從內(nèi)部控制角度管理醫(yī)院的經(jīng)費支出

劉鳳娟

摘要：規(guī)范經(jīng)費支出是醫(yī)院做好財務管理和內(nèi)部監(jiān)督控制的重要措施。本文結(jié)合內(nèi)部控制方法，從經(jīng)費支出的標準、范圍、審批、制度設計等著手研究，旨在加強醫(yī)院經(jīng)費支出管理，建立健全支出內(nèi)部管理制度，實現(xiàn)內(nèi)控目標。

關(guān)鍵字：內(nèi)部控制；經(jīng)費支出；管理；規(guī)范

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各級各類醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行與經(jīng)濟管理等內(nèi)容發(fā)生了較大變化，對醫(yī)院經(jīng)費支出管理提出了新的要求。

一、醫(yī)院經(jīng)費支出的主要范圍

2012年全國執(zhí)行《醫(yī)院財務制度》（財社【2010】306號）和《醫(yī)院會計制度》（財會【2010】27號），醫(yī)院的支出可以分為：醫(yī)療業(yè)務成本、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。其中醫(yī)療支出和管理費用的二級明細為：人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。這些費用中，涉及現(xiàn)金流出的主要是人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、其他費用和其他支出，提取醫(yī)療風險基金、折舊費、攤銷費主要是針對計提，并無實際款項流出。

人員經(jīng)費主要是支付人員工資、津貼補貼、績效等；藥品費主要是支付給藥品供應商的藥品款；衛(wèi)生材料費主要是指支付給衛(wèi)生材料、試劑、氧氣、血液等供應商的款；其他費用主要指支付辦公用品費、水電費、郵寄通訊費、物業(yè)費、差旅費、培訓費、招待費、勞務費、手續(xù)費、委托業(yè)務費等各種經(jīng)費。財政專項補助支出主要是使用財政性資金支付設備款、維保費等；科教專項支出主要是支付科教類設備、試劑、合作費等。其他支出主要指營業(yè)稅、城建稅、捐贈支出、罰沒支出等。

二、目前資金流出經(jīng)費審批存在的問題

隨著新制度的頒布與實施，醫(yī)院的支出有了統(tǒng)一的分類。但在現(xiàn)實操作中仍很多單位經(jīng)費支出管理不善，審批不規(guī)范、手續(xù)不齊全、流程欠缺、歸口不明等。這樣不僅造成單位支出混亂、會計信息失真，而且助長了不良之風。主要表現(xiàn)為：

第一、未規(guī)范和明確支出標準。

這幾年國家陸續(xù)出臺了眾多制度規(guī)范培訓費、差旅費、出國費等。如果醫(yī)院未能及時跟進，那么就可能出現(xiàn)與制度不符的支出審批行為。比如醫(yī)院經(jīng)常請專家講課，在標準未明確前，幾千上萬元可能就隨意給。但是隨著《中央和國家機關(guān)培訓費管理辦法》（財行〔2013〕523號）的出臺，專家講課費從副高每半天1000元至院士、全國知名專家每半天3000元，都有明確的標準。各單位可參照執(zhí)行，不得突破。

第二、未規(guī)范和明確支出范圍。

很多單位報銷支出范圍模糊不清，甚至存在同事間關(guān)系好就可以多報銷。在一些醫(yī)院制度不健全的單位，很多業(yè)務事項財務人員自己也搞不清楚到底能不能給報銷。比如外出進修學習6個月，發(fā)生的交通、住宿、伙食、保險費、學習費、資料費等，到底哪些是單位報銷，哪些是個人承擔沒有一個明確規(guī)定。

第三、未明確支出歸口管理部門

歸口管理部門可以是一個管理委員會或管理小組，也可以是一個職能部門。醫(yī)院經(jīng)費支出中尤其是其他費用支出，事項多又雜。有些事需要多個部門聯(lián)合，這時如果沒有一個歸口管理部門，就很容易造成推諉。比如預算涉及人事、財務、保障保衛(wèi)部、醫(yī)務部、護理部等多個部門，沒有預算管理委員會就很難把控預算的收支進度。又如對于臨床使用的衛(wèi)生耗材，不是哪個科室想買就買，而是必須由采購部統(tǒng)一負責集中采購。如果沒有歸口，那么很容易導致醫(yī)院采購環(huán)節(jié)漏洞百出、監(jiān)管不利、責任不清。

第四、未明確支出審批權(quán)限和流程

當單位規(guī)模達到一定程度后，經(jīng)濟業(yè)務事項不斷增加，管理越來越細化。再有能力的領(lǐng)導也不可能對單位所有的業(yè)務都了如指掌。如果不把權(quán)力與職責明確地授予到具體的部門或人員，沒有權(quán)利就沒有義務，下級可能就不會考慮承擔責任，從而把風險轉(zhuǎn)移給領(lǐng)導。

審批流程上，還很多單位在審批流程上是安排主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導在前面審批，最后財務人員審批。這樣財務部門很被動。如果審批發(fā)現(xiàn)手續(xù)或是金額上有差錯，還得讓相關(guān)人員重新開始簽字，長久下去不利于財務部門開展工作。

