如何提高小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量

潘偉康　何家璇　高亞

摘 要 近年來，隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的逐漸重視，越來越多的醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷本科、碩士或博士的不同學(xué)習(xí)階段畢業(yè)后，通過雙向選擇進(jìn)入醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)。小兒外科屬于外科學(xué)和兒科學(xué)的交叉學(xué)科，和其他專業(yè)相比有著更多的自身特點(diǎn)，對于如何提高規(guī)培醫(yī)師臨床創(chuàng)新能力有著重要的意義。本文擬通過對近年來報(bào)考我院住院醫(yī)師，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)及問題進(jìn)行總結(jié)和歸納，擬提高本專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的臨床培養(yǎng)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 小兒外科 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.03.069

How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery

PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]

（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004；

[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）

Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.

Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality

近年來，隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的逐漸重視，越來越多的醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷本科、碩士或博士的不同學(xué)習(xí)階段畢業(yè)后，通過雙向選擇進(jìn)入醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)，為成為一名合格的臨床醫(yī)師奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是從學(xué)生到社會(huì)的轉(zhuǎn)變，也是從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段。小兒外科屬于外科學(xué)和兒科學(xué)的交叉學(xué)科，小兒外科醫(yī)師的培養(yǎng)和其他學(xué)科相比具有其自身特點(diǎn)，既需要培養(yǎng)住院醫(yī)師的手術(shù)操作能力，有需要具有小兒內(nèi)科醫(yī)師的臨床診療思維。因此在規(guī)范化培訓(xùn)階段更加具有挑戰(zhàn)和困難。本文擬通過對近年來報(bào)考我院小兒外科住院醫(yī)師，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)及問題進(jìn)行總結(jié)和歸納，擬提高本專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的臨床培養(yǎng)質(zhì)量。

1 提高從事規(guī)培帶教教師的綜合素質(zhì)

帶教老師較強(qiáng)的綜合素質(zhì)是提高規(guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。小兒外科疾病覆蓋面廣，不僅包括小兒普外、兒骨、小兒神經(jīng)外科、新生兒外科，還有心胸外科、泌尿外科以及微創(chuàng)外科等，也可劃分為先天性發(fā)育畸形、實(shí)體腫瘤、炎癥和創(chuàng)傷等四大類。①因此小兒外科住院醫(yī)師對各亞專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)均需要努力學(xué)習(xí)和快速了解。不僅如此，還需要熟知小兒內(nèi)科基本知識(shí)如：小兒補(bǔ)液，以及小兒內(nèi)科常見病、多發(fā)病并如何和小兒外科疾病相鑒別如：腹型過敏性紫癜。因此需要帶教老師有較強(qiáng)的綜合業(yè)務(wù)能力和心理素質(zhì)，對小兒外科疾病有著綜合的診斷能力，通過教學(xué)能夠使規(guī)培醫(yī)師進(jìn)一步加深理解小兒疾病的知識(shí)點(diǎn)及臨床診斷思維過程，并和小兒內(nèi)科常見病鑒別要點(diǎn)，為日后規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床工作打好基礎(chǔ)。

另外，帶教醫(yī)師需要掌握一定的醫(yī)學(xué)教育方法和醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)理論，包括對教學(xué)查房方法的規(guī)范，教學(xué)的新理念、學(xué)生心理疏導(dǎo)方法等，能夠提高帶教醫(yī)師的教學(xué)能力和溝通技巧；帶教老師的示范行為能夠影響規(guī)培醫(yī)師的示教效果，其言行舉止、專業(yè)素質(zhì)以及操作規(guī)范一定要規(guī)范、得當(dāng)；帶教醫(yī)師需要擁有熱愛小兒外科事業(yè)的精神和強(qiáng)烈的醫(yī)師責(zé)任感，從而影響并培養(yǎng)住院醫(yī)師；帶教醫(yī)師需要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為人師表，要堅(jiān)持以患兒為中心，向規(guī)培醫(yī)師樹立模范榜樣，培養(yǎng)崇高的醫(yī)生職業(yè)道德觀、價(jià)值觀。

