2010－2014年血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

查翔遠(yuǎn)， 潘曉龍， 胡志軍， 潘 愷， 宋有良， 黃義澤， 葉珍珠， 王 謙

·論著·

2010－2014年血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

查翔遠(yuǎn)， 潘曉龍*， 胡志軍*， 潘 愷*， 宋有良， 黃義澤， 葉珍珠， 王 謙

目的 了解2010－2014年安徽省銅陵市人民醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥情況。方法 所有血培養(yǎng)分離菌用紙片法進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)。應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共分離各類病原菌871株（剔除重復(fù)菌株），其中革蘭陽性菌占51.8 %（451株），革蘭陰性菌占47.0 %（409株），真菌占1.3 %（11株）。居前6位的分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（31.5 %）、大腸埃希菌（17.8 %）、肺炎克雷伯菌（9.9 %）、不動(dòng)桿菌屬（6.3 %）、腸球菌屬（5.9 %）和金黃色葡萄球菌（金葡菌）（4.9 %）。甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別占各自菌的37.2 %和60.6 %。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧葡萄球菌；糞腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率較低；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧糞腸球菌和屎腸球菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL株分別占43.2 %和29.1 %；大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦耐藥率在10 %以下，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率在20 %以下；出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE），大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率在1 %以下，但肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率達(dá)20.8 %～22.4 %。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅對替加環(huán)素尚無耐藥，對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐藥率分別為33.3 %、34.2 %和44.7 %，對其他抗菌藥物耐藥率均在70 %以上。結(jié)論 血培養(yǎng)分離菌仍以革蘭陽性菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌是血液標(biāo)本中最常見的臨床分離菌，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈上升趨勢。應(yīng)重視血培養(yǎng)分離菌的耐藥性監(jiān)測，加強(qiáng)抗生素的合理使用和醫(yī)院感染控制。

分離菌，血培養(yǎng)； 抗菌藥物； 敏感性； 監(jiān)測

血流感染（BSI）是細(xì)菌等病原體入侵血流導(dǎo)致的嚴(yán)重全身感染，病情變化迅速，如不及時(shí)、正確使用抗菌藥物治療，預(yù)后兇險(xiǎn)。本研究對2010年1月－2014年12月安徽省銅陵市人民醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為BSI經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2010年1月－2014年12月本院患者血培養(yǎng)分離菌。對凝固酶陰性葡萄球菌等常見皮膚定植菌需要至少2次血培養(yǎng)陽性證實(shí)，菌株計(jì)為1株。

1.1.2 抗菌藥物紙片 受試抗菌藥物分別為英國OXOID公司產(chǎn)品和北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基和E試驗(yàn)條 藥敏培養(yǎng)基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，葡萄球菌對萬古霉素敏感性試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法，藥敏判斷依據(jù)2014年CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)［1］。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 產(chǎn)ESBL及甲氧西林耐藥葡萄菌菌株檢測 產(chǎn)ESBL菌株檢測：將待檢菌涂布于MH平皿，將頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸紙片均勻貼在平皿上，35℃培養(yǎng)16 h，測抑菌圈直徑。如兩者的抑菌圈直徑差≥5 mm，即確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA或MRCNS）。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法測定結(jié)果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測定MIC值。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)分析應(yīng)用WHONET5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

自血液標(biāo)本中共收集非重復(fù)臨床分離菌871株，其中革蘭陰性菌409株（47.0 %），革蘭陽性菌451株（51.8 %），真菌11株（1.3 %）。列前6位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌274株，大腸埃希菌155株，肺炎克雷伯菌86株，不動(dòng)桿菌屬55株，腸球菌屬51株，金葡菌43株。主要菌種分布見表1。

表1 血培養(yǎng)分離菌菌種分布及構(gòu)成比Table1 Distribution of the microorganisms isolated from blood culture

表1 （續(xù)）Table1 （continued）

表2 葡萄球菌屬、腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table2 Susceptibility of the gram positive cocci isolated from blood samples to commonly used antimicrobial agents

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率37.2 %（16/43），對四環(huán)素耐藥率較低，為6.2 %；MSSA除對青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥率高于40 %外，對其余抗菌藥物耐藥率均較低。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為60.6 %（166/274），對利福平耐藥率較低，為15.9 %；MSCNS除對青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥率高于40 %外，對其余抗菌藥物耐藥率均較低；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。見表2。

