益氣溫陽活血通絡(luò)法治療糖尿病肢冷癥的中醫(yī)理論探討

歐陽海平　鐘森

[摘要]肢冷癥稱之為“厥”，糖尿病肢冷癥患者四肢指端至肘膝的不同程度的自覺或他覺的冷感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為陽氣不足是肢冷癥發(fā)生的主要病機(jī)，氣滯、血瘀、絡(luò)阻是糖尿病肢冷癥病機(jī)的發(fā)展及歸宿，并形成了陰寒、淤血、痰濕等致病因子影響疾病發(fā)生、發(fā)展，故探討益氣溫陽活血通絡(luò)大法治療糖尿病肢冷癥的理論基礎(chǔ)，為增進(jìn)此癥的臨床療效提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]糖尿?。恢浒Y；病機(jī)；益氣溫陽活血通絡(luò)法；治法分析

“肢冷”是糖尿病患者常見的臨床癥狀之一，患者四肢指端至肘膝出現(xiàn)不同程度的自覺或他覺的冷感。較為輕微者稱之為手足欠溫、四肢不溫或手足清冷；重者冷至腕、膝稱之手足逆冷，稱“厥逆”、“厥冷”、“寒厥”或“厥寒”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對糖尿病肢冷癥的治療顯得非常重要，然醫(yī)家對此癥的理論認(rèn)識和臨床療效研究尚不充分。本文從溫陽法入手，試用溫陽活血通絡(luò)法對糖尿病肢冷癥的治療進(jìn)行初步理論探討。

1.糖尿病肢冷癥病機(jī)分析

1.1陽氣不足是糖尿病肢冷癥發(fā)生的始動病機(jī)

唐代著名醫(yī)家王燾在其《外臺秘要·近效祠部李郎中消渴方一首》曰：“消渴者，原其發(fā)動，原則腎虛所致。……若腰腎氣盛。則上蒸精氣。氣則下入骨髓?！I既虛冷，則不能蒸于上。……其色清冷，則肌膚枯槁也?！边@是對陽虛引起糖尿病足肢冷癥的病機(jī)和表現(xiàn)的最早論述。

《金匱要略》中不少病證均有關(guān)于肢冷癥的描述，涵蓋于厥冷”、“厥逆”、“寒厥”或“厥寒”等稱謂之中?！秱摗芬喾Q肢冷癥為“厥”，對其病機(jī)概括為“凡陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！眹?yán)石林在研究四肢逆冷的病機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)：陰血不足、氣血虛弱、氣機(jī)郁結(jié)、血行瘀滯、痰濕內(nèi)停、陰寒凝滯、熱邪閉郁、風(fēng)濕痹阻、濕熱留存等病機(jī)均可表現(xiàn)為肢冷的臨床癥狀。然而，就臨床論，肢冷癥的發(fā)生多與陰寒有關(guān)，實(shí)證當(dāng)屬陰寒內(nèi)盛，虛證多為陽氣虛衰?！瓣幨t陽病”，陰寒內(nèi)盛必然會損傷陽氣，故陽氣不足是糖尿病肢冷癥發(fā)生的主要病機(jī)。

1.2氣滯、血瘀、絡(luò)阻是糖尿病肢冷癥病機(jī)的發(fā)展及歸宿

“凡陰陽氣不相順接”、“腰腎既虛冷，則不能蒸于上”，“陰盛則陽病”，表明脾腎兩虛、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、陽虛血瘀為本病發(fā)病之根本，陽氣虧虛，推動無力，血行瘀阻，消渴病伴隨著肢冷等陽虛癥狀，出現(xiàn)早期糖尿病足肢冷癥，多見于痹證之血痹，遇冷加重，得溫則舒，入夜陰寒勝則痛甚。

現(xiàn)代研究亦認(rèn)為“肢冷”這一辨證因子對腎陽虛證的診斷有顯著的貢獻(xiàn)度，證實(shí)腎陽虛患者存在微循環(huán)障礙，腎陽虛衰是導(dǎo)致血瘀、絡(luò)阻的重要原因之一，陽虛寒凝血瘀是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病機(jī)。

2.糖尿病肢冷癥的致病因子分析

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，說明久治不愈之病多有絡(luò)病存在。他認(rèn)為各種疾病久病不愈必致血脈瘀滯，瘀血可致氣血運(yùn)行和津液的輸布，可致脈絡(luò)失養(yǎng)和水停成痰，而致氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)，各種致病因子相互影響，致疾病纏綿難愈。

2.1陰寒內(nèi)盛

陰寒內(nèi)盛征，是外寒防治不力，直接入里，損傷陽氣，而產(chǎn)生一種內(nèi)寒，也稱虛寒。如《素問·厥逆》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥?！辈≈梁吧钊肴帲I中陽氣衰微致寒厥者，病勢較重。如仲景云：“凡厥者，陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷者是也?！庇衷疲骸吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！贝似洳C(jī)為陰陽之氣不相順接，而外生四肢厥逆，惡寒捲臥，神疲欲寐；內(nèi)則嘔吐不渴，腹痛下利，舌淡嫩，苔白膩，脈微細(xì)緩而無力。這不僅是腎陽衰微，且心脾之陽氣亦衰，形成陰（虛）寒獨(dú)盛之危候。此時(shí)，非大劑辛熱及益氣之藥不足以大補(bǔ)氣回陽破陰而救逆。故《素問·至真要大論》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱?！北赜么鬁乩镅a(bǔ)氣之藥以益大虧之氣，以消內(nèi)盛之虛寒而祛痼疾。

