用藥作積累。臨床藥師還可以通過(guò)藥歷追蹤記錄，系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)許多藥物使用的不合理現(xiàn)象，如藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)、抗生素的不合理使用等。這也是臨床藥師日后參與確定患者用藥方案的一個(gè)重要參考依據(jù)。

2.6 宣傳藥品不良反應(yīng)知識(shí) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)也是臨床藥師深入臨床的重要工作內(nèi)容。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的最終目的，是為了確保人們用藥的有效、安全、經(jīng)濟(jì)［4］。臨床上有些醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為上報(bào)工作與自己無(wú)關(guān)，甚至不愿意上報(bào)可疑藥品不良反應(yīng)，擔(dān)心會(huì)引起醫(yī)療糾紛。臨床藥師在這方面可加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，向他們宣傳藥品不良反應(yīng)有關(guān)的知識(shí)。此外，藥師在臨床發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可以為醫(yī)生提供新思路，例如，1名糖尿病患者由于對(duì)使用胰島素產(chǎn)生恐懼心理，情緒不佳、焦慮，失眠，醫(yī)生給予阿普唑侖0.4 mg，qN，患者出現(xiàn)頭昏癥狀，藥師協(xié)助判斷為藥品不良反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)停藥對(duì)癥處理，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)上報(bào)了該藥品不良反應(yīng)。藥師同時(shí)幫助臨床對(duì)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者調(diào)整用藥和進(jìn)行相應(yīng)的處理，并及時(shí)向臨床反饋藥品不良反應(yīng)的有關(guān)信息，以提高臨床藥物治療的安全性。

2.7 學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí) 臨床藥師通過(guò)直接接觸臨床，與患者面對(duì)面零距離溝通，從而對(duì)臨床有更直接的感性認(rèn)識(shí)，并可進(jìn)一步結(jié)合理論知識(shí)，升華為理性認(rèn)識(shí)。每次主任查房都會(huì)對(duì)具體病例詳細(xì)講解，這是藥師了解臨床診斷和治療方案的好機(jī)會(huì)。在臨床，面對(duì)千變?nèi)f化的病情，醫(yī)師會(huì)采取不同的措施，針對(duì)每例患者采取相應(yīng)的對(duì)策，這在書(shū)本上是學(xué)不到的。例如，以往總認(rèn)為2型糖尿病患者在口服藥不理想的情況下才使用胰島素，但現(xiàn)在臨床上卻提倡2型糖尿病患者初期及早使用胰島素強(qiáng)化治療，目前對(duì)諾和銳30的使用又出現(xiàn)新的進(jìn)展，午餐前加用小劑量諾和銳30比早晚餐前使用效果更好［5］，等等。這些新的藥物使用知識(shí)是藥師靠理論知識(shí)想象不到的。只有深入臨床，讓藥師增加臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，更好地與醫(yī)師、患者進(jìn)行交流，才能開(kāi)闊視野，發(fā)現(xiàn)更多更適合臨床需求的藥物治療方法。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，我院藥師通過(guò)深入臨床，一方面，加大宣教力度，使患者獲得更多的藥物信息，協(xié)助臨床治療，消除患者對(duì)不良反應(yīng)的恐懼心理，緩和醫(yī)患關(guān)系;另一方面，主動(dòng)與醫(yī)生共同討論和分析患者病情及診療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥聯(lián)合，大大縮短了醫(yī)生和藥師之間的距離，改善了醫(yī)藥護(hù)之間的關(guān)系，促進(jìn)了學(xué)科之間的交流，逐步完成由藥師向臨床藥師的過(guò)渡。然而讓臨床合理用藥達(dá)到一個(gè)更高的層次，還是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，這需要臨床藥師不斷更新自身的專業(yè)知識(shí)，并在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，藥學(xué)服務(wù)工作才能日趨成熟和完善。

［1］李運(yùn)景，邢潔，陳文娟.時(shí)間依賴性抗菌藥與濃度依賴性抗菌藥物給藥方案的優(yōu)化.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(24):72-73.

［2］汪復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.人民衛(wèi)生出版社，2008:26.

［3］朱珠，叢駱駝，李大魁，等.臨床藥師的必備資料-藥歷.中國(guó)藥學(xué)雜志，2001，36(10):706.

［4］雷莉，黃鳳莉.臨床藥師與藥物不良反應(yīng)引發(fā)的藥患糾紛.中國(guó)藥師，2006，9(4):371.

［5］Garber AJ，Wahlen J，Wahl T，et al.Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-，twice-，or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30(The 1-2-3 study).Diabetes Obes Metab，2006，8(1):58-66.