2.2.2 腸球菌屬 共檢出糞腸球菌36株，屎腸球菌13株，其他腸球菌2株。糞腸球菌對氨芐西林和青霉素的耐藥率分別為10.3 %和11.2 %，對高濃度慶大霉素耐藥率為30.3 %；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌屬細(xì)菌。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 常見腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素（美羅培南和亞胺培南）仍最敏感，敏感率分別為96.2 %和95.9 %；對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星耐藥率在10 %以下。肺炎克雷伯菌耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重，僅對阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率在20 %以下，對慶大霉素、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南耐藥率在20 %～30 %，對其余抗菌藥耐藥率超過30 %。腸桿菌屬細(xì)菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率在10 %以下，對慶大霉素、頭孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南的耐藥率在10 %～20 %。見表3。

2.3.2 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL株分別占43.2 %（67/155）和29.1 %（25/86）；產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL株對抗菌藥物的耐藥情況見表4。

表3 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species from blood samples to commonly used antimicrobial agents

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 不動(dòng)桿菌屬對受試抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，除尚未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥外，對米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為33.3 %和34.2 %，對阿米卡星的耐藥率為44.7 %，對其他抗菌藥物耐藥率均在70 %以上。銅綠假單胞菌對阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率為0，對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率在10 %以下，對美羅培南耐藥率低于亞胺培南。見表5。

3 討論

2010－2014年我院血液標(biāo)本中共分離到871株細(xì)菌。其中最常見的革蘭陽性菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌和腸球菌屬；最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬，分離菌次序與國內(nèi)其他報(bào)道有一定差異［2］。MRSA和MRCNS在金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中的檢出率分別為37.2 %和60.6 %，低于2010－2012年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)［3-5］。但有資料顯示，近年來本地區(qū)MRSA及MRCNS檢出率正呈逐年升高趨勢［6］，應(yīng)引起高度重視。血培養(yǎng)分離菌中葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧仍保持100 %敏感。腸球菌屬也是引起B(yǎng)SI的重要病原菌，居2012年度CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血培養(yǎng)分離菌的第4位［7］，常繼發(fā)于尿路和腹盆腔感染。本研究顯示，血培養(yǎng)分離菌中腸球菌屬以糞腸球菌為主，糞腸球菌對萬古霉素仍保持100 %敏感，對氨芐西林及高濃度慶大霉素耐藥率與2012年CHINET數(shù)據(jù)相仿［7］。屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥程度顯著高于糞腸球菌［7-8］，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)，近年來本地區(qū)已檢測出3株VRE［6］，但本研究中血培養(yǎng)分離菌未檢出VRE。

表4 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents

本組監(jiān)測資料顯示，腸桿菌科細(xì)菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見，分別位列最常見細(xì)菌的第2和第3位，與2012年CHINET資料一致［7］。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率分別為43.2 %和29.1 %，低于2012年CHINET的54.5 %和30.2 %［7］。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對阿米卡星、頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均較高。自從2012年本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌以來［6］，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率快速上升，血培養(yǎng)分離菌中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率達(dá)20.8 %～22.4 %，高于2012年CHINET資料，這可能與臨床不合理應(yīng)用碳青霉烯類抗生素有關(guān)，應(yīng)引起高度重視。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制復(fù)雜，通常系產(chǎn)碳青霉烯酶，尤其是KPC酶所致，臨床可選藥物有限，治療棘手。

監(jiān)測資料表明，血培養(yǎng)分離菌中不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以不動(dòng)桿菌屬最多見，占全部分離菌株的6.3 %。不動(dòng)桿菌屬除對替加環(huán)素尚未出現(xiàn)耐藥株外，對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐藥率分別達(dá)33.3 %、34.2 %和44.7 %，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率高達(dá)84.2 %～84.4 %，高于2012年CHINET資料［7］。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療應(yīng)采用敏感抗菌藥物聯(lián)合給藥，雖然體外試驗(yàn)顯示替加環(huán)素具有良好的抗菌活性，但血藥濃度偏低，不宜單獨(dú)給藥治療BSI。同時(shí)，從醫(yī)院感染控制管理角度，應(yīng)對重點(diǎn)科室（如ICU、神經(jīng)外科）、重點(diǎn)人群施行嚴(yán)格的消毒隔離措施和無菌操作規(guī)范，對自重點(diǎn)科室轉(zhuǎn)出患者及物品實(shí)行嚴(yán)格的單間隔離及消毒措施，以防止耐藥菌院內(nèi)播散。

