精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代低位直腸癌選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃價(jià)值與策略

王海江　葛磊

?專家論壇?

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代低位直腸癌選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃價(jià)值與策略

王海江葛磊

王海江主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任，胃腸診療中心首席專家。從事胃腸腫瘤外科臨床與基礎(chǔ)研究近30年，對胃腸腫瘤外科手術(shù)治療，消化道重建技術(shù)，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用，術(shù)前新輔助治療有較高的造詣。主要學(xué)術(shù)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)MDT專家指導(dǎo)委員會(huì)副組委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸癌專業(yè)委員會(huì)常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)委員、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常委、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)肝轉(zhuǎn)移學(xué)組成員、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組成員、中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員、新疆醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)副組委、胃腸專業(yè)組組長、新疆醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)常委、新疆老年學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副組委?！吨腥A胃腸外科雜志》編委、《實(shí)用癌癥雜志》編委、《腹腔鏡外科雜志》編委、中華結(jié)直腸疾病電子雜志編委。

隨著生物分析技術(shù)、基因測序以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)進(jìn)入了精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。臨床影像等技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腫瘤患者術(shù)前精準(zhǔn)臨床分期判斷及分子生物學(xué)信息的獲得使得個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療成為可能，精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代對直腸癌的診治提出了新的要求，不同部位的直腸癌治療方案亦有所差異。手術(shù)治療仍然是當(dāng)今治療直腸癌的主要方式，對于側(cè)方淋巴結(jié)清掃問題一直存有爭議，究其原因側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lateral pelvic lymph node metastasis，LPLM）是全身系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移還是局部轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為，低位直腸癌診治應(yīng)在充分推廣診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，通過對數(shù)據(jù)的分析，篩選行側(cè)方淋巴結(jié)手術(shù)治療的獲益人群，根據(jù)精確的診斷分期控制手術(shù)指征與范圍，減少不必要的創(chuàng)傷及過度治療從而真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。

直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 側(cè)方淋巴結(jié)清掃； 精準(zhǔn)醫(yī)療

目前，以全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）為原則的直腸癌根治術(shù)使患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率得到了明顯改善，被公認(rèn)為進(jìn)展期中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，淋巴結(jié)清掃程度范圍是根治手術(shù)的關(guān)鍵，與患者的預(yù)后緊密相關(guān)。眾多研究發(fā)現(xiàn)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑包括除上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，側(cè)方轉(zhuǎn)移是另一條重要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，盆腔復(fù)發(fā)的最主要原因是側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移所致，由于該組淋巴結(jié)所處的解剖位置深、空間狹窄，血管分布復(fù)雜，周圍毗鄰血管神經(jīng)束，對其行徹底的清掃具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，容易引起泌尿、性功能障礙或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對于低位直腸癌根治術(shù)清掃范圍，是否進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，如何合理地選擇側(cè)方淋巴結(jié)的清掃策略，成為了諸多外科學(xué)者一直爭議的問題。本文筆者從側(cè)方淋巴結(jié)清掃的演變、轉(zhuǎn)移規(guī)律、清掃的爭議和必要性、選擇性個(gè)體化清掃策略四方面對相關(guān)問題進(jìn)行探討。

