帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛52例臨床研究

吉　津　閔仲生

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛52例臨床研究

吉津閔仲生

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹急性發(fā)作局部皮膚損傷修復(fù)后仍然持續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)疼痛，屬于比較典型的頑固性疼痛疾病之一。治療上較為棘手，對(duì)患者的生活質(zhì)量亦可造成不小的影響，甚至出現(xiàn)自殺輕生的念頭。國(guó)內(nèi)臨床上有報(bào)道過皮下注射或神經(jīng)阻滯麻醉能在一定程度上緩解患者的疼痛，現(xiàn)將我科選取52例患者，分組對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇急性帶狀皰疹愈合后，疼痛持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的患者。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）患者共52例，男23例，女29例，年齡32～94歲。患者就診時(shí)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）平均為8分，均為中重度疼痛。病史中位時(shí)間為200天，最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為12年。

病變累及范圍:頭面部（3例）、頸部（5例）、胸部（32例）、腰背部（8例）、大腿（4例），全部為單側(cè)受累，皮疹已治愈?；颊呔驮\時(shí)VAS評(píng)分≥7分，所有患者均為接受強(qiáng)阿片類藥物治療仍無法控制疼痛者。應(yīng)用加巴噴丁治療前，患者所用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥均不停藥，而停用除阿片類鎮(zhèn)痛藥以外的其他藥物（如抗驚厥藥和肌松藥等）。

1.2治療方法 本組52例患者均采用注射和內(nèi)服藥物治療的方法。用藥前后均常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

1.2.1皮內(nèi)注射法 取帶狀皰疹分布區(qū)域周圍，邊緣超出皰疹區(qū)1 cm為界，用皮內(nèi)注射針頭行皮內(nèi)注藥，每個(gè)皮丘注入0.5～1 mL藥液，出現(xiàn)直徑為1 cm左右的蒼白橘皮樣皮丘，每個(gè)皮丘間隔1.5 cm。視疼痛不適感與夜間疼痛情況的好轉(zhuǎn)與改善，每周注射1次，一般需治療4～6次，最少3次。

1.2.2周圍神經(jīng)阻滯法 在行皮內(nèi)注射法的同時(shí)，配合周圍神經(jīng)阻滯，減少皮內(nèi)注射的疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。（1）頸叢阻滯:皰疹部位在頭頸部者，配合頸叢神經(jīng)阻滯。見圖1、2。（2）肋間神經(jīng)阻滯:皰疹部位在胸背部者，配合肋間神經(jīng)阻滯。（3）三叉神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯:皰疹在面部者，不進(jìn)行皮內(nèi)法注射，主要是藥物治療輔以三叉神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。（4）余部位均只行皮內(nèi)注射緩解疼痛。

圖1　帶狀皰疹皮損分布在頸肩部

圖2　采用頸叢阻滯的方式

注射藥物配方:2%利多卡因3 mL、Vit B12l mg、Vit B6200 mg、得寶松1 mL加生理鹽水至20 mL為l個(gè)單元，合并糖尿病者糖皮質(zhì)激素量減半或不加［1］。

內(nèi)服藥物治療包括:初診時(shí)，口服曲馬多緩釋片，每日2次，一日100～200 mg，同時(shí)口服加巴噴丁，口服劑量是，首次睡前300 mg，第二天開始每日3次，每次200 mg。依據(jù)疼痛緩解情況增加藥量或維持藥量。最大劑量達(dá)每日900 mg。一般情況不再增加劑量。視覺模擬評(píng)分（VAS）3分以下持續(xù)3天可將曲馬多逐漸減量，持續(xù)1周后停用曲馬多緩釋片。

1.3治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:經(jīng)治療后，疼痛完全消失，觸摸或刺激疼痛區(qū)域不引起疼痛，恢復(fù)正常，VAS 0分；好轉(zhuǎn):疼痛明顯減輕，觸摸或刺激疼痛區(qū)域偶可引起疼痛或使疼痛加重，VAS 1～3分；有效:疼痛稍有減輕，觸摸或刺激疼痛區(qū)域較少可引起疼痛或使疼痛加重VAS 4～6分。無效:疼痛減輕不明顯，觸摸或刺激疼痛區(qū)域可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重，VAS≥6分?？傆行蕿橹斡?好轉(zhuǎn)計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料的描述采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組內(nèi)均數(shù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療后4周對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，52例PHN患者治療效果治愈27例、好轉(zhuǎn)16例、有效6例、無效3例，總有效率82.7%（表1）。療后VAS評(píng)分為1.5981±2.2270，與治療前比較P＜0.01（表2）。經(jīng)綜合治療后，本組仍有3例患者未緩解疼痛，療效不滿意。

表1　治療后療效評(píng)定結(jié)果

表2　治療前后VAS評(píng)分比較

表2　治療前后VAS評(píng)分比較

注:P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

組別　　例數(shù)　VAS　t　P治療前治療后52 52 7.9865±0.5861 1.5981±2.2270　20.0047?。?.01

不良反應(yīng):主要的不良反應(yīng)有痙攣、頭暈、嗜睡和惡心，均可耐受，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)不良反應(yīng)明顯減輕或消失。所有患者用藥前后血、尿常規(guī)、肝酶和血尿素氮、肌酐的改變基本一致，未見顯著性差異。

3　討論

帶狀皰疹患者約有10%并發(fā)PHN，50歲以上并發(fā)PHN為15%～70%，而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達(dá)50%～75%［3］。