表5 不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table5 Susceptibility of Acinetobacter spp. and P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents

本研究顯示，我院血培養(yǎng)分離真菌占全部血培養(yǎng)分離菌的1.3 %，明顯低于國內(nèi)其他報(bào)道［9］。真菌檢出率低的原因可能有：①相關(guān)臨床科室血培養(yǎng)送檢率低，尤其是對醫(yī)院感染患者送檢血培養(yǎng)意識不強(qiáng)。②未選擇合適的培養(yǎng)項(xiàng)目。③血培養(yǎng)瓶采集后未立即送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)是診斷BSI的重要依據(jù)，故應(yīng)加強(qiáng)向臨床科室宣傳規(guī)范、及時(shí)送檢合格的血培養(yǎng)標(biāo)本。

綜上所述，BSI的病原菌種類多，耐藥菌株檢出率高。糖肽類抗菌藥物對革蘭陽性菌，碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等抗菌藥物對革蘭陰性菌仍有高效的抗菌活性。但近年來碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率快速上升，應(yīng)引起高度重視，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查明感染源和傳播途徑，采取切實(shí)有效的感染控制措施防止耐藥菌株局部流行或引起大范圍播散。

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The distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture：a fve-year analysis from 2010 to 2014

ZHA Xiangyuan， PAN Xiaolong， HU Zhijun， PAN Kai， SONG Youliang， HUANG Yize， YE Zhenzhu， WANG Qian.
（Department of Infectious Diseases， Tongling People's Hospital， Tongling Anhui 244009， China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture from 2010 to 2014. Methods The susceptibility of blood culture isolates to commonly used antimicrobial agents were determined by Kirby-Bauer method. All the data were analyzed by using WHONET 5.6 software. Results A total of 871 strains were isolated from blood samples from 2010 to 2014， of which gram positive cocci， gram negative bacilli and fungi accounted for 51.8 % （451/871）， 47.0 %（409/871） and 1.3 % （11/871）， respectively. The top six bacterial species were coagulase-negative Staphylococcus （CNS） （31.5 %）， E. coli （17.8 %）， K. pneumoniae （9.9 %）， Acinetobacter （6.3 %）， Enterococcus （5.9 %） and S. aureus （4.9 %）. MRSA accounted for 37.2 % of S. aureus and MRCNS accounted for 60.6 % of the CNS strains. The resistance rate to penicillin， ampicillin was low in E. faecalis.No strains were found resistant to vancomycin or teicoplanin in Staphylococcus spp.， E. faecalis and E. faecium. About 43.2 % of the E. coli isolates and 29.1 % of the K. pneumoniae isolates produced extended-spectrum β-lactamases （ESBLs）. E. coli isolates displayed low resistance rate （＜10.0 %） to amikacin，cefoxitin， cefoperazone-sulbactam， and piperacillin-tazobactam. Less than 20 % of the K. pneumoniae isolates were resistant to amikacin， ciprofoxacin， cefoxitin and cefepime. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae （CRE） strains were identified.Less than 1 % of the E. coli isolates were resistant to carbapenem， but there were about 20.8 % to 22.4 % of K. pneumoniae isolates were resistant to carbapenems. Acinetobacter isolates were highly resistant （＞70 % resistant） to commonly used antibiotics except minocycline， cefoperazone-sulbactam and amikacin， to which 33.3 %， 34.2 % and 44.7 %， respectively. No tigecycline-resistant strains of Acinetobacter spp. were found. Conclusions Our fve-year surveillance data indicated that gram positive cocci still play an important role in blood stream infections. CNS and E. coli were the most common pathogens. K. pneumoniae strains from blood samples showed increasing resistance rate to carbapenems. We should pay more attention to resistance surveillance and the rational use of antibiotics.

isolate， blood culture； antimicrobial agent； susceptibility； surveillance

R378

A

1009-7708 （ 2016） 05-0602-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.013

2015-08-13

2016-01-06

銅陵市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目（衛(wèi)科研［2015］5號）；安徽省臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目（2008A058）。

安徽省銅陵市人民醫(yī)院感染科，安徽銅陵 244009；*檢驗(yàn)科。

查翔遠(yuǎn)（1982—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病診治及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。

宋有良，E-mail：syl1965878@sohu.com。