同時，支出崗位設置不合理，不相容崗位未實現(xiàn)相互分離，以及報銷時單據(jù)審核不嚴格，或者資金支付不符合國庫集中支付、政府采購、公務卡結(jié)算等國家有關(guān)規(guī)定，就存在經(jīng)費支出管理不善，存在違規(guī)風險。

三、相關(guān)法規(guī)對支出審批的要求

《管子.版法》中說：“求必欲得，禁必欲止，令必欲行”。諾貝爾文學獎得主、來自波蘭的作家萊蒙特曾說：“世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位。” 這兩句名言共同告訴我們遵守規(guī)則是人類生活能夠正常進行的前提和保證。同樣，規(guī)則也是一家醫(yī)院得以正常運營的前提和保證。

國家最近幾年對支出管理的要求如下：

2012年4月執(zhí)行的《事業(yè)單位財務規(guī)則》第二十一條：“事業(yè)單位的支出應當嚴格執(zhí)行國家有關(guān)財務規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍及開支標準；國家有關(guān)財務規(guī)章制度沒有統(tǒng)一規(guī)定的，由事業(yè)單位規(guī)定，報主管部門和財政部門備案。”

2014年1月執(zhí)行的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會【2012】21號）（以下簡稱“內(nèi)控”）第二十九條：“單位應當建立健全支出內(nèi)部管理制度，確定單位經(jīng)濟活動的各項支出標準，明確支出報銷流程，按照規(guī)定辦理支出事項。”

根據(jù)制度的要求，各單位應明確各項支出標準、范圍，有國家規(guī)定的按國家規(guī)定，無國家規(guī)定的按單位規(guī)定并報備，但不得制定與國家規(guī)定相背的制度。建立支出管理體系需對業(yè)務流程進行梳理和整合，理清報銷流程、手續(xù)、范圍與標準，規(guī)范支出審批制度，將關(guān)口前移，實行更加精細化的管理，以實現(xiàn)內(nèi)控目標。

四、根據(jù)內(nèi)控要求設計經(jīng)費支出管理體系

支出事項的主要控制點是：支出是真實的、支出金額符合開支范圍和標準并經(jīng)過了適當?shù)氖跈?quán)審批。按照“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的思路，經(jīng)費支出管理體系設計應包括崗位職責、管理制度、業(yè)務流程、業(yè)務表單等，結(jié)合內(nèi)控方法，如不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、歸口管理、預算控制、會計控制、單據(jù)控制等，應用于支出的預算、審核、支付、核算、分析和考核等環(huán)節(jié)。

（一）根據(jù)內(nèi)部控制的控制方法管理經(jīng)費支出

第一、不相容崗位相互分離。

醫(yī)院的經(jīng)費報銷時，必須經(jīng)兩個或兩個以上的部門或人員，并保證相關(guān)部門或人員之間進行相互檢查與核對。比如支付采購款，必須要有采購員、驗收員等進行核實。

“不相容崗位相互分離”，支出管理的不相容崗位至少包括：提出事項申請的崗位應當與對事項進行審核審批的崗位分離；內(nèi)部審核審批的崗位與具體執(zhí)行業(yè)務的崗位分離；業(yè)務執(zhí)行的崗位與信息記錄的崗位分離；業(yè)務審批崗位和執(zhí)行崗位需要與內(nèi)部監(jiān)督崗位分離。嚴禁由一人辦理支出業(yè)務的全過程。支出管理崗位應包括支出審批人員崗位職責、經(jīng)辦支出人員崗位職責和財務部門會計人員崗位職責。

第二、內(nèi)部授權(quán)審批控制。

內(nèi)部授權(quán)審批控制是指明確各崗位辦理業(yè)務和事項的權(quán)限范圍、審批程序和相關(guān)責任，建立重大事項集體決策和會簽制度。任何授權(quán)都應當以法律、行政法規(guī)和單位的規(guī)章制度為依據(jù)，并予以書面化，通知到經(jīng)濟活動業(yè)務流程中的相關(guān)人員。

第三、歸口管理。

為進一步加強預算管理，嚴格控制費用支出，理順各經(jīng)濟事項的權(quán)責關(guān)系，各費用歸口到相關(guān)職能部門，實行費用歸口管理。根據(jù)單位實際情況，按照權(quán)責對等的原則，采取成立聯(lián)合工作小組并確定牽頭部門或牽頭人等方式，對有關(guān)經(jīng)濟活動實現(xiàn)統(tǒng)一管理。比如人員經(jīng)費歸人力資源部管理；設備采購歸保障部負責；版面費歸科教部負責；接待費歸辦公室管理等。

第四、預算控制。

預算在行政事業(yè)單位的經(jīng)濟活動中發(fā)揮著事前計劃、事中控制、事后反饋的作用。按照預算批復的額度和規(guī)定的開支范圍辦理資金支付業(yè)務，就對資金的使用形成預算約束。支出申請部門應對開支的合理性負責；支出審批人應對費用開支預算的總量控制及單據(jù)的合法性負責，并負責對預算項目使用的情況，特別是超預算項目的發(fā)生原因提供情況說明；對部分可超預算發(fā)生的預算項目，必須經(jīng)過合法程度審批后方可發(fā)生。

