TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療中重度混合痔的療效觀察

宋杰　潘毓華　暢立強(qiáng)

TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療中重度混合痔的療效觀察

宋杰潘毓華暢立強(qiáng)

目的觀察選擇性痔上粘膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效。方法選取山西省中醫(yī)院2014年1月至2015年12月間收治的中重度混合痔患者60例，隨機(jī)分為治療組（30例）和對照組（30例），治療組采用選擇性痔上粘膜切除術(shù)（TST）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)的單純外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察兩種術(shù)式治療混合痔的效果，比較兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果治療組與對照組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后傷口疼痛（χ2=22.50，P＜0.01）、傷口水腫（χ2=10.76，P=0.001）、尿潴留（χ2=4.32，P=0.038）及住院時(shí)間（t=73.50，P＜0.01）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后傷口出血方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.80，P＞0.05）。結(jié)論兩組治療效果相似，但治療組在術(shù)后傷口疼痛、傷口水腫、尿潴留及住院時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢。

痔；外科手術(shù)；選擇性痔上粘膜切除術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)

痔病是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊，出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血或嵌頓等臨床表現(xiàn)的一種常見病、多發(fā)?。?］。痔有內(nèi)痔、外痔和混合痔之分，其中以混合痔最為常見，有資料顯示痔患者中混合痔患者約占65.9%［2］?；旌现贪l(fā)展到一定程度，經(jīng)非手術(shù)治療無效后，手術(shù)是治療混合痔的重要手段。選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種痔瘡治療的新型技術(shù)，被肛腸診療界譽(yù)為“最安全的微創(chuàng)技術(shù)”。我院在TST術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，對于治療中重度混合痔有很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究選取山西省中醫(yī)院2014年1月至2015年12月之間收治的60例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，并將其隨機(jī)分為治療組與對照組，每組各30例，兩組患者性別、年齡及病程分布具有可比性。

二、治療方法

（一）治療組

術(shù)前腸道準(zhǔn)備，選擇腰麻，取截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)痔核的數(shù)目和大小選擇適合的肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)，在痔上1 cm黏膜下用“2-0”可吸收線縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，避免傷及肌層。將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，將荷包線圍繞中心桿向?qū)?cè)收緊并打結(jié)，通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時(shí)針旋緊吻合器，脫垂的痔上黏膜通過肛門鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)，吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30 s后，逆時(shí)針旋松尾翼，將吻合器拔出。觀察吻合口，如兩個(gè)吻合口間存在縫合線搭橋，則可以直接剪斷；兩端凸起部分分別上鉗后用“4”號線結(jié)扎。若有活動性出血則用可吸收線行“8”字縫扎止血。取出透明肛鏡，在無張力的情況下對外痔做小“V”字形切口，徹底剝離痔核內(nèi)曲張靜脈組織及血栓，游離皮瓣至齒線之上0.5 cm，用止血鉗鉗夾相應(yīng)位內(nèi)痔基底部，指檢直腸黏膜無張力后予單“7號”絲線結(jié)扎，剪除殘端，同法處理余痔核。修剪切緣，使之可以自然對合。查無活動性出血，肛納排氣管，檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送檢病理，肛內(nèi)放入“吲哚美辛栓”及“凡士林紗布”，干紗布塔形加壓包扎固定。

（二）對照組

麻醉方法同上，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，喇叭鏡下觀察痔核分布情況。以組織鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，提取二鉗，在外痔兩側(cè)作與肛門呈放射狀的“V”字形切口，在皮下靜脈從與內(nèi)括約肌之間剝離至齒線。組織鉗提起內(nèi)痔，以彎血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，用“7”號絲線在血管鉗下作字貫穿縫扎，在距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處剪除結(jié)扎痔組織。同法處理其他痔核，一次可剝扎2～3組。

（三）術(shù)后處理

（1）術(shù)后兩組病例均用止血藥2～3天，抗生素5～7天；（2）術(shù)后當(dāng)天臥床休息，術(shù)后控制排便24小時(shí)。無需控制飲食，鼓勵患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品，保持大便通暢，每日1～2次；或預(yù)防性服用軟化大便的藥物；（3）便后使用山西省中醫(yī)院的解毒消痔洗劑熏洗肛門，換藥至痊愈。

