早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

翁雋挺，傅智芳，扶春金

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·論著 臨床研究·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

翁雋挺1，傅智芳2，扶春金1

（1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，2.莆田市荔城區(qū)鎮(zhèn)海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 檢驗(yàn)科，福建 莆田 351100）

目的 觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中的臨床療效。方法 56例SAP患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組，26例）和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組（TPN組，30例）。結(jié)果 治療第14天，EN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，IgG、IgA、IgM值以及白蛋白均高于TPN組（P＜0.05）；EN組IL-8、TNF、腹內(nèi)壓均顯著低于TPN組（P＜0.01）。EN組感染率、MODS發(fā)生率、28 d病死率和ICU住院時(shí)間均低于TPN組（P＜0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以調(diào)節(jié)SAP患者的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且減少了感染率。MODS發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及28 d病死率。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎（SAP）患者早期即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，呈超高代謝狀態(tài)，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，故營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP病情的恢復(fù)十分重要。而全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）可破壞患者腸道屏障功能，導(dǎo)致黏膜萎縮及菌群失調(diào)，增加腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)［1］。故近年來(lái)提倡SAP應(yīng)留置鼻空腸管予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸黏膜屏障，防止菌群異位。2009年8月至2015年8月，我們對(duì)入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的SAP患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）干預(yù)治療，觀察臨床療效。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2009年8月至2015年8月我院收治的急性胰腺炎患者共369例。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SAP標(biāo)準(zhǔn)［2］，并結(jié)合Ranson評(píng)分3分以上、APACHE-I I評(píng)分8分以上或Baltha-zar CT分級(jí)為D、E級(jí)，其中72例患者評(píng)判為SAP，再排除有消化道出血、腸梗阻、嚴(yán)重腸麻痹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的患者，最后56例患者納入研究。

1.2一般資料

納入研究的56例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）組26例，男17例，女9例，年齡34～75歲；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組30例，男16例，女

14例，年齡36～78歲。兩組間的APACHE-I I評(píng)分、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法

兩組患者均給予埃索美拉唑、奧曲肽抑制胰腺外分泌；早期CRRT清除炎癥因子；前列地爾等改善胰腺微循環(huán)；早期預(yù)防感染；液體療法維持體液及酸堿平衡；合適的氧療，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣等治療。

TPN組給予腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的SAP診療指南中的要求給予患者每天所需熱量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)血糖情況給予適當(dāng)?shù)囊葝u素。EN組予入院后48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管，將鼻空腸管頭端送達(dá)Treitz韌帶下方30 cm處，置管后當(dāng)天腸內(nèi)輸注500 mL溫開(kāi)水，評(píng)估腸道能耐受后，即予腸內(nèi)輸注瑞能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度由低到高，逐漸升高，并予適當(dāng)加溫。能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)予補(bǔ)充，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的增加逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)。每天觀察患者胃腸道癥狀以及體征，如有不適，減慢輸注速度后均可緩解。

1.4觀察指標(biāo)

于治療第14天比較兩組患者間免疫功能、炎癥因子、白蛋白、腹內(nèi)壓、ICU住院時(shí)間、28 d病死率以及病程中并發(fā)癥（感染、MODS）發(fā)生率的差異。并發(fā)的感染主要觀察肺部感染、胰周感染、中心靜脈導(dǎo)管感染等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫功能、炎癥因子、腹內(nèi)壓、白蛋白的影響

治療第14天，EN組免疫指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM值均高于TPN組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EN組炎癥因子包括IL-8、TNF顯著低于TPN組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EN組腹內(nèi)壓低于TPN組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EN組白蛋白高于TPN組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病程中并發(fā)癥發(fā)生率、28 d病死率及ICU住院時(shí)間的影響

EN組感染、MODS發(fā)生率及28 d病死率低于TPN組，EN組ICU住院時(shí)間少于TPN組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者免疫功能、炎癥因子、腹內(nèi)壓、白蛋白的比較

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、28 d病死率及ICU住院時(shí)間的比較

3 討論

口服或者鼻胃管進(jìn)食均可通過(guò)頭相、胃相及對(duì)胃、十二指腸的刺激促進(jìn)胰腺分泌［3］，而直接進(jìn)入空腸（Treitz韌帶下方30 cm以上）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)胰腺分泌無(wú)明顯影響［4］。SAP患者病程早期即已經(jīng)存在免疫抑制及炎癥反應(yīng)，且患者腸道黏膜因長(zhǎng)期禁食缺乏營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)萎縮，造成腸道屏障功能的破壞。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以糾正重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)不良，而且直接給腸道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，防止腸道黏膜萎縮，從而維持腸道屏障功能的完整性，增加腸黏膜的血流灌注并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使患者機(jī)體的免疫功能得以調(diào)整，炎癥因子水平降低，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后［5］。故近來(lái)提倡SAP患者應(yīng)早期留置鼻空腸管途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫功能的影響

