“精準醫(yī)療”為癌癥患者帶來新的曙光

●馬昊楠/本刊記者

在多數(shù)人眼中，癌癥是一種讓患者極度痛苦的不治之癥，多少年來，關(guān)于癌癥的治療一直被外界形容為“飛機大炮一起上”，要么是百人一藥的化療，要么是千人一燒的放療，亦或是萬人一刀的手術(shù)治療，有關(guān)癌癥的治療仿佛已陷入“死循環(huán)”。2015 年1 月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“精準醫(yī)學計劃”后，“精準醫(yī)療”迅速成為全球范圍內(nèi)的熱門話題，在這一概念的驅(qū)動下，個體化的精準治療方案及衍生出的新技術(shù)正逐漸被引入癌癥治療之中，究竟“精準醫(yī)療”概念能夠如何助力癌癥的治療？這一概念又能為患者帶來哪些福音？帶著這些問題，本刊記者日前采訪了北京大學人民醫(yī)院外科腫瘤研究室副主任、腸胃外科副主任醫(yī)師申占龍。

患者為本是“精準醫(yī)療”的核心

2015 年1 月20 日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫(yī)學計劃”。此后，各國都提出了各自的計劃，而我國計劃在2030 年前，在“精準醫(yī)療”領域投入600億元。可以預見的是，“精準醫(yī)療”在不久的將來，勢必會引領一個醫(yī)學新時代。

“從概念上講，‘精準醫(yī)療’可以分為狹義和廣義兩種。”申占龍表示，從狹義的角度講，“精準醫(yī)療”是指以患者個人基因組信息為基礎，結(jié)合蛋白質(zhì)組學、代謝組學等內(nèi)環(huán)境信息，通過分析這些信息，尋找到該疾病針對病人個體特點的致病原因或精確的基因治療靶點，最終對特定患者實施個性化的最佳診療方案，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的定制醫(yī)療模式。由于即使是同一個疾病，不同的人在不同的基因背景下，可能會產(chǎn)生不同的治療靶點，因此，“精準醫(yī)療”對患者的選擇用藥等方面會有很大的指導作用。

“但作為臨床醫(yī)生而言，‘精準醫(yī)療’不單單只是狹義上的運用高通量的基因測序等技術(shù)治病而已?！鄙暾箭堖M一步說道，“精準醫(yī)療”還包括傳統(tǒng)醫(yī)療中的醫(yī)生鑒別診斷；對腫瘤患者術(shù)前進行精準的評估和分期，如：通過對患者進行核磁、CT、超聲內(nèi)鏡的檢查；對患者疾病的危險程度進行精準分層等。從而根據(jù)結(jié)果為患者選擇基于循證醫(yī)學證據(jù)的個體化、可控的診療模式。加之多學科的醫(yī)生精誠合作，如：專業(yè)放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生等各學科醫(yī)生，根據(jù)放射科醫(yī)生專業(yè)的術(shù)前分期，一起討論為患者制定最科學的診療方案，即MDT（multi-disciplinary team） 診療模式。

“我認為癌癥的‘精準醫(yī)療’離不開MDT 模式，這比狹義上的‘精準醫(yī)療’概念更為重要。對于醫(yī)生，尤其是臨床醫(yī)生而言，分子生物組學的信息和技術(shù)更像是‘工具’，醫(yī)生親自去病床邊查看每一位病人，了解每一個患者的個體化背景，患者對疾病的訴求、意見，對治療效果的渴望程度等等，同樣是‘精準醫(yī)療’的一部分，當它與狹義上‘精準醫(yī)療’那些技術(shù)相結(jié)合時，才是一套完整的‘精準醫(yī)療’模式。換言之，‘精準醫(yī)療’是醫(yī)生通過各種手段，使患者的治療更加準確，治療失誤率更低的一種以患者為本，以患者健康為中心的醫(yī)療模式。”

“精準醫(yī)療”為癌癥診治提供多種支撐

“精準醫(yī)療”的核心是因人治病，現(xiàn)階段的精準醫(yī)療，醫(yī)生除精確了解患者既往病史、家族史、各項體征、影像和病理結(jié)果外，還引入了患者個人基因組學和代謝組學等信息的檢測，使得“精準醫(yī)療”顯得 “高大上”了許多。

癌癥的本質(zhì)是多基因的遺傳疾病，隨著腫瘤的發(fā)展，癌癥細胞仍然在不斷地分裂和增殖。此外，癌癥細胞還具有高度的變異性，使得癌癥患者的治療頗為棘手。但在“精準醫(yī)療”的概念下，癌癥的治療方法有了更好的選擇。

就癌癥患者而言，專業(yè)的核磁醫(yī)生會為其提出精準的癌癥分期，在精準的分期下，醫(yī)生會給予更為精準的治療；通過高通量基因測序等手段，醫(yī)生會準確掌握該患者的基因組學背景及癌細胞基因突變的情況，通過MDT 診療模式，癌癥患者會享受到更好的醫(yī)療服務。