結(jié)　果

一、兩組病人臨床療效觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)及治療效果［3］以痔病主癥（出血和脫垂）改善情況為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.痊愈：癥狀或體征完全消失；2.顯效：癥狀或體征明顯改善，癥狀積分消失率≥70%；3.有效：癥狀或體征改善，癥狀積分消失率≥50%而＜70%；4.無效：癥狀或體征改善不明顯，癥狀積分消失率＜50%。兩組比較采用χ2檢驗(yàn)方法，治療組30例痊愈，對照組29例痊愈，1例顯效。兩組治療效果無顯著差異（P＞0.05）。

二、兩組病人術(shù)中、術(shù)后各觀察指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥比較兩組的疼痛以需要額外使用止痛藥為標(biāo)準(zhǔn)。水腫指術(shù)后發(fā)生皮橋及粘膜橋水腫，水腫直徑＞1 cm。持續(xù)性便血指大便時(shí)傷口持續(xù)性滴血。尿潴留以需導(dǎo)尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。兩組比較采用χ2檢驗(yàn)方法，結(jié)果如下：治療組在術(shù)后傷口疼痛的減輕（χ2=22.5，P＜0.001）、預(yù)防術(shù)后傷口水腫（χ2=10.76，P=0.001）及預(yù)防尿潴留方面（χ2=4.32，P=0.038）均優(yōu)于對照組。術(shù)后傷口出血方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.80，P＞0.05），表1。

三、出院時(shí)間

出院時(shí)間指患者手術(shù)日至出院的天數(shù)。兩組比較采用t檢驗(yàn)方法，結(jié)果：治療組住院天數(shù)明顯少于對照組（t=73.5，P＜0.01），表1。

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后各觀察指標(biāo)比較表

討　論

目前最主流的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan，MM）和痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）。對于中重度混合痔，臨床上手術(shù)多采取MM術(shù)，此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、療效直接，缺點(diǎn)是術(shù)后易造成肛門疼痛、肛緣水腫、愈合緩慢等情況。與此同時(shí)，MM術(shù)對齒線及肛墊組織損傷較大，易造成精細(xì)控便能力下降、肛門狹窄、感覺性失禁等并發(fā)癥。此外MM術(shù)對痔核界限不明的環(huán)狀混合痔需要保留足夠的“皮橋”與“黏膜橋”，故而術(shù)中很難徹底清除痔核組織，根治難度大［4］。1998年Longo根據(jù)“肛墊學(xué)說”提出了痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）治療重度脫垂性痔病，該術(shù)式與MM術(shù)相比，具有疼痛輕，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是PPH術(shù)在應(yīng)用過程中將非脫垂部位黏膜（即正常黏膜）一并切除，隨之帶來了較多的術(shù)后并發(fā)癥，如吻合口狹窄、吻合口大出血、肛門墜脹、殘便感、肛旁感染、肛管精細(xì)感覺受損等。

TST術(shù)是PPH術(shù)的改良手術(shù)，此手術(shù)的理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說，它是通過選擇性切除肛墊上方的直腸粘膜及粘膜下層組織，將肛墊及肛管部位的組織整體向上提拉，從而使肛墊組織復(fù)位、固定，同時(shí)切斷位于粘膜下層供給肛墊的血管，阻斷肛墊血供，使痔核逐漸萎縮。而TST相較于PPH術(shù)的優(yōu)勢在于，它可以針對不同個(gè)體選擇單開環(huán)、二開環(huán)或三開環(huán)術(shù)式，對痔上黏膜做到精確切除，既達(dá)到了治愈效果，又符合當(dāng)代微創(chuàng)手術(shù)的治療原則［5］。但是，TST 術(shù)主要針對內(nèi)痔，對于外痔，雖術(shù)后可懸吊一部分，但不能做到完整切除，常影響肛門外觀。對于脫出嚴(yán)重的內(nèi)痔，TST術(shù)也做不到完全懸吊。因此，我們在使用TST術(shù)對環(huán)狀混合痔治療的同時(shí)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，在行TST術(shù)懸吊肛墊之后切除外痔結(jié)扎未能完全歸位的痔核，從而彌補(bǔ)TST術(shù)的不足。兩種手術(shù)的結(jié)合可以在“保留”與“切除”之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，在保留肛門功能的前提下對混合痔達(dá)到較好的治愈效果。

