口腔科污染源調(diào)查及防治措施探討

羅志勇, 楊捷, 陳剛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海，200011)

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口腔科污染源調(diào)查及防治措施探討

羅志勇, 楊捷, 陳剛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海，200011)

目的口腔門診作為醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)， 一直受到醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注。在日常的牙科治療中， 口腔治療臺釋出的水、 氣被大量的致病微生物和非致病微生物嚴重污染。多數(shù)傳染病可以通過口腔就診過程傳播。污染微生物除來源于供給治療臺的氣源和水源外， 還來源于牙鉆手機在患者口腔內(nèi)停轉(zhuǎn)時的回吸作用。該文通過對口腔綜合治療臺水路及氣路系統(tǒng)等污染情況的調(diào)查， 探討改善口腔綜合治療臺污染狀況的方法， 為臨床上口腔科預(yù)防感染的管理提供依據(jù)。

口腔科； 供氣系統(tǒng)污染； 供水系統(tǒng)污染； 感染控制

0　引言

醫(yī)院的口腔科室通常都采取紫外線空氣滅菌和開窗通風(fēng)等辦法來保證科室空氣質(zhì)量， 但是污染根源很少被人關(guān)注并采取改進措施， 沒有達到治本效果， 醫(yī)護人員和患者的身體健康正經(jīng)歷著巨大威脅。本文旨在通過收集水樣和檢驗細菌， 對本院口腔科醫(yī)療用水衛(wèi)生質(zhì)量進行監(jiān)測， 比較不同控制措施的效果， 研究探討總結(jié)出口腔科室的主要污染源和必須采取的相關(guān)措施。

1　 供氣系統(tǒng)污染

1.1壓縮空氣

壓縮空氣是口腔治療中必不可少的動力源， 也是消毒前沖洗手機內(nèi)管路的氣源。而目前口腔科使用的壓縮空氣是完全沒有凈化、 滅菌處理的。壓縮空氣來源于大氣， 大氣中存在著許多的細菌和各種病毒。經(jīng)試驗顯示： 取自于口腔醫(yī)療單位室外大氣的空氣壓縮機供氣的， 其三用槍噴出氣體的細菌含量大約在850 cfu/m3； 取自于口腔醫(yī)療單位診室內(nèi)空氣壓縮機供氣的， 其三用槍噴出的氣體的細菌含量大約在1300 cfu/m3； 取自于口腔醫(yī)療單位封閉的狹小泵房內(nèi)的空氣壓縮機供氣的， 其三用槍噴出的氣體的細菌含量大約在900 cfu/m3。以上均檢測出時同時檢測到有致病病菌存在。這還不包括機械運轉(zhuǎn)產(chǎn)生的金屬粉末和油霧以及過濾器濾芯產(chǎn)生的絮狀物[1]。所有這些細菌、 病毒和異物， 大約有10%被噴入病人的口腔內(nèi)。其余被釋放在病人與醫(yī)生周圍約1.5 m2的環(huán)境之中， 使得口腔科診室空氣中細菌含量遠遠高于其他診室。這也是口腔科醫(yī)生比其他科室醫(yī)生容易感染常見傳染病的主要原因。氣源質(zhì)量直接影響醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。在部分有空氣過濾器的單位， 污染的途徑主要有三個方面： (1)過濾材料的密度不足以擋住細菌； (2)細菌大量蓄積在過濾芯表面形成菌斑， 并破壞過濾層使之形成漏洞； (3)細菌與病毒的浸潤作用， 濾芯均為纖維材料， 它不像紗窗擋蚊子， 病毒藏在纖維縫隙里隨著氣體的推動， 在一定的時間內(nèi)會慢慢地穿過濾層， 這種浸潤效應(yīng)是群體的行為。只有在短時間內(nèi)殺死細菌和病毒才能保證過濾器有效的過濾。特別是有冷凍干燥機的單位， 冷凍干燥機內(nèi)管路過長， 濕度和溫度都適宜細菌的生長。且冷凍干燥機內(nèi)管路無法進行消毒處理。