（二）設計規(guī)范的制度，明確支出標準、范圍及表單和票據(jù)。

第一、明確各經(jīng)濟支出的標準、范圍

2012年至今，國家已相繼出臺了以下規(guī)章制度：

1、《事業(yè)單位財務規(guī)則》（財政部令第8號，2012年修訂）

2、《財政票據(jù)管理辦法》（財政部令第70號，2012年頒布）

3、《行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù)使用管理暫行辦法》（財綜【2010】1號）

4、《關(guān)于加快推進公務卡制度改革的通知》（財庫【2012】132號）

5、《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條件》（中發(fā)【2013】13號）

6、《黨政機關(guān)國內(nèi)公務接待管理規(guī)定》（中辦發(fā)【2013】22號）

7、《中央和國家機關(guān)會議費管理辦法》（財行〔2013〕286號）

8、《因公臨時出國經(jīng)費管理辦法》（財行【2013】516號）

9、《中央和國家機關(guān)培訓費管理辦法》（財行[2013]523號）

10、《中央和國家機關(guān)差旅費管理辦法》（財行【2013】531號）

11、《中央和國家機關(guān)外賓接待經(jīng)費管理辦法》（財行【2013】533號）

12、《因公短期出國培訓費用管理辦法》（財行[2014]4號）

13、《關(guān)于加強公務機票管理有關(guān)事項的通知》（財庫[2014]33號）

14、《關(guān)于調(diào)整中央和國家機關(guān)差旅住宿費標準等有關(guān)問題的通知》（財行[2015]497號）

以上這些新出臺的制度細化了醫(yī)院支出中的其他費用支出標準、范圍及報銷要求。醫(yī)院應嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的各項法律、法規(guī)、制度，不得違反財政財務制度的規(guī)定開支。

第二、明確各項經(jīng)濟活動所涉及的表單和票據(jù)。

部分費用報銷簡明表

一級科目 二級科目 報銷需提供

人員經(jīng)費 人員經(jīng)費 發(fā)放明細表、發(fā)放依據(jù)、變動說明或依據(jù)（比如人員變動、工資調(diào)整、扣稅明細、考勤情況、其他扣款及補發(fā)情況等）。

衛(wèi)生材料費 衛(wèi)生材料費 購買合同、發(fā)票、貨物清單、驗收入庫單、退貨出庫單、費用匯總報銷單等。

藥品費 藥品費 購買合同、發(fā)票、驗收入庫單、退貨出庫單、費用匯總報銷單等

其他費用 1、差旅費 審批單、POS小票、有效費用明細票據(jù)、費用匯總報銷單等

2、因公出國（境）費用 1、因公臨時出國任務和預算審批意見表（這張表必須先審批）；2、人員名單及說明；3、中國公民出入境證件申請表（新）；4、因公出訪事前公示表（交人力資源部公示）；5、因公出訪事后公示表（交人事公示）；6、護照復印件（首頁+簽注頁）；7、任務通知書；8、邀請函；9、邀請方簡介；10、行程表；11、與旅行社的合同；12、電子行程單；13、有效費用明細票據(jù)；14、費用匯總報銷單等。

3、因公短期出國（境）培訓 學習申請審批單、邀請函、護照（包括簽證和出入境記錄）復印件及有效費用明細票據(jù)、費用匯總報銷單等

4、會議費 會議審批文件、會議通知及實際參會人員簽到表、定點飯店等會議服務單位提供的費用原始明細單據(jù)、電子結(jié)算單等

5、公務接待費 對方來函及名單、發(fā)票、《公務接待審批單》、各項接待費用結(jié)算清單、費用匯總報銷單等

（三）加強經(jīng)費支出控制。

支出控制還包括資金支出方式、報銷流程等。支出方式主要包括現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、國庫支付、公務卡結(jié)算等。符合國庫及公務卡結(jié)算的必須使用國庫支付或公務卡結(jié)算?，F(xiàn)金使用范圍必須根據(jù)《現(xiàn)金管理暫行條例》執(zhí)行。在報銷流程上，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制（試行）》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2006】227號）第二十六條，按支付申請——支付審批——支付審核——支付結(jié)算執(zhí)行報銷手續(xù)。

總之，任何規(guī)章制度隨意時間的推移、環(huán)境的改變和工作的深入，都需要適時作出調(diào)整和修訂，只有這樣才能令其始終與實際工作接軌。醫(yī)院要不斷加強經(jīng)費支出管理，控制支出、防范風險，以實現(xiàn)內(nèi)控目標。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部規(guī)劃財務司編：《醫(yī)院財務與會計實務》[M]，北京：企業(yè)管理出版社會，2012年：665-666。

[2]財政部會計司編：《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范講座》[M]，北京：經(jīng)濟科學出版社，2013：44-136。

[3]方周文，張慶龍，聶興凱.《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范實施指南》[M]，上海：立信會計出版社，2013：44-54

[4]吳宏彪.《醫(yī)院精細化管理》[M]，：北京：新華出版社，2015：103-104