2014年梅州市人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

陳燦華， 古漢福， 張國雄

·論著·

2014年梅州市人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

陳燦華， 古漢福， 張國雄

目的 了解廣東梅州市人民醫(yī)院2014年臨床分離菌的耐藥情況。 方法 采用紙片擴(kuò)散法和自動化儀器法相結(jié)合進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。按照CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。 結(jié)果 4 696株臨床分離株中，革蘭陽性菌占32.2 %，革蘭陰性菌占67.8 %。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）在各自菌種中的檢出率分別為54.2 %（381/703）和75.1 %（160/213），未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBL菌株分別占56.2 %和36.5 %。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類仍高度敏感，對亞胺培南的耐藥率＜4 %。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為39.4 %和41.0 %。 結(jié)論 定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有助于了解醫(yī)院細(xì)菌耐藥性變遷，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)，對加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督和管理起到積極作用。

細(xì)菌耐藥性； 甲氧西林耐藥葡萄球菌； 藥物敏感性試驗(yàn)

耐藥菌株的日益增多已成為感染領(lǐng)域中的嚴(yán)重問題，尤其是近年來碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）逐漸增多，給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)［1］。梅州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室近年來定期開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，現(xiàn)將2014年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2014年1月1日－12月31日梅州市人民醫(yī)院臨床分離株共4 696株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基用MH（Mueller-Hinton）瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5

脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述試劑均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.1.3 抗菌藥物 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2014年CLSI推薦的藥敏方法進(jìn)行［2］，采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法。革蘭陰性桿菌中頭孢哌酮-舒巴坦的折點(diǎn)參考頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌檢測 用頭孢西丁紙片結(jié)合自動化儀器法檢測甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。ESBL檢測采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact自動化儀器法。

1.2.4 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 采用自動化儀器法檢測萬古霉素對待測菌株的最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.5 CRE定義 為對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物任一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

4696株臨床分離株中，革蘭陽性菌1 510株，占32.2 %，革蘭陰性菌3 186株，占67.8 %。菌種分布見表1。95.8 %（4 497/4 696）的菌株分離自住院患者，4.2 %菌株分離自門急診患者。

表1 4696株細(xì)菌的分布Table1 Distribution of 4 696 bacterial strains by species in 2014

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布，尿液標(biāo)本占31.6 %，痰液等呼吸道標(biāo)本22.9 %，血液標(biāo)本17.2 %，傷口膿液標(biāo)本12.5 %，胸腹水等無菌體液標(biāo)本為5.9 %，其他標(biāo)本9.9 %。在尿液標(biāo)本中列前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（50.6 %）、糞腸球菌（14.0 %）、肺炎克雷伯菌（9.3 %）、屎腸球菌（5.1 %）和銅綠假單胞菌（3.9 %）；呼吸道標(biāo)本中列前5位的細(xì)菌分別為銅綠假單胞菌（18.6 %）、金葡菌（18.2 %）、肺炎克雷伯菌（18.1 %）、鮑曼不動桿菌（14.5 %）和大腸埃希菌（8.2 %）；血液標(biāo)本中列前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（32.8 %）、表皮葡萄球菌（10.8 %）、肺炎克雷伯菌（10.5 %）、金葡菌（8.0 %）和溶血葡萄球菌（6.0 %）；傷口膿液標(biāo)本中列前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（35.0 %）、金葡菌（21.5 %）、肺炎克雷伯菌（17.9 %）、銅綠假單胞菌（6.1 %）和陰溝腸桿菌（2.8 %）。213株凝固酶陰性葡萄球菌全部分離自血液、腦脊液等無菌體液標(biāo)本。

