同一肢體兩次骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例

陳燕嫦　羅斌　李麗清　陸東山　馬偉峰

[摘要]在交通事故損傷案件中，同一肢體再次損傷而進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定的案例相對鮮見，其既往損傷與再次損傷所造成的后果而進(jìn)行的傷殘?jiān)u定，我國尚未有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)。筆者就鑒定實(shí)踐中遇到的案例作分析討論。

[關(guān)鍵詞]法醫(yī)臨床學(xué)；骨折；傷殘?jiān)u定

1.案例

1.1案情

陳某，男，40歲，2002年10月03日因交通事故致右股骨髁問開放性粉碎性骨折并骨缺損，右股四頭肌腱斷裂，右髕骨骨折，右坐骨神經(jīng)損傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定術(shù)治療等，至2004年11月2日出院，診斷為右股骨下段骨不連。于2005年01月20日進(jìn)行傷殘?jiān)u定，檢見：右下肢89cm，左下肢98cm，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯障礙。依據(jù)雙下肢相差8cm以上評為道路交通七級傷殘。陳某于2014年08月20日再次因交通事故致傷右下肢。入院查體：脛骨上段見一2.0cmX2.0cm局限紅腫皮膚。右下肢較左下肢短約10cm，右膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴主被動(dòng)活動(dòng)障礙。DR報(bào)告提示：右脛腓骨上段粉碎性骨折。診斷為右脛腓骨上段骨折，行內(nèi)固定術(shù)等治療。于2015年05月19日保險(xiǎn)公司、車主及陳某共同委托本機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

1.2法醫(yī)學(xué)查體

右大腿下段前側(cè)見16.0cm縱形陳舊性手術(shù)瘢痕。右小腿脛前見10.0cm縱形手術(shù)瘢痕。右膝外翻畸形，活動(dòng)受限：屈曲0°～10°（對照0°～130°），伸展10°～0°（對照130°～0°）。雙下肢長度（臍正中經(jīng)髕骨至內(nèi)踝）：左下肢97.5cm，右下肢88.0cm。

1.3法醫(yī)閱片

2014年8月20日x線片顯示右脛腓骨近端骨折，骨折斷端對位對線尚可；右股骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折，螺釘在位，骨折處呈畸形改變。2014年8月22日x線片顯示右脛腓骨鋼板內(nèi)固定物在位，原骨折端對位對線可，內(nèi)固定鋼板未見松動(dòng)征象。

1.4鑒定意見

2014年8月20日交通事故與陳某右脛骨、腓骨近端骨折之間存在直接因果關(guān)系，本次交通事故致陳某右脛腓骨近端骨折，其損傷可構(gòu)成十級傷殘。

2.討論

在法醫(yī)臨床中，這種再次損傷致同一肢體骨折而進(jìn)行傷殘程度鑒定的案例相對鮮見。對于此類再次骨折，即既往發(fā)生過骨折后相鄰骨折部位再次出現(xiàn)骨折的傷殘?jiān)u定，一般從兩個(gè)方面考慮：

（1）損傷的直接后果，即損傷當(dāng)時(shí)的原發(fā)性病變及與損傷直接相關(guān)的并發(fā)癥；

（2）損傷經(jīng)治療終結(jié)后遺的后遺癥。

本案例資料顯示陳某既往交通事故致其雙下肢存在異常情況，故為明確本次交通事故前陳某的肢體活動(dòng)的實(shí)際情況，筆者就此進(jìn)行走訪，得知陳某借助拐杖其日常生活基本能自理。根據(jù)x線片，陳某本次損傷致右脛腓骨近端骨折，骨折線未累及膝關(guān)節(jié)面，折端未見明顯移位及成角，對位對線尚可。同時(shí)結(jié)合蘇杰利、張玲莉、黃星國等相關(guān)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)，此類穩(wěn)定型完全性下肢骨折經(jīng)合時(shí)合理的治療后不足以構(gòu)成傷殘。雖檢見陳某雙下肢不等長，但結(jié)合既往資料（雙下肢相差8cm以上）及x光片（未見新鮮骨缺損），陳某本次檢查的雙下肢相差的長度非本次事故所致，故其雙下肢不等長不參與本次傷殘等級評定。

但本次交通事故致陳某右脛腓骨近端骨折，近膝關(guān)節(jié)。雖骨折未累及膝關(guān)節(jié)面，但下肢骨骼是負(fù)重的基礎(chǔ)，對于人體的負(fù)重、運(yùn)動(dòng)和平衡穩(wěn)定起著重要作用。現(xiàn)陳某明顯右下肢負(fù)重行走困難，在既往傷殘的基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)查資料及法醫(yī)學(xué)檢查，目前陳某右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能大部分喪失。如果按照健側(cè)活動(dòng)值減去患肢活動(dòng)值再除以健側(cè)活動(dòng)值，得出右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失92.31%，乘以該關(guān)節(jié)所占一肢體的權(quán)重指數(shù)0.28，即陳某右下肢功能喪失25.84%，達(dá)Ⅸ級傷殘，那么此傷殘等級將不能真實(shí)反映本次交通事故對其肢體造成的功能障礙程度。原有的功能障礙對于目前陳某的右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)存在一定的作用。為此，考慮既往損傷對目前肢體功能障礙的影響，將損傷參與度考慮到本次的傷殘?jiān)u定中，作一個(gè)相對準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)。損傷參與度是損傷對后果的形成所作用的份額。陳某既往損傷中已有右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的表現(xiàn)，本次交通事故加重了右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度，與陳某目前的傷殘程度后果之間為間接因果關(guān)系，根據(jù)損傷與疾病因果關(guān)系類型，該損傷參與度為25%。根據(jù)公式11-（11-x）xy計(jì)算（x為被鑒定人目前后果的傷殘等級，Y為損傷參與度，得值采取5舍6入方法取整值，等值為11時(shí)不構(gòu)成傷殘），結(jié)果為10.5，即x級傷殘。

在實(shí)際鑒定工作中，此類型的再次損傷的傷殘?jiān)u定，不能單純以損傷后果作評殘根據(jù)，需多方因素綜合考慮分析，做到客觀、公正、公平。