綜上所述， 沒有無菌化處理的壓縮空氣會對口腔醫(yī)療中四個方面產(chǎn)生影響：

(1) 使綜合治療臺內(nèi)氣路越來越污濁， 而且難于處理；

(2) 治療中回吸效應(yīng)會帶來交叉感染；

(3) 高濃度的致病菌的空氣會噴入病人口腔和治療環(huán)境周圍；

(4) 在手機高溫高壓消毒前， 利用污濁的氣源沖洗手機， 再次污染手機內(nèi)管路。

1.2空壓機房

對壓縮空氣進行滅菌， 杜絕口腔科室內(nèi)空氣因壓縮空氣而產(chǎn)生的細菌滋生。

(1) 清潔衛(wèi)生， 有專人每天負責(zé)衛(wèi)生打掃。

(2) 使用醫(yī)用空氣壓縮機。

(3) 在空壓機房安裝紫外線燈。

(4) 在空壓機房安裝適當大小的臭氧發(fā)生器。

2　供水系統(tǒng)污染

我們大多數(shù)醫(yī)院口腔科用水均來自當?shù)厥姓┧到y(tǒng)， 其水質(zhì)直接影響到醫(yī)院醫(yī)療用水。而且口腔科水路管道還會受到手機回吸污染物和牙科治療椅的水氣管道內(nèi)微生物膜影響。因此， 控制口腔科醫(yī)療用水質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質(zhì)量， 并且在醫(yī)院感染控制工作中舉足輕重[2]。

2.1回吸帶來的污染

經(jīng)消毒的牙鉆仍是傳播乙型肝炎等疾病的媒介， 這一點已成為人們的共識。在臨床工作中牙鉆手機與牙科治療臺水系統(tǒng)的手機連接管銜接， 手機的回吸作用可以將患者口腔內(nèi)的污染液體回吸入手機中， 并穿過手機內(nèi)的中空管道進入手機連接管并污染治療臺水系統(tǒng)。回吸是不可避免的物理現(xiàn)象， 使用防回吸手機等措施， 都不能取得滿意的效果[3]。因此， 即便對牙鉆手機實行了有效消毒滅菌之后， 由于治療臺水系統(tǒng)的污染， 牙鉆作為媒介導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染問題并未完全解決。現(xiàn)將解決本問題的方法報告如下。

2.1.1牙科治療臺水系統(tǒng)乙型肝炎病毒污染水樣的采集

收集2015年2月～2015年7月在消化科和市傳染病醫(yī)院診斷的乙型肝炎HbsAg、 HBeAg、 HbcAb陽性患者中， 選擇牙病牙痛患者20例， 其中男14例， 女6例， 年齡24～43歲， 平均29歲。為每一患者配置一臺口腔綜合治療臺取樣專用， 排空治療臺內(nèi)存水， 拆下儲水罐， 用15%過氧乙酸浸泡、 清洗， 生理鹽水沖洗， 重新安裝到牙科治療臺并注入清潔的蒸餾水。拆下原來的手機連接管， 用新的連接管替換。儲水罐加入蒸餾水1.0 L， 啟動腳踏開關(guān)， 從手機連接管口排水3 min， 安放經(jīng)合格滅菌的高速渦輪手機， 為乙型肝炎患者進行常規(guī)治療。用牙鉆手機對該組患者進行開髓、 備洞等常規(guī)治療操作， 操作結(jié)束后卸下手機， 用無菌試管對準手機連接管口， 啟動機器， 接取排出液體1～2 mL， 密封， 送檢。每次治療取樣結(jié)束后， 卸下高速牙鉆手機， 排除手機管路內(nèi)儲水， 用上述方法清洗、 消毒儲水罐， 更換新的手機連接管， 安裝無菌手機， 啟動機器， 排水3 min， 再為下一乙肝患者治療取樣。

2.1.2 乙型肝炎病毒的檢測

取上述方法采集的水樣40 μL， 加等量DNA提取液打勻， 沸水10 min， 轉(zhuǎn)到4℃靜置8～12 h。10 000 rpm離心5 min， 取上清液5 μL做PCR反應(yīng)。反應(yīng)循環(huán)參數(shù)： 93℃ 2 min。預(yù)變性： 93℃45 sec， 55℃1 min， 反應(yīng)10個循環(huán)， 93℃30 sec， 55℃45 sec， 反應(yīng)30個循環(huán)。結(jié)果分析： 依據(jù)已知標準樣品起始模板的對數(shù)值與Ct值的模板存在時， 即得到反應(yīng)核酸擴增的過程的S形動力學(xué)曲線。 對20例乙型肝炎患者的患牙治療后， 手機連接管出水口水樣PCR檢測結(jié)果， 7例陽性(見表1)。