腸桿菌科細(xì)菌占所有分離株的49.2 %，其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌。不發(fā)酵糖革蘭陰性菌占所有分離菌株的16.7 %，其中最多見者為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）。主要細(xì)菌分布見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 MRSA的檢出率為54.2 %（381/703），MRCNS的檢出率為75.1 %（160/213）。MRSA對受試抗菌藥物的耐藥率顯著高于MSSA。MRSA對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率高，仍有半數(shù)以上的MRSA菌株對慶大霉素（60.6 %）、利福平（68.2 %）、左氧氟沙星（59.1 %）和甲氧芐啶-磺胺甲唑（84.0 %）敏感。MSSA除對青霉素的耐藥率高為89.9 %，對克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率分別為16.6 %、27.6 %和37.4 %外，對其他受試藥物的耐藥率均在10 %以下。MRCNS對受試的抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA高。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents

2.2.2 腸球菌屬 376株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占65.2 %和29.8 %，其他腸球菌占5.0 %。糞腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物均較屎腸球菌敏感，對呋喃妥因、氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率分別為1.2 %、0.4 %和18.4 %，顯著低于屎腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 187株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌占29.4 %，β溶血鏈球菌占31.6 %，肺炎鏈球菌占39.0 %。β溶血鏈球菌對青霉素、利奈唑胺和萬古霉素的敏感率均為100 %，對四環(huán)素的耐藥率＞?84.2 %。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的敏感率＞?90 %，對克林霉素的耐藥率為100 %。所有鏈球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科 大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別是56.2 %和36.5 %，產(chǎn)ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株，見表5。大腸埃希菌對左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50 %。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率大多在4 %以下，其次為對2種β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率大多在10 %以下，見表6。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.0 %和12.8 %，對多黏菌素B的敏感率達(dá)到了98.7 %，對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均＜10 %。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為40.6 %和41.6 %，對米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率分別為43.5 %和33.3 %，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低（11.9 %）。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在90 %以上，見表7。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents

2.3.4 其他革蘭陰性桿菌 70株流感嗜血桿菌中檢出23株（32.9 %）β內(nèi)酰胺酶陽性，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為71.0 %，對阿奇霉素、左氧氟沙星、美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均＞90 %，見表8。

2.3.5 腸桿菌科細(xì)菌中碳青霉烯類耐藥株 2014年本院共分離出CRE 25株，占腸桿菌科細(xì)菌的1.1 %（25/2 309），計(jì)有陰溝腸桿菌8株，大腸埃希菌7株，肺炎克雷伯菌6株，產(chǎn)氣腸桿菌2株，弗勞地枸櫞酸桿菌和摩根摩根菌各1株。CRE菌株對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，對亞胺培南的耐藥率達(dá)到56.0 %，對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為60.0 %和64.0 %。阿米卡星對CRE菌株具有很高的體外抗菌活性，細(xì)菌對其敏感率達(dá)到了92.0 %。CRE菌株對其他抗菌藥物的耐藥率均高于50 %，見表9。

3 討論

本次監(jiān)測資料顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率與2013年CHINET監(jiān)測的數(shù)據(jù)相近［3］。甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）對β內(nèi)酰胺類抗生素和其他測試藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)有對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率多于屎腸球菌，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌中均未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。