齒線以上直腸粘膜屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，一般無痛感，而肛管屬陰部內(nèi)神經(jīng)，術(shù)后刺激或炎癥可引起劇痛。TST術(shù)向上懸吊直腸粘膜，使創(chuàng)口位于齒線以上植物神經(jīng)分布區(qū)，減少了術(shù)后疼痛。肛門部疼痛很容易引起膀胱頸與尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生反射性排尿困難以致尿潴留，所以TST術(shù)在減輕疼痛的同時(shí)也減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。直腸上靜脈叢位于齒線以上直腸粘膜下層內(nèi)，該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，進(jìn)入直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈。根據(jù)肛墊下移理論，直腸上靜脈叢將隨著肛墊的下移而移位，傳統(tǒng)剝扎術(shù)不能使移位的靜脈叢復(fù)位，影響側(cè)支循環(huán)通路，造成術(shù)后肛緣水腫。TST術(shù)使向下移位的靜脈叢隨肛墊一起恢復(fù)到生理位置，降低了術(shù)后水腫的發(fā)生率。隨著對痔病認(rèn)識的發(fā)展，手術(shù)治療的目的不僅是切除痔體本身，而是注重患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥［6］。本研究顯示兩組治療混合痔的效果相近，但是在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，治療組明顯優(yōu)于對照組。表明TST術(shù)聯(lián)合混合痔剝扎術(shù)不僅療效確切，還能有效地減輕肛門疼痛，減少術(shù)后肛緣水腫及尿潴留的發(fā)生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了病人對混合痔手術(shù)治療的滿意度，值得臨床推廣。

［ 1 ］ 吳孟超. 黃家駟外科學(xué)（第7版） ［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008: 1612.

［ 2 ］ 顧強(qiáng). 肛門直腸疾病3002例分析［J］. 甘肅中醫(yī)， 2000， 13（5）: 41-42.

［ 3 ］ 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)肛腸科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 1995: 131.

［ 4 ］ 張悅， 魏志軍， 廖穎嬰， 等. TST加微創(chuàng)手工處理術(shù)結(jié)合中醫(yī)辨證施治治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊， 2012，30（4）: 857-859.

［ 5 ］ 張琦， 屈景輝， 楊向東， 等. 選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)治療內(nèi)痔的臨床研究［J］. 結(jié)直腸肛門外科， 2012， 18（2）: 86-89.

［ 6 ］ 趙文俊， 汪慶明， 楊巍， 等. 雙開環(huán)TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥的對比［J］. 結(jié)直腸肛門外科， 2014， 20（3）: 157.

Clinical observation of external dissection and internal ligation combined with or without tissue-selecting therapy for severe mixed hemorrhoids

Song Jie， Pan Yuhua， Chang Liqiang.
Anorectal section， Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanxi Province， Taiyuan 030012， China

Song Jie， Email: ellen-man@163.com

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of tissue-selecting therapy （TST） in treating mixed hemorrhoids. Methods60 cases of mixed hemorrhoids were randomly divided into treatment group and control group， 30 cases for each. The former received TST， the latter received external dissection and internal ligation. Both groups were compared for clinical efficacy. ResultsThere was no significant difference between two groups in treatment effect （P＞0.05） and postoperative bleeding （χ2=0.80，P＞0.05）. Treatment group was superior to control group in the aspect of postoperative pain （χ2=22.5，P＜0.01）， swelling （χ2=10.76， P=0.001），retention of urine （χ2=4.32， P=0.038） and hospital stay（t=73.50， P＜0.01）. ConclusionsIt is concluded that TST is similar to external dissection and internal ligation in curative effect of treating mixed hemorrhoids， but has significant advantages in postoperative pain，swelling，retention of urine and hospital stay.

Hemorrhoids；Surgical procedures， operative；Tissue-selecting therapy；External dissection and internal ligation

（2016-04-18）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.012

030012山西省中醫(yī)院肛腸科

宋杰，Email：ellen-man@163.com

宋杰， 潘毓華， 暢立強(qiáng). TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療中重度混合痔的療效觀察［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 338-340.