表1　治療20例乙肝患者后手機連接管出水口PCR檢測結(jié)果(copies/ml)Tab.1　Treatment of 20 cases of hepatitis B patients detection results of PCR toothdrill handpiece outlet connecting pipe (copies/ml)

從表1看出， 使用常規(guī)手段為乙肝表面抗原陽性患者進行口腔診療時， 由水路造成的感染幾率大約在40%左右。

2.2水路自身的污染

2.2.1細菌與生物膜的采集

(1) 儲水罐水樣采?。?隨機選擇日常應(yīng)用的牙科綜合治療臺6臺， 于每日晨開診前采集水樣， 連續(xù)取樣 6 d。打開儲水罐注水口， 用無菌移液管深入水罐下部， 吸取罐內(nèi)存水10 ml， 將取出的儲水罐內(nèi)水樣置于無菌三角瓶內(nèi)， 封口， 送檢。

(2) 手機連接管水樣采?。?用酒精燈燒灼消毒手機連接管金屬出水口, 啟動治療臺腳踏開關(guān), 用無菌三角瓶接取水樣10 mL， 封口， 送檢。

(3) 三用槍出水水樣采?。?用酒精燈燒灼消毒三用槍， 開啟三用槍出水， 用無菌三角瓶接取水樣10 mL， 封口， 檢測。

(4) 生物膜的采取： ①儲水罐內(nèi)生物膜的采?。?打開儲水罐上口， 用無菌接種環(huán)刮取黏附在罐壁上的絮狀碎片； ②手機連接管生物膜的采?。?啟動治療臺腳踏開關(guān)， 用手指在手機連接管末端(連接管的近手機端)間斷加壓， 可見與連接管內(nèi)徑和形狀一致的套袖狀生物膜從水道內(nèi)脫出。

2.2.2生物膜的觀察結(jié)果

對牙科治療臺水系統(tǒng)生物膜的顯微鏡下觀察顯示， 儲水罐中生物膜生物相較為復(fù)雜， 包含細菌、 真菌、 藻類和其他雜質(zhì)； 手機連接管中生物膜的生物相比較單一， 主要由細菌、 有機物碎片(破碎的血細胞樣物)等組成。

2.2.3污染水樣的細菌學(xué)檢測

需要無菌操作， 將污染水標本接種在普通瓊脂血平板和MCK平板上。保持37℃的溫度24至48 h， 根據(jù)菌落形態(tài)， G染色、 氧化酶初步鑒定， 然后再根據(jù)生化反應(yīng)(采用法國梅里埃中國有限公司提供的微量生化反應(yīng)系統(tǒng))進一步對細菌做鑒定。治療臺水系統(tǒng)各部位細菌污染檢測結(jié)果： 儲水罐平均菌叢含量2.46±0.392 CFU/ml(最高值3.47 CFU/ml， 最低值1.58 CFU/ml)； 手機連接管菌叢含量3.66±0.48 CFU/ml(最高值4.47CFU/ml， 最低值2.78 CFU/ml)； 水槍菌叢含量2.61±0.55 CFU/ml(最高值3.36 CFU/ml， 最低值1.91 CFU/ml)。經(jīng)方差分析各牙科治療臺間無顯著性差異， 反應(yīng)出各治療臺均存在污染嚴重的情況； 檢驗儲水罐與手機連接管之間呈顯著性差異， 可以認為儲水罐的污染水經(jīng)過手機連接管后又混入了回吸的二次污染， 加重手機連接管內(nèi)水的污染程度(見表2)。

表2　牙科治療臺水系統(tǒng)各部位細菌污染檢測結(jié)果(1×105 CFU/mL)Tab.2 Results of bacterial contamination in various parts of the water system of dental treatment table(1×105CFU/ml)

各牙科治療臺比較P>0.05 各部位之間比較P<0.05

2.2.4牙科治療臺水系統(tǒng)污染的細菌種類檢測結(jié)果

以上污染所檢出的細菌種類包括致病菌和非致病菌， 致病菌包括： 支氣管敗血鮑特氏菌、 金黃色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、 假單胞菌； 非致病菌包括： 皮氏伯克氏菌、 霉菌/酵母菌、 非解糖鞘氨醇單細胞。