2 實(shí)施個(gè)性化教學(xué)，制定個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃

住院醫(yī)師往往來自不同醫(yī)學(xué)院校，文化程度及業(yè)務(wù)能力不一致，需要根據(jù)住院醫(yī)師個(gè)人情況，制定不同的培養(yǎng)計(jì)劃。住院醫(yī)師有的是本科畢業(yè)，有些規(guī)培醫(yī)師是碩士或博士畢業(yè)。對于理論基礎(chǔ)較為薄弱者，強(qiáng)化基礎(chǔ)理論教學(xué)和指導(dǎo)，初步建立起小兒外科的知識(shí)結(jié)構(gòu)，而對于碩士或博士畢業(yè)生，應(yīng)該引導(dǎo)和鼓勵(lì)其參與臨床科研工作及相關(guān)課題。師生互動(dòng)和交流，針對各自的不同情況，規(guī)培時(shí)間長度，制定個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃。②科研能力突出的規(guī)培醫(yī)師，可以指導(dǎo)或鼓勵(lì)撰寫臨床病例分析和個(gè)案報(bào)道，綜述等，利用休息時(shí)間或科內(nèi)病例大討論時(shí)，做讀書報(bào)告。使每個(gè)入科規(guī)培的醫(yī)師能夠在小兒外科常見病和多發(fā)病的診斷和治療中有更加深刻的認(rèn)識(shí)和提高。

小兒外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作難度高，且醫(yī)患溝通難度大，其教學(xué)模式和其他科室有很大不同。小兒外科很多疾病的臨床表現(xiàn)和理論有很大差別，患兒配合欠佳，無法或自主表述能力差。需要帶教老師利用多種教學(xué)方法，以生動(dòng)形象的教學(xué)模式，及多次示范，提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

（1）以腔鏡模擬機(jī)為載體的教學(xué)方法。微創(chuàng)外科是未來小兒外科發(fā)展的方向之一，腔鏡技術(shù)近年已廣泛應(yīng)用于小兒腹部及胸科手術(shù)。在國外規(guī)模較大的兒童醫(yī)療中心，通過2-5年的?？朴?xùn)練，住院醫(yī)師能夠基本單獨(dú)完成小兒外科常見疾病的腔鏡下治療。③但在我國住院醫(yī)師因?yàn)榕R床時(shí)間有限，只能作為助手配合主刀醫(yī)師鏡下操作，無法短時(shí)間內(nèi)提高腔鏡手術(shù)熟練度。通過腔鏡模擬機(jī)，能夠使規(guī)培醫(yī)師快速上手操作，加強(qiáng)醫(yī)師的實(shí)際操作能力，直接增加了住院醫(yī)師對微創(chuàng)操作的感性認(rèn)識(shí)，也能夠反復(fù)模擬操作練習(xí)鏡下縫合的機(jī)會(huì)，規(guī)范各種操作技能。

（2）綜合應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)、投影儀、計(jì)算機(jī)等設(shè)備，將聲音、動(dòng)畫等綜合融入到教學(xué)課件中，增加培訓(xùn)醫(yī)師的直觀感受，并充分理解。比如配以手術(shù)或臨床照片使學(xué)生加深認(rèn)識(shí)小兒外科常見疾病的典型表現(xiàn)，比如腸套疊的果醬樣大便，先天性食道閉鎖患兒的食道造影結(jié)果，先天性肛門閉鎖患兒的照片等，使住院醫(yī)師能夠快速理解并加深印象。例如播放腹腔鏡下治療先天性幽門肥厚性狹窄手術(shù)視頻，從放置Trocar，到幽門切開暴露黏膜管并膨出。通過術(shù)后傷口愈合和傳統(tǒng)手術(shù)相比較，使住院醫(yī)師能夠更直觀的認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)精準(zhǔn)外科在小兒外科中的作用，激發(fā)年輕醫(yī)師的工作熱情。