SAP患者均存在不同程度的免疫功能損害，表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+數(shù)值的降低［6］。本研究結(jié)果表明：經(jīng)治療干預(yù)后，患者的免疫功能指標(biāo)較前升高，但EN組的升高幅度明顯高于TNP組。EN因能夠提高T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)性，刺激T淋巴細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)CD3+、CD4+等的分泌［6］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療第14天，EN組的IgG、IgA、IgM值高于較TPN組。EN能夠調(diào)節(jié)免疫功能的機(jī)制為：EN可直接向腸道黏膜提供其代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸黏膜上皮生長(zhǎng)；同時(shí)改善腸道黏膜血流供應(yīng)，從而維持腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，降低通透性，有助于腸道淋巴組織的增殖，有助于免疫球蛋白的產(chǎn)生。

3.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)炎癥因子的影響

SAP患者早期即被激活的單核細(xì)胞，大量釋放TNF；而在TNF的誘導(dǎo)下，產(chǎn)生了IL-8的分泌增加，IL-8的特征主要是誘導(dǎo)急性相蛋白反應(yīng)，能直接反映各種類型損害的嚴(yán)重程度［6］。炎癥因子可作為SAP嚴(yán)重程度的免疫標(biāo)志物，其水平與預(yù)后相一致。SAP因血壓降低、腸黏膜灌注差、血管活性因子釋放等因素，使腸道組織通透性增加，腸道黏膜免疫屏障功能被破壞，導(dǎo)致細(xì)菌移位和毒素被吸收入血，全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。本研究觀察到：在SAP早期炎癥因子分泌增加，而與腸外營(yíng)養(yǎng)組相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組能明顯降低炎癥因子的水平。EN組因抑制了腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，減少炎癥細(xì)胞因子的釋放。

3.3早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹內(nèi)壓的影響

據(jù)文獻(xiàn)所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，減少了腸道水腫，所以腹腔壓力下降。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。且如前文所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低炎癥因子水平、改善免疫功能，改善患者的腸道屏障功能障礙，并減少腸道的炎性水腫和滲出，有助于腹腔內(nèi)壓力的降低［7］。

3.4早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)白蛋白的影響

患者血漿白蛋白的水平能反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。SAP患者存在SIRS，呈高代謝狀態(tài)，且因腹腔內(nèi)炎性滲出及引流導(dǎo)致血液循環(huán)內(nèi)蛋白的丟失，血白蛋白值降低，處于低蛋白血癥狀態(tài)［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收入肝臟，符合人體的正常生理狀態(tài)，抑制了高代謝的消耗，有助于白蛋白的合成。且因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持機(jī)體腸黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位，抑制了炎癥反應(yīng)，從而抑制了高代謝狀態(tài)，減少了能量的消耗和丟失，從而升高白蛋白，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致，治療14天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組白蛋白水平明顯高于腸外營(yíng)養(yǎng)組。

3.5早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)并發(fā)癥的影響

重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后及病死率，故減少并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)病情的改善至關(guān)重要。本研究結(jié)果示：EN組感染、MODS等并發(fā)癥率明顯低于TPN組。早期EN，能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善腸道的水腫，腹腔壓力下降；腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)素可直接向腸黏膜提供其代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸道黏膜上皮增生，胃腸道及腹腔臟器血運(yùn)增加，臟器灌注增加，促進(jìn)組織器官功能恢復(fù)，腸道黏膜功能恢復(fù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收增加；并且維持腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，減低腸道屏障功能受損及胃腸道的菌群移位，降低腸源性感染幾率，從而減少了感染、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

3.6早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU住院時(shí)間及28 d病死率的影響

早期EN組SAP患者的ICU住院時(shí)間及28 d病死率較TPN組明顯減少。正如前文所述，早期EN能改善免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低腹內(nèi)壓，改善病情嚴(yán)重程度；且能減少感染、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，故可減少ICU住院時(shí)間及28 d病死率。

綜上所述，早期EN不僅可以調(diào)節(jié)SAP患者的免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，還能減少了感染、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及28 d病死率，所以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在SAP患者中的治療作用具有臨床推廣價(jià)值。

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（本文編輯：張和）

The application of early enteral nutrional support in the treatment of severe acute pancreatitis

WENG Jun-ting1， FU Zhi-fang2， FU Chun-jin1.1Department of Intensive Care Unit， the Affiliated Hospital of Putian University；2Department of Clinical Laboratory， Zhenhai Community Health Service Centers， Licheng District， Putian， Fujian 351100， China

Objective To observe the effect of early enteral nutrition support in the treatment of patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Methods A total of 56 SAP patients were randomly divided into enteral nutrition（EN） group （n=26） and total parenteral nutrition （TPN） group （n=30）. Results At the 14thday after treatment，the count of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， IgG， IgA， IgM， albumin in EN group were significantly increased than those in TPN group （P＜0.05）； the count of IL-8， TNF， intra-abdominal pressure in EN group were significantly increased than those in TPN group （P＜0.01）. Infection and MODS incidence， 28-day mortality and the length of ICU stay in EN group were significantly descended than those in TPN group （P＜0.05）.Conclusion Early enteral nutrition can not only adjust the immune function， inhibit inflammatory reaction， improve the nutritional status in patients with SAP， but also can reduce the infection and MODS incidence， 28-day mortality and the time length of ICU stay in SAP patients.

enteral nutrition （EN）； parenteral nutrition （PN）； severe acute pancreatitis （SAP）

R576

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.006

2016-04-22

翁雋挺（1976-），男，福建莆田人，主治醫(yī)師，碩士。