一、直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的歷史演變

1895年Gerota通過注入染色劑的方法率先發(fā)現(xiàn)直腸上方和側(cè)方淋巴結(jié)引流現(xiàn)象［1］。1927年Senba等通過對胎兒尸體內(nèi)注射染色劑發(fā)現(xiàn)直腸淋巴引流區(qū)域沿著髂內(nèi)動(dòng)脈及閉孔內(nèi)側(cè)空間范圍內(nèi)分布，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)向上方、側(cè)方及下方進(jìn)行擴(kuò)散，其中上方為全部直腸和肛管引流途徑，下方為肛管引流途徑，而側(cè)方為腹膜反折以下直腸和肛管引流途徑［2］。20世紀(jì)50年代Sauer等［3］最早報(bào)道關(guān)于直腸癌會(huì)發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者因局部復(fù)發(fā)率高而致其預(yù)后差，術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底會(huì)引起局部復(fù)發(fā)甚至影響病人的生存期，故開始嘗試側(cè)方淋巴結(jié)清掃。1959年Stearns等［4］報(bào)道了122例側(cè)方淋巴結(jié)清掃對患者生存無益，術(shù)后并發(fā)癥增多?；诖舜尾焕难芯拷Y(jié)果，西方逐漸放棄了側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)直至今日。20世紀(jì)80年代，許多日本研究學(xué)者提出了側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral pelvic lymph node dissection，LPLD）的必要性，LPLD能去除無法用常規(guī)檢查方法檢出的隱匿性轉(zhuǎn)移病灶，減少局部復(fù)發(fā)率，并使直腸癌病人的存活率明顯提高。此后，LPLD逐漸成為低位進(jìn)展期直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。由于該手術(shù)引起自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致排尿困難和性功能障礙并發(fā)癥增多，于是在80年代后日本外科專家開始致力于保留自主神經(jīng)功能、控制局部復(fù)發(fā)的同時(shí)改善患者生活質(zhì)量的研究，研究結(jié)果表明LPLD降低局部復(fù)發(fā)率達(dá)到50%，提高5年總生存率達(dá)到8%，LPLD被認(rèn)定為治療進(jìn)展期低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

二、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

Senba等發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)引流存在前中后3個(gè)方向：（1）向前外側(cè)沿膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈到髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣的淋巴結(jié)；（2）向外側(cè)沿直腸中動(dòng)脈至髂內(nèi)淋巴結(jié)，然后經(jīng)髂總淋巴結(jié)上行至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；（3）向后沿骶中動(dòng)脈入骶淋巴結(jié)，再向上入腹主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)。至今，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為對于大多數(shù)低位直腸癌而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通過脈管侵犯滲透入直腸系膜外，并通過直腸側(cè)韌帶向上轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)動(dòng)脈，這些區(qū)域的淋巴結(jié)稱之為側(cè)方淋巴結(jié)。根據(jù)日本的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為13.3%～20.1%［5-7］。據(jù)日本大腸癌協(xié)會(huì)報(bào)道：直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)平均轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.0%，T3期為13.5%，T4期為29.0%，而且常規(guī)檢查無側(cè)方轉(zhuǎn)移者仍會(huì)有4%的隱匿轉(zhuǎn)移灶。有研究報(bào)道，在所有危險(xiǎn)因素中，直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)與直腸側(cè)方的轉(zhuǎn)移相關(guān)性最強(qiáng)，其中，約30%的患者伴有直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的同時(shí)伴有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5，8］。Nagayoshi等［9］回顧分析90例進(jìn)展期直腸癌病例的數(shù)據(jù)顯示，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.6%；其中未分化癌、脈管侵犯陽性、腫瘤生長周徑大于50%及直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與直腸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，多因素分析發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國學(xué)者也對側(cè)方淋巴結(jié)做了較多研究，他們發(fā)現(xiàn)腹膜返折以上直腸癌較少發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移85.7%見于病灶同側(cè)，病灶浸潤直腸全周或后壁2/3周可發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移。另外，我中心研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理類型有關(guān)，低分化腺癌及黏液腺癌發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于高、中分化腺癌［10］。

