論《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比

李鵬飛

摘要：保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除（除外責(zé)任）條款是保險(xiǎn)合同的核心部分，保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款適用不同的法律規(guī)定，這些條款的存在和適用關(guān)乎參與保險(xiǎn)合同的各方當(dāng)事人目的是否能夠?qū)崿F(xiàn)。因此，眾多保險(xiǎn)糾紛案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)往往集中在保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除條款之間的法律效力和適用關(guān)系。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)責(zé)任；免責(zé)條款；認(rèn)定

中圖分類號(hào)：D912.28文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2016）17-0175-02

一、案情簡(jiǎn)介

2012年7月26日，投保人王某為其單位劉某在內(nèi)的20名員工在某保險(xiǎn)公司投保了一份意外傷害保險(xiǎn)，每個(gè)人的意外傷害保額為30000元，其中該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生日至起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)條款等均交付給投保人，投保人并在投保聲明書上個(gè)簽字已知曉并了解保險(xiǎn)責(zé)任及免責(zé)條款，合同依法生效。

2013年4月，被保險(xiǎn)人劉某因意外事故受傷，劉某經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，認(rèn)定其構(gòu)成八級(jí)傷殘，案發(fā)后，投保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，因理賠金額未協(xié)商一致，被保險(xiǎn)人劉某將保險(xiǎn)公司訴至人民法院，要求保險(xiǎn)公司賠償意外傷殘保險(xiǎn)金30000元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》應(yīng)給付30000*10%=3000元。二、法院判決

一審、二審法院均判定保險(xiǎn)公司敗訴，判決理由為：《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》中明確指出，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中得責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第17條第二款規(guī)定的“免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。根據(jù)保險(xiǎn)法第17條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力?！度松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》屬于法律規(guī)定的免責(zé)條款的范疇，二保險(xiǎn)公司即未在保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或其他明顯標(biāo)志作出提示，也未向投保人履行明確說(shuō)明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。最終判定保險(xiǎn)公司向原告支付保險(xiǎn)金30000元。三、案件評(píng)析

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是否為免責(zé)條款，要區(qū)別保險(xiǎn)責(zé)任和免除條款，必須要搞清楚保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款的關(guān)系，保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除（除外責(zé)任）條款是保險(xiǎn)合同的核心部分，保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款適用不同的法律規(guī)定，這些條款的存在和適用關(guān)乎參與保險(xiǎn)合同的各方當(dāng)事人目的是否能夠?qū)崿F(xiàn)。因此，眾多保險(xiǎn)糾紛案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)往往集中在保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除條款之間的法律效力和適用關(guān)系。

簡(jiǎn)單的說(shuō)，保險(xiǎn)責(zé)任是指保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定定所承擔(dān)的賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。非保險(xiǎn)責(zé)任是指不在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任免除，是指保險(xiǎn)人限制或者免除保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，即包括保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除內(nèi)容，也保險(xiǎn)保險(xiǎn)法規(guī)定的責(zé)任免除內(nèi)容。三者的關(guān)系，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是保險(xiǎn)合同首先界定了保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任以外的所有風(fēng)險(xiǎn)稱為非保險(xiǎn)責(zé)任，而在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定或法律規(guī)定免除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任的成為責(zé)任免除。如果用一個(gè)圓圈劃定保險(xiǎn)責(zé)任，則圓圈外的非封閉空間為非保險(xiǎn)責(zé)任，而免除責(zé)任為圓圈范圍內(nèi)另劃了一個(gè)小圓圈。在個(gè)別情況下，也有責(zé)任免除內(nèi)容分布在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外的情形。

保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)事故的發(fā)生是密切相關(guān)的，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是發(fā)生了保險(xiǎn)事故，而保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍誒的能夠引起保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人、受益人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)的各種事故或事件。

目前實(shí)踐中存在對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除之間的關(guān)系的理解存在較大爭(zhēng)議，即：有人認(rèn)為，如果發(fā)生的意外事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，可以屬于責(zé)任免除為由拒賠；但如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，就不能一屬于責(zé)任免除情形為由拒賠，否則免責(zé)條款與保險(xiǎn)責(zé)任發(fā)生矛盾，應(yīng)當(dāng)按照不利解釋原則作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

筆者認(rèn)為，從保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除的定義區(qū)分，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是具體約定了被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，鑒定出的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)賠償金額，是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就賠償金額的約定，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范疇，而不應(yīng)該將其視為免責(zé)條款，適用關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定，且《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作為一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一制定，并不存在有失公平的情況，該條款應(yīng)該合法有效。

司法實(shí)踐中，關(guān)于《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是保險(xiǎn)責(zé)任條款還是免責(zé)條款，存在較大爭(zhēng)議，甚至出現(xiàn)同一法院就相同案件事實(shí)，相同爭(zhēng)議焦點(diǎn)，作出完全相反的認(rèn)定及判決，這一方面緣自法律條款由高度總結(jié)概括的語(yǔ)句組成，法律條款不可能窮盡所有事項(xiàng)，在法律規(guī)定不夠清晰明確時(shí)，是否使用該法律條文存在較大爭(zhēng)議；另一方面，由于認(rèn)知水平及經(jīng)驗(yàn)的不同，不同法官之間對(duì)法條的理解也有很大的不同，因此，同一案件，不同法官審理，會(huì)出現(xiàn)不同的判決結(jié)果。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)不管是《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是否是免責(zé)條款的認(rèn)定，還是常見(jiàn)的重大疾病條款是否是免責(zé)條款、等待期條款是否是免責(zé)條款之爭(zhēng)，實(shí)際上解決的都是保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款的認(rèn)定問(wèn)題，根源還在于《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條的規(guī)定，該條有越來(lái)越被擴(kuò)大使用的傾向。保險(xiǎn)法本身是一部?jī)A向于投保人、被保險(xiǎn)人的法律，但歸根結(jié)底，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)是一個(gè)商行為，保險(xiǎn)公司與投保人簽訂的保險(xiǎn)合同，是商事合同，法律以及法院應(yīng)當(dāng)充分尊重雙方當(dāng)事人在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上訂立的保險(xiǎn)合同，在不違反法律法規(guī)規(guī)定的前提下，不可任意認(rèn)定條款為免責(zé)條款。

事實(shí)上，保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除之間，應(yīng)該是分工合作的關(guān)系，分別從正反兩個(gè)方面來(lái)說(shuō)明和界定保險(xiǎn)公司在具體的保險(xiǎn)合同項(xiàng)下應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)—保險(xiǎn)賠償或給付的內(nèi)容和范圍，二者是相輔相成的。保險(xiǎn)責(zé)任條款明確了保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的一個(gè)大的范圍，免責(zé)題啊落款則明確了保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)不承擔(dān)的那部分風(fēng)險(xiǎn)，可以用閑置保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，進(jìn)而表明了保險(xiǎn)條款所要實(shí)現(xiàn)的目的。

可見(jiàn)，保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除之間并非矛盾和對(duì)立的，責(zé)任免責(zé)在屬于保險(xiǎn)責(zé)任的意外事故發(fā)生時(shí)才真正體現(xiàn)其作用，如果并未發(fā)生保險(xiǎn)事故，則無(wú)需使用責(zé)任免除條款。

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