基于高通量的基因測序、檢測等手段，目前已完全可以指導醫(yī)生對癌癥患者的治療?！爸笇пt(yī)生選擇適合患者的分子靶向藥物便是其中較為典型的應用。許多治療腫瘤的藥物都有與之對應的靶點。以結(jié)腸癌患者最常使用的分子靶向藥物西妥昔單抗為例，它只對KRAS 基因野生型的患者有效，而對于突變型的患者，該藥物起不到治療作用。又如胃腸間質(zhì)瘤的患者，由于胃腸間質(zhì)瘤c-kit基因外顯子突變的不同使得其對靶向藥物的治療敏感性不同，其分子靶向藥物格列衛(wèi)對11 號外顯子突變的患者有較好的治療效果，但對9 號外顯子突變的患者的效果不好，甚至需要加大使用劑量。這就需要醫(yī)生在確切了解病人的基因情況后，再進行治療。因此，高通量的基因測序、檢測等手段，在癌癥患者治療中起到了非常重要的作用?！?/p>

如果癌癥患者在經(jīng)過一系列常規(guī)治療后，發(fā)現(xiàn)其癌細胞沒有得到有效的控制，那么通過對其進行基因、藥物敏感性等方面的檢測，醫(yī)生可以基于檢測結(jié)果更改治療方案，甚至可以嘗試采取從未有過的方案對患者進行治療?！袄缫晃唤Y(jié)腸癌的患者，通過對其進行基因測序、藥物敏感性等方面的檢測后，發(fā)現(xiàn)患者對現(xiàn)有治療結(jié)腸癌的藥物均不敏感，反而對一種治療胃癌的藥物敏感，可能這種治療胃癌的藥物從未用到過結(jié)腸癌的患者上，但通過和患者的溝通，是可以使用這種藥物的?！鄙暾箭堖M一步說道：“類似的成功案例有很多，曾有位治療效果不明顯的結(jié)腸癌患者，通過檢測發(fā)現(xiàn)他對現(xiàn)有治療藥物都產(chǎn)生了耐藥性，但恰恰對治療另一腫瘤的藥物敏感。更換治療藥物后，患者的治療效果開始好轉(zhuǎn)，腫瘤逐漸縮小。這是‘精準醫(yī)療’優(yōu)勢的又一表現(xiàn)?！?/p>

“精準醫(yī)療”對癌癥的助力除體現(xiàn)在指導用藥外，在癌癥患者的檢測方面也有體現(xiàn)，液態(tài)活檢技術(shù)便是典型代表之一。目前，癌癥患者雖然可以通過基因檢測，測定癌癥病灶組織的基因型，確定靶向治療方案，但對于復發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，尤其是全身轉(zhuǎn)移的患者，醫(yī)生無法通過手術(shù)了解到腫瘤的基因特點，只能通過經(jīng)驗型用藥或癌癥復發(fā)前的標本基因檢測來指導復發(fā)轉(zhuǎn)移治療，而復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的基因型和原發(fā)灶的基因型又存在差別，因此，治療效果有時難以達到預期。“液態(tài)活檢技術(shù)，通過對患者血液中提取的腫瘤DNA 和循環(huán)腫瘤細胞進行檢測，醫(yī)生可準確了解病人病灶的基因特點，從而監(jiān)測患者腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移情況，醫(yī)生也可通過檢測結(jié)果為癌癥復發(fā)的患者設計準確的治療方案。

此外，在腫瘤術(shù)前精準分期治療策略的選擇方面，如：直腸癌患者術(shù)前通過核磁評估腫瘤T/N 分期，從而決定采取手術(shù)治療或是先輔助放、化療等等，都是“精準醫(yī)療”優(yōu)勢的體現(xiàn)。

“精準醫(yī)療”也不能被現(xiàn)代化手段牽著鼻子走

在“精準醫(yī)療”的概念下，癌癥的檢測手段與治療方案變得更加多樣，患者也相應地獲得了更為恰當?shù)脑\療服務。可以預見的是，“精準醫(yī)療”勢必會成為癌癥治療的主流。由于“精準醫(yī)療”依靠一系列分子生物學技術(shù)，為醫(yī)生的臨床治療提供了更為精準的基因組學信息，進而給醫(yī)生的治療方案提供指導依據(jù)。因此，這就要求醫(yī)生不能是分子生物學的“門外漢”，醫(yī)生需要了解基因組學的相應知識，掌握“精準醫(yī)療”概念中的新興技術(shù)，才能更好的為患者服務。

此外，申占龍表示，無論哪種醫(yī)療模式，其根本目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務。作為臨床醫(yī)生，“精準醫(yī)療”不單單代表著某一技術(shù)，患者入院的時間，就是“精準醫(yī)療”開展的時間，醫(yī)生親臨床邊認真檢查，運用醫(yī)學知識、循證醫(yī)學證據(jù)為患者診斷病情、開展治療，同樣是“精準醫(yī)療”的表現(xiàn)。“患者是診療的主體，就像移動醫(yī)療無法代替實體醫(yī)療一樣，醫(yī)生不能讓基因測序等現(xiàn)代化手段牽著鼻子走，更不能夸大作用，一味盲目地使用。只有將基因測序、液態(tài)活檢等技術(shù)，恰當?shù)膽玫脚R床之中為患者服務，診療才會變得精準。”

雖然，“精準醫(yī)療”概念來源于國外，但目前我國“精準醫(yī)療”在治療癌癥方面同樣發(fā)展迅猛，北京大學等知名學府也已建成達到國際水準的第二代基因測序平臺，甚至，單細胞測序、單分子測序等第三代基因測序技術(shù)的研究也在開展。總體來看，我國的精準分子醫(yī)學技術(shù)發(fā)展很快。