三、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前精準(zhǔn)診斷

盡管側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律可循，但是目前仍然缺乏有效的技術(shù)手段在術(shù)前或術(shù)中精確診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，這就導(dǎo)致術(shù)中對淋巴結(jié)出現(xiàn)了盲目過度清掃和清掃不到位兩種極端現(xiàn)象。因此，術(shù)前精確診斷十分必要，MRI作為主要的檢查手段被用于直腸癌的檢查并為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。有研究數(shù)據(jù)表明，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率約在47%～89.8%［11-12］，但這些包括了已經(jīng)有直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及接受新輔助放化療的患者。目前MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、內(nèi)部信號特征以及邊界，Matsuoka等［13］MRI橫斷軸徑大于或等于5 mm的卵圓形淋巴結(jié)可以認(rèn)定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。在Brown G等［14］的研究中發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)的大小不能作為判斷其良惡性的預(yù)測指標(biāo)，因?yàn)槭中g(shù)標(biāo)本中23%的淋巴結(jié)MRI沒有發(fā)現(xiàn)，在102個(gè)3 mm以下的淋巴結(jié)中，只有2個(gè)是轉(zhuǎn)移；從另一方面講，這一標(biāo)準(zhǔn)正確的判斷了許多2～5 mm的淋巴結(jié)。Ogawa等［15］將160例直腸癌患者側(cè)方淋巴結(jié)按照最大直徑分為＜5 mm組和≥5 mm組，研究發(fā)現(xiàn)由于較低的陽性預(yù)測值及較高的陰性預(yù)測值MRI很難從中選擇出行LPLD的獲益人群，該研究發(fā)現(xiàn)LPLD不能夠使LPLN（-）的患者獲益。除了研究淋巴結(jié)的直徑參考值外，有學(xué)者對淋巴結(jié)的部位及伴隨征象進(jìn)行了研究。Inshibe等［16］研究認(rèn)為無論淋巴結(jié)的大小，只要任何可識別的淋巴結(jié)位于盆壁時(shí)即可診斷陽性。Engelen等［17］通過研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在直腸系膜的背外側(cè)，與腫瘤相同水平部位及腫瘤的上方，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，一旦發(fā)現(xiàn)則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率極高，同時(shí)，他們認(rèn)為特異性造影劑USPIO的應(yīng)用，可以檢出直腸系膜內(nèi)很小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，提高了對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的能力，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在T2加權(quán)圖像中具有特殊的信號特征，這與正常及反應(yīng)性淋巴結(jié)有明顯區(qū)別。盡管CT檢查的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度約為45%～73%，但是多排CT檢查能夠提高檢出率。Kanemoto等［18］認(rèn)為淋巴結(jié)短徑值比較適合于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同樣，Kobayashi等［19］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)橫斷面短徑為6 mm是預(yù)測直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀怠?/p>

四、進(jìn)展期低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的東西方之爭及必要性

目前東西方對于側(cè)方淋巴結(jié)清掃問題尚存爭議，究其原因就是側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身轉(zhuǎn)移還是局部轉(zhuǎn)移，TME手術(shù)不包含側(cè)方淋巴結(jié)清掃。歐美學(xué)者認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)是第3站淋巴結(jié)，其受累已屬晚期，是全身轉(zhuǎn)移的一部分，即使清掃預(yù)后仍然很差，可能增加術(shù)中及術(shù)后副損傷（血管、神經(jīng)損傷）。Georgiou等［20］薈萃分析過去30年間文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)1272例低位直腸癌患者行擴(kuò)大切除術(shù)與傳統(tǒng)切除術(shù)病人5年存活率、5年無瘤存活率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為擴(kuò)大清掃術(shù)并不能取代傳統(tǒng)切除術(shù)。因此，歐洲學(xué)者認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移而非局部疾病，應(yīng)采用輔助性放化療治療。然而，日本學(xué)者［5］非常重視側(cè)方淋巴結(jié)的清掃，認(rèn)為TME具有局限性，側(cè)方淋巴結(jié)雖為第三站但尚屬局部病灶，TME只清掃了直腸固有筋膜區(qū)而沒對盆腔神經(jīng)叢和髂內(nèi)血管之間區(qū)域及髂內(nèi)血管與閉孔內(nèi)肌之間區(qū)域進(jìn)行清掃，故不能取代擴(kuò)大根治術(shù)。Akiyoshi等［21］通過對日本多中心注冊的11567例低位直腸癌研究認(rèn)為盡管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超出髂內(nèi)區(qū)域預(yù)后差，但是側(cè)方淋巴結(jié)仍被視為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并發(fā)現(xiàn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃是有益于直腸癌患者，這項(xiàng)研究也是目前分析低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后的最大研究。Yokoyama等［22］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)伴有髂總、閉孔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，該區(qū)域伴有1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后要好于多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在日本LPLD被認(rèn)為是減少局部復(fù)發(fā)提高生存率的重要手段，低位直腸癌的患者無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移針對T3以上的或直腸系膜內(nèi)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的側(cè)方淋巴結(jié)清掃已成為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療。