（3）選擇合適的小兒外科常見疾病的典型病例進(jìn)行臨床小兒外科教學(xué)示范，讓規(guī)培醫(yī)師快速樹立信心，克服和患兒溝通的畏懼情緒。避免空洞枯燥的理論講解，能夠做到理論聯(lián)系臨床，規(guī)培教育的過程中始終將啟發(fā)式教學(xué)和交叉互補(bǔ)式教學(xué)相聯(lián)系，對培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的小兒外科思維有很大幫助。

3 采用先進(jìn)的教學(xué)模式

提高規(guī)培醫(yī)師對小兒外科的認(rèn)識(shí)，激發(fā)對小兒外科的學(xué)習(xí)興趣。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以課堂講課為主，導(dǎo)致培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖具有良好的理論基礎(chǔ)，但實(shí)踐動(dòng)手能力較差，創(chuàng)新性不足。規(guī)培醫(yī)師剛從學(xué)校到臨床后，很難適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。

和傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based learning， PBL）以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，通過教師的引導(dǎo)。PBL在教學(xué)理念，教學(xué)方式，教學(xué)結(jié)果評(píng)估，實(shí)際效果等均有很大優(yōu)勢。④⑤目前PBL教學(xué)模式已經(jīng)成為國際醫(yī)學(xué)教育通用的教學(xué)方法之一。 PBL教學(xué)模式對規(guī)培醫(yī)生的培訓(xùn)教育和傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢在于其科學(xué)性和先進(jìn)性，以年輕醫(yī)師自學(xué)為主，帶教老師幫助和糾正為輔，并引導(dǎo)性講解后提出問題，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和討論。帶教老師根據(jù)問題進(jìn)行深入討論和互動(dòng)，最終達(dá)到提高和進(jìn)步的目的。我院小兒外科目前已經(jīng)采用該P(yáng)BL教學(xué)模式對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行入科培訓(xùn)，對小兒外科代表疾病進(jìn)行討論和分析，比如：先天性巨結(jié)腸、腹股溝疝等典型病例，通過帶教老師的描述和引導(dǎo)，深入淺出，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。

4注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)培階段是年輕醫(yī)師從理論到實(shí)踐、從學(xué)校走向社會(huì)的過渡階段。培養(yǎng)其正確的臨床思維方法有助于年輕醫(yī)師的快速成長，也是關(guān)鍵內(nèi)容之一。培養(yǎng)良好的臨床思維，需要從理論聯(lián)系實(shí)際，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，發(fā)揮自己的特長，通過實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納等方式，把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和小兒外科的臨床實(shí)際密切的結(jié)合起來，并轉(zhuǎn)化為臨床能力。⑥

5 存在的問題與展望

目前在我國，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步比較晚，規(guī)培醫(yī)師的層次和起點(diǎn)不同，規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院的相關(guān)政策、法規(guī)還未完全落實(shí)，尚未建立起統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)培制度，小兒外科在綜合醫(yī)院的規(guī)模較小，規(guī)培方法和方式也尚未成熟，需要充分發(fā)揮大型綜合教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師的教學(xué)能力，逐漸完善和補(bǔ)充小兒外科規(guī)培內(nèi)容，確保小兒外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

綜上所述，為提高規(guī)范化培養(yǎng)小兒外科醫(yī)師的教育教學(xué)質(zhì)量，不僅需要提高規(guī)培帶教醫(yī)師自身綜合素質(zhì)，采用先進(jìn)的PBL教學(xué)模式和方法，增加規(guī)培醫(yī)師對小兒外科的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)興趣，尤其要培養(yǎng)小兒外科住院醫(yī)師的創(chuàng)新臨床思維和科研能力，為培養(yǎng)成出色的臨床、科研均衡發(fā)展的復(fù)合型小兒外科醫(yī)生奠基堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

注釋

① 施誠仁.小兒外科若干問題的進(jìn)展[J].臨床小兒外科，2007.1（15）：37-39.

② 徐幻，楊國斌，易學(xué)明.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010.23（8）：865-867.

③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.

④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.

⑤ 喬敏.以問題為中心的醫(yī)學(xué)教育[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005.4（2）：267-268.

⑥ 王俊杰，段志軍，杜建玲.淺談診斷學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010.39（6）：132-134.