2.2淤血停留

王清任所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”若腎陽不足，則氣血失于溫照，導(dǎo)致經(jīng)脈虛寒，沖任受損，血液凝滯，運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，或是腎陽虛無力推動，導(dǎo)致氣化失常，氣滯而血疲。又或是腎之陰精虧損，可使沖任不充，血海不盈，脈道失于充盈柔養(yǎng)，則經(jīng)脈不能滑利通暢而致瘀，也可因陰虛生熱而灼血成疾。

《血證論·發(fā)渴篇》云：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水。水與血，交會轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中。胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升。水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止?！蹦I虛導(dǎo)致瘀血阻滯這一病理變化，而瘀血阻滯又引發(fā)“消渴”。因此，此篇指出“小柴胡，加丹皮桃仁治之，血府逐瘀湯亦治之。挾熱蓄血者，桃仁承氣湯治之。夾寒瘀滯者，溫經(jīng)湯治之?！钡然钛铕鲋?。臨床中，糖尿病病程冗長，早期即出現(xiàn)血瘀證，隨著病程進(jìn)展，血瘀證的發(fā)生更為明顯，這與“久病入絡(luò)”理論相符合。

綜上，瘀血是糖尿病病程中的病理產(chǎn)物，但瘀血內(nèi)停，又能妨害氣血津液的輸布，從而加重糖尿病病情，如此惡性循環(huán)，糖尿病遷延不愈，病理因子纏綿，給治療帶來困難。

2.3痰濕痹阻

明代王絕有言：“痰之本，水也，原于腎?！蹦I主水，人體的水液代謝過程離不開腎的氣化蒸騰作用，水液只有通過腎陽的蒸騰氣化才能使得清氣上升于肺，布散于全身，使油氣下降至膀胱，生成尿液，排出體外。若腎陽虛，其蒸騰氣化作用失調(diào)，水液代謝失常，濕聚成痰。又因命門火衰，不能溫暖脾土，則脾氣虛，運(yùn)化失職，水濕停聚生痰。

“百多由痰作祟”，痰由于生成原因不同，有寒痰、熱痰、濕痰、風(fēng)痰、郁痰、頑痰之異。痰熱互結(jié)，則為熱'痰.寒痰互凝，則為寒痰.痰兼濕象，則為濕痰.痰兼燥象，則為燥痰。其中，痰濕是致病因子和病理結(jié)果的統(tǒng)一體，既是形成機(jī)體水液代謝障礙的重要致病因子，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)；又是重要的病理產(chǎn)物，引起機(jī)體各種復(fù)雜的病理生理變化。臨床中，痰隨氣升降流通，內(nèi)及臟腑，外達(dá)筋骨皮肉，泛濫橫溢，無處不到?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》“痹者，閉也”，經(jīng)絡(luò)閉塞之意。痰濕致病多為阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，阻滯氣機(jī)升降出入，影響水液代謝，其癥狀復(fù)雜，變幻多端。

3.益氣溫陽活血通絡(luò)法治療糖尿病肢冷癥的臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)家在研究糖尿病肢冷癥，都抓住了糖尿病病程長，“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”的病程發(fā)展過程，無論其辨證為氣虛血瘀、痹阻脈絡(luò)，還是痰瘀、濕瘀、陽虛寒凝，都把握了痹阻絡(luò)脈、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)貫穿糖尿病肢冷癥病程始終的特點(diǎn)，采用活血通絡(luò)之法貫穿治療始終。施以益氣活血通絡(luò)、化痰溫陽通絡(luò)等法，取得了一定的臨床效果。

瞿聯(lián)霞等用中醫(yī)中藥治療糖尿病性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變，診斷為血痹，證屬陽虛血瘀，運(yùn)用溫陽活血湯治療，37例均收到較好療效。孫燕萍等治療治療糖尿病足，在溫陽活血的基礎(chǔ)上，加以復(fù)元之法，明顯縮短了糖尿病足病程，降低了其致殘率，臨床療效確切。簡小兵等更是采用溫陽養(yǎng)血活血通絡(luò)治療大法，通過中藥口服，合并外洗，臨床觀察其治療O級糖尿病足的療效，發(fā)現(xiàn)此法改善了患者麻、涼、疼、乏力等癥狀，有效預(yù)防了糖尿病足向壞疽方向的進(jìn)展。在加上益氣中藥后，依據(jù)益氣溫陽活血通絡(luò)大法組方，可明顯改善患者麻、涼、疼、乏力等糖尿病末梢神經(jīng)炎癥狀，起到較好的預(yù)防及治療作用。

4.結(jié)語

從古至今，醫(yī)家們不斷探索、實(shí)踐，在中醫(yī)臨床中，使用溫陽藥可以溫暖腎陽，則陽氣條達(dá)，增加陽氣對全身的溫煦作用；布敷四肢，改善全身陽氣不足狀況；手足溫暖，則畏寒發(fā)冷可減。

在溫陽的基礎(chǔ)上加入益氣活血通絡(luò)中藥，能夠更大程度改善肢體微循環(huán)狀況，使氣血得以流暢，從而保障全身能量供給，更有利于改善全身畏寒和肢冷癥狀，這比單純溫暖腎陽的治法更能提高臨床療效。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其在改善患者間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感等臨床癥狀方面均明顯優(yōu)于西洛他唑片，將益氣溫陽活血通絡(luò)法貫穿治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（消渴痹證）始終，有效地改善了“麻、涼、痛、痿”等癥狀。

因此，將溫陽法與益氣法、活血法、通絡(luò)法，四法合而為一，治療糖尿病肢冷癥，無疑是中醫(yī)辨證論治的最佳選擇。

（指導(dǎo)老師：鐘森教授）