目前PHN的定義尚存在爭(zhēng)議，比較為學(xué)者所接受的是指急性期后持續(xù)疼痛超過3個(gè)月［3］，這一分期方法與國(guó)際慢性疼痛綜合征疼痛分類協(xié)會(huì)對(duì)急、慢性疼痛的時(shí)間間隔劃分趨于一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點(diǎn)相吻合。PHN的發(fā)生機(jī)制尚不明確。PHN患者的疼痛通常為持續(xù)性灼痛，少數(shù)病人為波動(dòng)性疼痛或絞痛。疼痛的特點(diǎn)是從后中線沿著單一的皮膚節(jié)段向腹側(cè)播散，一般來說疼痛以單一的神經(jīng)節(jié)段為主，有時(shí)可累及上下幾個(gè)神經(jīng)節(jié)段。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺減退、感覺異常和感覺過敏。PHN是一種難治的持續(xù)性疼痛，患者常常四處就診，情緒低落，寢食不安，生活質(zhì)量極低，對(duì)治療失去信心，甚至有自殺的念頭。因此對(duì)PHN治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、改善睡眠和提高生活質(zhì)量?？拱d癇藥物是最常用于治療神經(jīng)病理性疼痛包括帶狀皰疹急性期疼痛和PHN的藥物，但是傳統(tǒng)的抗癲癇藥往往因?yàn)槠涓弊饔枚袛嘀委?。本組患者均采取藥物配合神經(jīng)阻滯綜合治療。藥物治療首先采用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，迅速控制疼痛，阻斷傷害性刺激向中樞的傳入。一般認(rèn)為阿片類藥物治療神經(jīng)性疼痛無效或不敏感，但臨床實(shí)踐中大部分PHN患者采用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥后均能迅速鎮(zhèn)痛。

目前，國(guó)際PHN治療指南推薦三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、利多卡因貼劑為治療PHN患者的一線用藥，早期診斷并治療帶狀皰疹可以減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。大量研究顯示，加巴噴丁能夠顯著降低此類患者的疼痛評(píng)分，改善睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量，而且加巴噴丁的絕大多數(shù)不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微或中度［4-6］。本組治療中，在口服加巴噴丁治療的同時(shí)采用了皮內(nèi)注射治療。維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉止痛并改善微循環(huán)［7］。PHN病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，急性帶狀皰疹脊髓炎病人，在背根神經(jīng)節(jié)、后根和周圍神經(jīng)有急性出血性炎癥，伴有脫髓鞘和軸突變性，皮膚、神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)都含有病毒顆粒，PHN病人伴有脊髓后角萎縮，相鄰節(jié)段的雙側(cè)背根神經(jīng)節(jié)（DRG）及在各自的周圍神經(jīng)有顯著的炎癥改變伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，提示在某些病人急性帶狀皰疹后可引起進(jìn)行性炎癥過程［8］。在治療藥物中加用的復(fù)方倍他米松是一種兼有速效和長(zhǎng)效功能的糖皮質(zhì)激素制劑，具有強(qiáng)大的抗炎（消除受損神經(jīng)及其周圍組織的炎性滲出，減少炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)）、抗免疫損傷（抗體的產(chǎn)生及該抗體抗原免疫復(fù)合物對(duì)神經(jīng)的損傷）及抗瘢痕（抑制神經(jīng)纖維的形成）等作用，可快速和持久地改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的神經(jīng)痛［9-11］。

本次臨床試驗(yàn)證實(shí)，注射加內(nèi)服藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較為顯著的臨床效果，并且安全性也較高，值得作為一種治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效方法在臨床上推廣。并且國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)臨床報(bào)道證實(shí)此方法具有一定的可重復(fù)性。但在本次治療中，僅做了同一組別前后治療效果的評(píng)價(jià)，未行隨機(jī)對(duì)照分組試驗(yàn)以確定是否口服加巴噴丁聯(lián)合局部皮損內(nèi)注射治療有相互協(xié)同作用，這是以后在臨床工作中需要進(jìn)一步完善的地方。

［1］黃接云，宋文閣，傅志儉.綜合療法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006，2（l）:22-23.

［2］譚憲湖，譚冠先.帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)，麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2003，24（4）:254-255.

［3］Bowsher D.The management of postherpetic neuralgia［J］. Postgrad Med，1997，73（864）:623-629.

［4］Johnson P，Becket L，Halpern R，et al.Real-world treatment of post herpetic neuralgia with gabapentin or pregabalin［J］.Clin Drug Investig，2013，33（1）:35-44.

［5］Nalamaehu S，Morley-Forster P.Diagnosing and managing postherpetic neuralgia［J］.Drugs Aging，2012，29（11）:863-869.

［6］Moeller BB，Bertram T，Schilling JM，et al.Gabapentin for once-daily treatment of post-herpetic neuralgia:a review［J］.ClinInterv Aging，2012，7:249-255.

［7］王梅芳，王雪松，趙一棟，等.皮內(nèi)注射聯(lián)合口服藥物治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的效果［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2012，8（3）:180-182.

［8］章云海，曾因明.皮內(nèi)注藥治療皰疹后神經(jīng)痛的機(jī)制［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（2）:115-117.

［9］冉立偉，譚升順，邱實(shí)，等.復(fù)方倍他米松聯(lián)合能量合劑注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33（10）:642-643.

［10］吳文其，郭偉，彭偉煒，等.復(fù)方倍他米松椎旁神經(jīng)根封閉佐治中老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一一附48例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40（4）:244-246.

［11］杜曉麗.復(fù)方倍他米松皮內(nèi)注射聯(lián)合氦氖激光治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2015，31（1）:34-35.

［12］張震霖.神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（14）:3136.

（收稿:2015-11-12 修回:2015-12-27）

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閔仲生，E-mail:minzhsh@sina.com