在荷蘭，Kusters等［23］對379例行術(shù)前短程放療聯(lián)合行TME手術(shù)的低位直腸癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)僅有3例（0.8%）的患者在側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域發(fā)生了局部復(fù)發(fā)。雖然其納入的病人多數(shù)為I期的患者，但是這個(gè)結(jié)果提示可以通過新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）來代替行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。Watanabe等［24］認(rèn)為術(shù)前化療聯(lián)合TME手術(shù)可以達(dá)到LPLD手術(shù)的同樣效果。但是，沒有資料能夠說明上述研究的影像學(xué)淋巴結(jié)具體的大小，因此，還不能認(rèn)為進(jìn)行TME手術(shù)是足夠的。與之相比，Kim等［25］分析了366例T3/T4期直腸癌患者，他們發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性及大小是引起低位直腸癌局部復(fù)發(fā)的主要影響因素，對比了側(cè)方淋巴結(jié)短徑5～9.9 mm與10 mm組的局部復(fù)發(fā)率（12.5% vs 68.8%），發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而最近Akiyoshi教授的研究同樣對比了側(cè)方淋巴結(jié)短徑5～9.9 mm與10 mm組的局部復(fù)發(fā)率（0% vs 3.4%）與上述結(jié)果一致［21］。

鑒于目前尚無法得出側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（LPLD）優(yōu)于NCRT+TME手術(shù)治療的結(jié)論，Watanabe及Otowa等［24，26］教授對于NCRT后影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃與僅行側(cè)方淋巴結(jié)清掃相比發(fā)現(xiàn)兩組在總生存率及無病生存率上均無明顯差異；而對于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅行NCRT而不進(jìn)行LPLD能否使患者獲益的問題尚沒有答案。Liang等［27］研究發(fā)現(xiàn)45例患者行NCRT后復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有71.1%的患者伴有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Kim等［25］報(bào)道盆腔復(fù)發(fā)是行NCRT+TME手術(shù)后最常見的形式，并且與放化療前影像學(xué)表現(xiàn)的淋巴結(jié)大小有關(guān)。這些研究表明對于行NCRT后的患者同樣能夠在LPLD手術(shù)中獲益。Akiyoshi等［21］通過分析127例行NCRT的進(jìn)展期直腸癌患者發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66%，其中89例未行側(cè)方淋巴結(jié)的患者局部復(fù)發(fā)達(dá)3.4%，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃者未見復(fù)發(fā)，他們提出LPLN可能成為低位直腸癌的前哨淋巴結(jié)，NCRT不能完全徹底的消除LPLN轉(zhuǎn)移，對于可疑的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行術(shù)前放化療和LPLD的相結(jié)合的方法是一種較為合適的選擇。另外，國內(nèi)學(xué)者董新舒、劉寶善等［28-29］認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)清掃具有積極意義，低位進(jìn)展期直腸癌應(yīng)該行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，降低局部復(fù)發(fā)率，了解具體轉(zhuǎn)移范圍，指導(dǎo)臨床治療，改善患者的預(yù)后，同時(shí)，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔植物神經(jīng)可以避免術(shù)后引起的排尿困難及性功能障礙等并發(fā)癥。這些結(jié)果表明對于進(jìn)展期直腸癌而言LPLN可做為前哨淋巴結(jié)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃能夠有利于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的界定，其本質(zhì)是精確預(yù)測腫瘤引流的第1站淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移情況，從而確定淋巴結(jié)清掃范圍。