表5 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents

表6 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents

本次數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBL的檢出率與2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的數(shù)據(jù)相近。CRE常帶有多種耐藥基因，導(dǎo)致對數(shù)種或全部抗菌藥物耐藥，成為臨床治療的難題［4-5］。其主要耐藥機(jī)制為：①細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括Ambler β內(nèi)酰胺酶分類中A組酶，如KPC、IMI；B組金屬酶，如IMP、NDM；D組酶，如OXA-23。②高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。③產(chǎn)ESBL聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。此外，CRE菌株常同時攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的全耐藥株，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高。HU 等［6］報(bào)道77株CRE菌經(jīng)PCR檢測， 84.4 %（65/77）的菌株含碳青霉烯酶基因，78.3 %（58/77）的菌株含KPC-2基因，個別菌株還帶有VIM、IMP-1、IMP-2等基因；84.4 %（65/77）的菌株含CTX-M酶基因（CTX-M-2、-14、-15）；40.3 %（31/77）菌株含DHA-1和CMY-2型AMPC酶基因；75.3 %（58/77）的菌株至少缺失一種外膜孔蛋白（Omp K35、Omp K36或Omp K37）。另有報(bào)道對國內(nèi)16所教學(xué)醫(yī)院的49株CRE菌的研究結(jié)果顯示，32.7 %菌株產(chǎn)KPC-2、IMP-4、IMP-8碳青霉烯酶、53.1 %菌株產(chǎn)CTX-M型ESBL，28.6 %菌株產(chǎn)DHA-1型和CMY-2型AmpC酶，此外，63 %菌株的細(xì)胞膜上Omp K35/36或OmpC/F雙重膜孔蛋白缺失，24.5 %菌株缺失1種外膜孔蛋白或者表達(dá)降低［7］。以上資料顯示CRE已在國內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌中廣泛存在。由于部分碳青霉烯酶僅導(dǎo)致細(xì)菌對碳青霉烯類低度或中度耐藥，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室中對此類菌株可能漏檢，應(yīng)加注意［8-9］。目前有研究顯示，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，推薦上述抗菌藥物聯(lián)合治療，可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素，阿米卡星聯(lián)合磷霉素等，但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯(lián)合［10-11］。

表9 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table9 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents

鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌除對多黏菌素外，對包括碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有抗菌藥物均耐藥，本研究分離率低于2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的數(shù)據(jù)，主要來源于ICU及神經(jīng)外科病房。近年來國內(nèi)外不斷有報(bào)道耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，導(dǎo)致臨床治療無抗菌藥物可用。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.0%和12.8 %，對多黏菌素B的耐藥率最低，僅為1.3 %，對酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均＜10 %，在治療該細(xì)菌所引起的感染時應(yīng)注意其耐藥性的變遷。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星均高度敏感，敏感率均在90 %以上。

總之，2014年我院的細(xì)菌耐藥情況不容忽視，因此，應(yīng)加強(qiáng)對耐藥菌的監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行感染防控措施，切斷交叉感染的路徑，這對于減緩耐藥菌株的產(chǎn)生、擴(kuò)散及流行具有重要意義。

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Surveillance of antimicrobial resistance in Meizhou People's Hospital during 2014

CHEN Canhua， GU Hanfu， ZHANG Guoxiong.
（Department of Laboratory Medicine， Meizhou People's Hospital， Meizhou Guangdong 514021， China）

Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Meizhou People's Hospital during 2014. Methods A total of 4 696 nonduplicate clinical isolates were collected. Kirby-Bauer disc diffusion method was employed to study the antimicrobial susceptibility. The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of 4 696 clinical isolates were collected from January to December 2014， of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 67.8 % and 32.2 % respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus （MRSA） and coagulase negative Staphylococcus （MRCNS） accounted for 54.2 % and 75.1 % respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. However， 84.0 % of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole while 85.0 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. NO staphylococcal strains were found resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. The resistance of E. faecalis strains to most of the drugs tested （except tetracycline） was much lower than those of E. faecium. No strains of both enterococcal species were resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 56.2 % in E. coli and 36.5 % in Klebsiella spp.（K. pneumoniae and K. oxytoca）. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were more resistant than non-ESBLs-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. About 39.4 % and 41.0 % of Acinetobacter spp. （A. baumannii accounts for 95 %） strains were resistant to imipenem and meropenem， respectively. Conclusions Surveillance of bacterial resistance is most important and valuable for understanding the changing resistant pattern in local hospital and rational selection of antimicrobial agents.

bacterial resistance surveillance； methicillin-resistant Staphylococcus； susceptibility testing

R378

A

1009-7708 （ 2016） 05-0589-08

10.16718/j.1009-7708.2016.05.011

2015-07-20

2016-02-01

梅州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東梅州 514021。

陳燦華（1983—），男，醫(yī)學(xué)學(xué)土，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)及細(xì)菌耐藥機(jī)制研究。

張國雄，E-mail：13825980662@163.com。