2.3解決方案

在治療臺上分別安裝水路滅菌處理系統(tǒng)[4]。結(jié)合正確的牙椅使用方法， 并能按照一定周期進行水質(zhì)監(jiān)測， 實現(xiàn)水質(zhì)無菌化。

3　 負壓管道與痰盂下水管道污染

眾所周知， 負壓將病人口腔內(nèi)的液體以及治療時噴濺出來的氣霧通過弱吸頭和強吸頭吸進負壓管道中， 這些物質(zhì)殘留在管道壁， 細菌大量滋生， 甚至在天氣變熱時產(chǎn)生陣陣惡臭， 并散發(fā)到口腔科室里。這種惡臭或者說污染主要來自于吸唾管， 特別是沒有安裝中央負壓的那種。牙科治療臺內(nèi)置一種射流裝置， 通過壓縮空氣來產(chǎn)生負壓， 這種裝置造價低廉， 制造負壓時將廢氣直接排到科室環(huán)境中， 污染可想而知。還有治療臺的排污管(痰盂下水管)只是簡單的放入下水管道中， 下水管道內(nèi)滋生的細菌、 惡臭隨著下水管道內(nèi)的氣壓變化也將廢氣排往口腔科室內(nèi)[5]。我們可以采取如下的解決方案。

(1)采用中央負壓進行吸唾；

(2)封堵地箱內(nèi)排污管口；

(3)采取措施對治療臺內(nèi)負壓管和痰盂下水管進行滅菌；

(4)及時按周期清潔排污管道。

4　討論

口腔綜合治療臺氣路、 水路及管道系統(tǒng)的污染問題， 是口腔治療的醫(yī)院感染管理中普遍存在的現(xiàn)象， 是醫(yī)院感染管理中的重大薄弱和缺陷環(huán)節(jié)， 各口腔醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)廠家和醫(yī)院交叉感染管理人員應(yīng)予以高度重視， 并研究和制定出一套切實有效的方法來降低口腔綜合治療臺水路、 氣路及管道系統(tǒng)的污染狀況， 以保護患者和醫(yī)護人員的健康。

[1] 陸金寧．醫(yī)療負壓在口腔醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用[J]．青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42(2)：141．

[2] 李榮華，殷愷，李宏斌，等．牙科綜合治療臺水系統(tǒng)無菌化處理的臨床研究[J]．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(5)：456-459．

[3] 傅春來，胡濤，周學(xué)東．新型防回吸手機防止牙科綜合治療臺水道生物膜形成及污染作用的研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004:14(5)505．

[4] 劉艷，楊啟芳．口腔科綜合治療臺用水管路消毒效果探討[J]．中國感染控制雜志，2010，9(6)：443-444．

[5] 張芳，葉發(fā)明，姚志清．口腔門診醫(yī)院感染的控制與管理.西安第九屆全國口腔醫(yī)院管理研討會論文匯編，2008:89-92.

Investigation of Pollution Sources in Department of Stomatology and Its Prevention and Control Measures

LUO Zhiyong， YANG Jie， CHEN Gang

Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (Shanghai,200011)

As the high incidence of nosocomial infection in the hospital, the Department of Stomatology pollution problem has been widely concerned by medical staff. In daily dental treatment, oral treatment table water release, gas is a large number of pathogenic microorganisms and non pathogenic microorganism pollution is serious. Oral disease treatment and surgery are mostly carried out in the mouth, the majority of infectious diseases can be transmitted through the process of oral treatment. In recent years, a lot of reports about the serious pollution of the water and air system of the dental treatment units in China are reported. Microbial contamination in addition to the source to supply treatment of air source, water source, also comes on toothdrill handpiece in patients with oral stops rotating suction. In this paper, through the investigation of the pollution situation of the oral cavity and air system, this paper discusses the methods to improve the pollution status of the oral comprehensive treatment table, and provides the basis for the prevention of infection in clinical department of Stomatology.

department of stomatology, air supply system pollution, water supply system pollution, infection control

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.01.007

羅志勇，E-mail:luzohiyong8686@sina.com

R197.3

A

1674-1242(2016)01-0030-08

2016-02-16)