五、側(cè)方淋巴結(jié)清掃的策略

日本大腸癌診治規(guī)約上指明腫瘤位于腹膜返折以下及腫瘤超過深肌層時(shí)需要行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。低位直腸癌最易發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移的是髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，在清掃時(shí)要特別注意髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)及其周圍的脂肪組織，強(qiáng)調(diào)整塊切除。我們的側(cè)方清掃順序體會(huì)是：以腹膜外間隙入路進(jìn)行閉孔淋巴結(jié)清掃不容易發(fā)生遺漏，清掃時(shí)應(yīng)遵從“自上而下、由外向內(nèi)、先右后左”原則，以盆筋膜臟層為標(biāo)準(zhǔn)游離層面，從十二指腸水平部下緣的高度開始向下游離腹主動(dòng)脈前的結(jié)締組織，依次清掃腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、骶前動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈以及閉孔區(qū)域的全部淋巴和脂肪組織，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的“骨骼化”標(biāo)準(zhǔn)，操作時(shí)沿髂內(nèi)動(dòng)脈按由近及遠(yuǎn)的方向依次清掃，清掃的范圍是盆叢的外側(cè)，沿著髂總血管及分支，在閉孔的內(nèi)側(cè)，血管骨骼化是徹底清掃的關(guān)鍵。側(cè)方淋巴結(jié)清掃入路選擇從膀胱下筋膜外側(cè)開始，沿著膀胱輸尿管表面?zhèn)确较蜷]孔及肛提肌表面進(jìn)行分離。在此過程中首先分離出輸尿管，尋找出正確的“Holy plane”間隙將下腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢從血管神經(jīng)束中分離出，避免損傷，注意辨認(rèn)腹下神經(jīng)及盆叢，與輸尿管一起推向內(nèi)側(cè)以避免損傷，保留雙側(cè)或單側(cè)盆腔自主神經(jīng)（一側(cè)受累時(shí)）。閉孔淋巴結(jié)清掃的解剖標(biāo)示如下，側(cè)方：髂總動(dòng)脈分支、髂外、髂內(nèi)血管，恥骨及閉孔內(nèi)肌。背側(cè)：腰大肌、閉孔內(nèi)肌和髂內(nèi)靜脈分支及骶叢。顯露髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其上部分支血管，如膀胱上動(dòng)脈并完整保留。在切除的過程中需要分離并保留閉孔神經(jīng)，閉孔淋巴結(jié)能夠完整的進(jìn)行切除。髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃的解剖標(biāo)示：髂內(nèi)血管及其分支、腹下神經(jīng)、盆叢及骶椎，膀胱下動(dòng)脈和陰部內(nèi)動(dòng)脈通常需要進(jìn)行保留，如果有受累則需連同這些動(dòng)脈進(jìn)行切除。術(shù)中對所清掃的淋巴、脂肪進(jìn)行分組送檢。

綜上所述，側(cè)方淋巴清掃不應(yīng)盲目開展，避免過度手術(shù)給病人帶來相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，增加患者的痛苦；應(yīng)選擇性、個(gè)體化的進(jìn)行，側(cè)方淋巴清掃需要更精確的影像學(xué)診斷作為基礎(chǔ)，選擇能在LPLD或術(shù)前NCRT治療中獲益人群，通常在這種情況下，僅行LPLD可能存在不足，單獨(dú)行NCRT無法保證完全將其治愈。此外，尚需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究對比術(shù)前NCRT+TME手術(shù)和TME+ LPLD手術(shù)療效。對于明確有側(cè)方盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，①術(shù)前影像診斷直徑10 mm；②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)直腸系膜側(cè)后方、髂總、閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)明顯腫大；③直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④腫瘤的侵犯高度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度相同，超出腫瘤上部大于14 mm的距離；⑤盆腔淋巴結(jié)短徑大于6 mm；需積極進(jìn)行保留植物神經(jīng)功能的側(cè)方淋巴結(jié)的清掃術(shù)。盡管目前側(cè)方淋巴結(jié)選擇性清掃策略仍缺乏大樣本隨機(jī)對照研究的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，選擇性、個(gè)體化的LPLD策略仍是一種值得探索的低位直腸癌根治手術(shù)，它使得標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)更加精細(xì)化、個(gè)體化。

［ 1 ］ Gerota. Die Lymphgefasse des Rectums und des Anus［J］. Arch Anat Physiol， 1895， 240.

