秭歸縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管的思考

鄭旭

一、秭歸縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店基本情況

近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入和參保人數(shù)的不斷增加，我縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量也逐漸增加，截至目前，全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（含診所）總數(shù)已達(dá)94 家。與此同時(shí)，定點(diǎn)零售藥店的刷卡銷售額也逐年上升，所占的醫(yī)?；痖T診支出的份額越來越大。2014年全縣各定點(diǎn)零售藥店門診刷卡總額為1500萬元，占醫(yī)?；痖T診支出總額的66%。

二、存在的問題

1.有些定點(diǎn)零售藥店沒有按規(guī)定經(jīng)營銷售藥品，搞上有政策、下有對(duì)策，存在有令不行、有禁不止現(xiàn)象；

2.部分藥店存有選擇性經(jīng)營和銷售現(xiàn)象，有利就圖，無利就不銷售；

3.個(gè)別藥店存有侵害持卡人權(quán)益現(xiàn)象，搞壓卡銷售、超劑量銷售；

4.極個(gè)別藥店甚至刷卡不購藥，直接為參保人員套取現(xiàn)金等等。

三、強(qiáng)化宣傳，營造醫(yī)保定點(diǎn)藥店守法經(jīng)營濃厚氛圍

廣泛宣傳湖北省人社廳《關(guān)于在全省集中開展打擊醫(yī)保欺詐專項(xiàng)行動(dòng)的通知》以及市人社局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為監(jiān)管的通知》這兩個(gè)文件，營造廣大醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店自覺守法經(jīng)營濃厚氛圍。

1.增強(qiáng)倍加珍惜定點(diǎn)資格意識(shí)?！岸c(diǎn)”是一種資質(zhì)。獲得這一資質(zhì)需要滿足很多條件，這些條件就是一把尺子，進(jìn)門前要衡量，進(jìn)門后還要不斷接受衡量。任何一家定點(diǎn)零售藥店一旦丟掉了定點(diǎn)資格，重新獲取的難度可想而知。因此，各藥店增強(qiáng)危機(jī)意識(shí)，倍加珍惜來之不易的定點(diǎn)資格。

2.明確知曉《通知》各項(xiàng)規(guī)定 。一是明確定點(diǎn)零售藥店社?？ㄖЦ斗秶！锻ㄖ访鞔_規(guī)定定點(diǎn)零售藥店支付范圍是：藥品、食健字號(hào)的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。各定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保刷卡服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行支付范圍的有關(guān)規(guī)定，不得擺放支付范圍外的商品，不得違規(guī)刷卡。二是明確違規(guī)操作行為。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行整改，暫停期限至少3個(gè)月：（1）擺放支付范圍外商品的；（2）無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的，或拒絕提供醫(yī)保刷卡結(jié)算憑證的，或刷卡明細(xì)與實(shí)際不符的，或?yàn)榉嵌c(diǎn)單位提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；（3）營業(yè)時(shí)間內(nèi)無藥師在崗的；（4）不明碼標(biāo)價(jià)售藥的；（5）對(duì)醫(yī)保人員刷卡購藥實(shí)行加價(jià)出售的；（6）違反物價(jià)、藥監(jiān)等部門規(guī)定并被查處的。三是一定不要碰觸“帶電高壓線”?！锻ㄖ芬?guī)定：定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格，且3年內(nèi)不受理定點(diǎn)資格的申報(bào)。

四、嚴(yán)格要求，誠信經(jīng)營，努力提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的購藥服務(wù)

1.把好醫(yī)保政策關(guān)。要及時(shí)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保政策，并在第一時(shí)間告知所有的服務(wù)員工，嚴(yán)格執(zhí)行與縣醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議，切實(shí)做到醫(yī)保政策執(zhí)行不走樣。

2.把好藥品質(zhì)量關(guān)。對(duì)一個(gè)企業(yè)來說質(zhì)量就是生命，對(duì)一個(gè)藥店來說質(zhì)量就是聲譽(yù)，就是財(cái)源，要規(guī)范進(jìn)貨渠道，實(shí)施效期管理，真正做到對(duì)藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，對(duì)參保人員負(fù)責(zé)。