［ 2 ］ Senba Y. An anatomical study of lymphatic system of the rectum （in Japanese）［J］. J Hukuoka Med Coll， 1927， 20: 1213-1268.

［ 3 ］ Sauer I， Bacon HE. Influence of lateral spread of cancer of the rectum on radicability of operation and prognosis［J］. Am J Surg，1951， 81（1）: 111-120.

［ 4 ］ Stearns MW， Deddish MR. Five-year results of abdominopelvic lymph node dissection for carcinoma of the rectum［J］. Dis Colon Rectum， 1959， 2（2）: 169-172.

［ 5 ］ Sugihara K， Kobayashi H， Kato T， et al. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer［J］. Dis Colon Rectum，2006， 49（11）: 1663-1672.

［ 6 ］ Akiyoshi T， Watanabe T， Miyata S， et al. Results of a Japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer: is it regional or distant disease［J］？Ann Surg， 2012， 255（6）: 1129-1134.

［ 7 ］ Nakamura T， Watanabe M. Lateral lymph node dissection for lower rectal cancer［J］. World J Surg， 2013， 37（8）: 1808-1813.

［ 8 ］ Fujita S， Yamamoto S， Akasu T， et al. Risk factors of lateral pelvic lymph node metastasis in advanced rectal cancer［J］. Int J Colorectal Dis， 2009， 24（9）: 1085-1090.

［ 9 ］ Nagayoshi K， Ueki T， Manabe T， et al. Laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection is achievable and offers advantages as a minimally invasive surgery over the open approach［J］. Surg Endosc，2016， 30（5）: 1938-1947.

［ 10 ］ 王海江， 趙澤亮， 楊新輝， 等. 中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析［J］. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（10）: 1062-1065.

［ 11 ］ LeBlanc JK. Imaging and management of rectal cancer［J］. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol， 2007， 4（12）: 665-676.

［ 12 ］ Mizukami Y， Ueda S， Mizumoto A， et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting lymph node metastasis of rectal cancer［J］. World J Surg， 2011， 35（4）: 895-899.

［ 13 ］ Matsuoka H， Nakamura A， Masaki T， et al. Optimal diagnostic criteria for lateral pelvic lymph node metastasis in rectal carcinoma［J］. Anticancer Res， 2007， 27（5B）: 3529-3533.

［ 14 ］ Brown G， Richards CJ， Bourne MW， et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison［J］. Radiology， 2003，227（2）: 371-377.

［ 15 ］ Ogawa S， Itabashi M， Hirosawa T， et al. Lateral pelvic lymph node dissection can be omitted in lower rectal cancer in which the longest lateral pelvic and perirectal lymph node is less than 5 mm on MRI［J］. J Surg Oncol， 2014， 109（3）: 227-233.

［ 16 ］ Ishibe A， Ota M， Watanabe J， et al. Prediction of Lateral Pelvic Lymph-Node Metastasis in Low Rectal Cancer by Magnetic Resonance Imaging［J］. World J Surg， 2016， 40（4）: 995-1001.

［ 17 ］ Engelen SME， Maas M， Lahaye MJ， et al. Modern multidisciplinary treatment of rectal cancer based on staging with magnetic resonance imaging leads to excellent local control， but distant control remains a challenge［J］. Eur J Cancer， 2013， 49（10）: 2311-2320.

［ 18 ］ Kanamoto T， Matsuki M， Okuda J， et al. Preoperative evaluation of local invasion and metastatic lymph nodes of colorectal cancer and mesenteric vascular variations using multidetector-row computed tomography before laparoscopic surgery［J］. J Comput Assist Tomogr， 2007， 31（6）: 831-839.

［ 19 ］ Kobayashi H， Kikuchi A， Okazaki S， et al. Diagnostic performance of multidetector row computed tomography for assessment of lymph node metastasis in patients with distal rectal cancer［J］. Ann Surg Oncol， 2015， 22（1）: 203-208.

［ 20 ］ Georgiou P， Tan E， Gouvas N， et al. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer: a meta-analysis［J］. Lancet Oncol， 2009， 10（11）: 1053-1062.

［ 21 ］ Akiyoshi T， Ueno M， Matsueda K， et al. Selective lateral pelvic lymph node dissection in patients with advanced low rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy based on pretreatment imaging［J］. Ann Surg Oncol， 2014， 21（1）: 189-196.

［ 22 ］ Yokoyama S， Takifuji K， Hotta T， et al. Survival benefit of lateral lymph node dissection according to the region of involvement and the number of lateral lymph nodes involved［J］. Surg Today， 2014，44（6）: 1097-1103.

［ 23 ］ Kusters M， Beets GL， van de Velde CJH， et al. A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands， focusing on the patterns of local recurrence［J］. Ann Surg， 2009， 249（2）: 229-235.

［ 24 ］ Watanabe T， Tsurita G， Muto T， et al. Extended lymphadenectomy and preoperative radiotherapy for lower rectal cancers［J］. Surgery，2002， 132（1）: 27-33.

［ 25 ］ Kim TH， Jeong S-Y， Choi DH， et al. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection［J］. Ann Surg Oncol， 2008， 15（3）: 729-737.

［ 26 ］ Otowa Y， Yamashita K， Kanemitsu K， et al. Treating patients with advanced rectal cancer and lateral pelvic lymph nodes with preoperative chemoradiotherapy based on pretreatment imaging［J］. OncoTargets Ther， 2015， 8: 3169-3173.

［ 27 ］ Liang JT. Technical feasibility of laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection for patients with low rectal cancer after concurrent chemoradiation therapy［J］. Ann Surg Oncol， 2011， 18（1）: 153-159.

［ 28 ］ 董新舒， 徐海濤， 李志高， 等. 直腸癌保肛手術(shù)中側(cè)方清掃保留盆腔自主神經(jīng)124例的療效評價(jià)［J］. 中華外科雜志，2007，45（17）: 1164-1166.

［ 29 ］ 劉寶善， 燕錦， 左明， 等. 直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的效果分析［J］.中華外科雜志，2004，42（15）: 908-910.

Strategies and value of the treatment of lateral lymphnode dissection for low rectal cancer in the era of precision medicine

Wang Haijiang， Ge Lei.
Department of Gastrointestinal Surgery， Xinjiang Medical University Affiliated Tumor Hospital. Xinjiang 830011， China

Wang Haijiang， Email: wanghaijiang@medmail.com.cn

With the emergency of biological technology， gene sequencing and big data analysis tools， medical treatment entered the era of precision medical. As a result of the progress and development of clinical imaging techniques， the acquisition of clinical and personal biological data has made personalized treatment possible. The era of precision medicine has brought new horizon for diagnosis and treatment of rectal cancer. Different treatment should be taken into account in a different location in rectal cancer. Surgery is still considered as the principal treatment for rectal cancer， however， there is long-standing controversyas to whether LPN metastases represent systemic or localized disease. Based on the promotion of standard treatment for rectal cancer， we must share following views that the different subjects should join forces to improve selection criteria for LPND， avoid unnecessary injury， prevent over treatment， and ultimately aim to propose the precision medicine program in the future for patients with low rectal cancer.

Rectal neoplasms: Surgical procedures， operative: Lateral lymph node dissection: Precision medicine

2016-03-21）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.003

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81560385）

830011 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科

王海江，Email：wanghaijiang@medmail.com.cn

王海江， 葛磊. 精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代低位直腸癌選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃價(jià)值與策略［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016，5（4）: 292-296.