3.把好物價(jià)政策關(guān)。不管是參保人員還是一般顧客，無論是緊缺藥品還是平銷藥品，無論是刷卡購藥還是現(xiàn)金買藥，都要一視同仁，童叟無欺，做到一店無二價(jià)。

4.把好服務(wù)質(zhì)量關(guān)，要堅(jiān)持服務(wù)參保人員的經(jīng)營宗旨，積極探索服務(wù)的新途徑、新辦法，要在一個(gè)更高層面上為參保人員搞好服務(wù)，做到誠信經(jīng)營，誠信服務(wù)，真正做到讓政府滿意，讓參保人員滿意，讓社會(huì)滿意，塑造好醫(yī)療保險(xiǎn)良好的服務(wù)形象。

5.把好信息安全關(guān)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店信息管理系統(tǒng)要加強(qiáng)管理維護(hù)，安排專人操作，嚴(yán)禁在電腦上玩游戲等與日常醫(yī)保刷卡服務(wù)無關(guān)的工作。我縣醫(yī)保信息管理系統(tǒng)已與市社保信息管理系統(tǒng)并網(wǎng)運(yùn)行，新的系統(tǒng)龐大復(fù)雜，安全性、保密性要求更高。因此，一旦發(fā)生不能及時(shí)聯(lián)網(wǎng)刷卡及相關(guān)的重大情況，要及時(shí)與信息中心管理人員聯(lián)系，以便及時(shí)排查和解決問題，方便參保職工購藥服務(wù)。

五、依法監(jiān)管，綜合施策，全力提升醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理水平

1.堅(jiān)持依法監(jiān)管。靈活采用舉辦廣場宣傳咨詢、與新聞媒體合作、網(wǎng)站開辟宣傳專欄、“送法進(jìn)藥店”、編印《政策法規(guī)摘編及實(shí)務(wù)指南》免費(fèi)發(fā)放等形式，廣泛開展醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)宣傳。大力推行陽光醫(yī)保，規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管行為，做到有法必依、依法治醫(yī)，切實(shí)提高依法監(jiān)管水平。

2.多措強(qiáng)化稽查?？h醫(yī)保局要抽調(diào)精干力量，組成專門稽查隊(duì)伍，落實(shí)稽查責(zé)任，分片包干負(fù)責(zé)。要健全完善稽查制度，做到“六有”，即有計(jì)劃、有行動(dòng)、有通報(bào)、有反饋、有整改、有結(jié)果。要加大暗訪的頻度和力度，采取聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)督查員等多種形式開展暗訪稽查。要設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，充分利用社會(huì)公眾參與監(jiān)督的渠道，形成全方位、立體式的稽查監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。要進(jìn)一步加大信息化監(jiān)管投入，逐步建成覆蓋全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，努力實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，監(jiān)管無盲區(qū)。要重點(diǎn)查處一批違規(guī)藥店，情節(jié)嚴(yán)重的將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

3.建立健全制度和機(jī)制。進(jìn)一步完善定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入退出機(jī)制，凡被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的藥店，3年內(nèi)不得重新申報(bào)；變更地址、名稱的，必須先到我局備案、報(bào)批。完善信息分析制度，用好醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)軟件，重點(diǎn)分析押卡平卡、突擊開藥等刷卡流量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。建立醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)處罰關(guān)聯(lián)機(jī)制。建立定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，借鑒外地經(jīng)驗(yàn)做法，逐步在所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店安裝監(jiān)控?cái)z像頭，對(duì)藥店的經(jīng)營服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。建立定點(diǎn)零售藥店之間相互監(jiān)督機(jī)制，維護(hù)正常市場秩序。

4.加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。大力開展醫(yī)保管理隊(duì)伍能力建設(shè)、法制教育和廉政建設(shè)，要換位思考，熱心為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)，幫助解決實(shí)際問題，要進(jìn)一步暢通舉報(bào)投訴渠道，接受廣大群眾監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)查實(shí)的人和事嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。