掛號難的前世今生

●馬昊楠 高軍/本刊記者

“掛號難”是令全社會頭疼的問題。而這一問題產(chǎn)生的原因，有人將其單純地歸結(jié)于我國醫(yī)生數(shù)量的不足，而事實并非如此。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2000 年提出，全球每千人口醫(yī)生數(shù)為1人的目標(biāo)；美國社會學(xué)家英克斯?fàn)柼岢龅纳鐣F(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)中，每千人口醫(yī)生數(shù)為1.25 人?！?013 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2012 年我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師每千人醫(yī)生數(shù)就已達(dá)到1.58 人，高于世界衛(wèi)生組織提出的目標(biāo)。究竟何種原因造成了我國“掛號難”？這一問題又該如何解決？為此，本刊記者日前走訪了業(yè)內(nèi)資深人士。

蘇聯(lián)模式的職稱評定是造成今日“掛號難”的罪魁

在新中國成立之初，我國無論是醫(yī)生數(shù)量還是醫(yī)療硬件條件均處于較低水平，但當(dāng)時并沒有出現(xiàn)“掛號難”的現(xiàn)象。在計劃經(jīng)濟時代，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系分為兩種方式，即公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。在農(nóng)村，醫(yī)療保障主要由合作醫(yī)療承擔(dān)。在這一保障體系下，逐漸形成了在城鎮(zhèn)由市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道、廠礦門診組成；在農(nóng)村則是由縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室組成的分級醫(yī)療體系。在這一體系下，患者只能先到指定的醫(yī)院問診，再根據(jù)病情進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這種按照患者疾病的輕重及治療的難易程度進(jìn)行分級，由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療的做法，實現(xiàn)了最初的基層首診、轉(zhuǎn)診。

20 世紀(jì)70 年代末期，我國改革開放不斷深入，公費醫(yī)療逐漸淡出人們的視野。在公費醫(yī)療制度到醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變過程中，原有的分級醫(yī)療模式被打破，直至20 世紀(jì)80 年代中期，國家全面落實知識分子政策后，相關(guān)部門恢復(fù)了前蘇聯(lián)對于醫(yī)生的職稱評定模式，重新將醫(yī)生分為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等一系列“等級”。令相關(guān)部門始料未及的是，當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)不同“等級”醫(yī)生的同時，也埋下了“掛號難”的種子。

“起初，醫(yī)院的醫(yī)生，不論資歷、年齡都會到門診出診。同科室醫(yī)生的掛號費都是一樣的，沒有所謂的專家號，就如我國已故的著名內(nèi)科學(xué)與呼吸病學(xué)家、中國工程院資深院士翁心植出門診也和科室其他醫(yī)生一樣，掛號費都是1 毛錢?；颊哂赡奈会t(yī)生問診完全是隨機的，運氣好的會被護(hù)士叫到諸如翁心植這樣的名家屋內(nèi)。當(dāng)然，如果一位醫(yī)生遇到了解決不了的問題，也會找翁心植這樣水平更高的醫(yī)生幫助解決，不會耽誤患者的病情。但突然有一天，昨天還在普通診室里問診的醫(yī)生，一朝被評為副主任醫(yī)師，變成了‘專家’，使得不明所以的患者逐漸傾向于這些‘專家’，原本有序流向其他醫(yī)生的患者，轉(zhuǎn)而涌向高職稱‘專家’面前。長期如此，患者便形成了愿意找高年資、高職稱醫(yī)生看病的心理?！畳焯栯y’從此便一發(fā)不可收拾?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說。

“醫(yī)生職稱評定模式無疑是造成‘掛號難’的始作俑者！如果當(dāng)時有關(guān)部門采用國際通行的醫(yī)生能力評測方法，即通過臨床水平測試考出主治醫(yī)師、醫(yī)師兩級制水平分類，采取‘高年資醫(yī)生’退出一線門診的做法，勢必不會形成如今‘掛號難’的局面。”該業(yè)內(nèi)資深人士進(jìn)一步說，目前在全世界范圍內(nèi)除個別國家外，僅有我國依然延續(xù)著醫(yī)生職稱評定模式，將醫(yī)生人為地分出三六九等。

按職稱收取掛號費是“掛號難”的另一“原罪”

20 世紀(jì)80 年代后期，隨著醫(yī)生職稱評定的發(fā)展，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師越來越多，不知道誰出的主意，掛號費開始按職稱收取，職稱越高掛號費越高，以后又有了特需號。由于患者并不知道副主任醫(yī)師與主治醫(yī)師在臨床經(jīng)驗方面并沒有多大差別（只不過多發(fā)了幾篇論文或多上了兩天學(xué)），再加上掛號費的絕對值不高，人們多花幾塊錢就能讓“專家”看病，久而久之，“專家號”豈能不難掛？“放眼全世界，不論是何種醫(yī)療制度的國家或地區(qū)，掛號費都是一個價（私人診所除外），由此，如果在分級制被打破后仍然統(tǒng)一掛號價格，或許今天也不會出現(xiàn)掛號這么難的局面?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說。

此外，我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的不均衡也在一定程度上起到了推波助瀾的作用。在我國一些地方，政府部門仍將醫(yī)療事業(yè)發(fā)展當(dāng)作經(jīng)濟發(fā)展中的一個成本負(fù)擔(dān)，不重視發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)療設(shè)備、人才的不均衡將部分患者引向了中心城市。“隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們對醫(yī)療水平提出了新的要求，當(dāng)個別地方的醫(yī)療發(fā)展水平不足以滿足患者需求時，就產(chǎn)生了供需矛盾。在矛盾的驅(qū)使下，患者自然愿意到水平更好的醫(yī)院治療，特別是中心城市的大醫(yī)院，大量外地患者的涌入，也使得掛號越來越難?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說。

頻頻出招“掛號難”卻未解決

日前，女子怒斥醫(yī)院黃牛的視頻再次深深刺痛了廣大患者焦急無奈的內(nèi)心，我國“掛號難”現(xiàn)象催生的奇葩職業(yè)——“號販子”又一次站在了輿論的風(fēng)口浪尖，受到了社會一致的口誅筆伐?？v觀世界，這種道德淪喪到視生命健康保障權(quán)利為牟利機會，大肆買賣號源的行為實屬罕見，甚至有關(guān)如何解決“號販子”的問題，近年來也逐漸成為全國兩會的重要話題之一。盡管有關(guān)部門為解決“掛號難”、“號販子”問題頻頻出招，但種種新生的掛號模式卻始終不盡人意。

預(yù)約掛號方便了誰

在患者眼中，醫(yī)院的號難掛，知名專家的號更難掛，已成為不爭的事實。為解決這一問題，早在2009 年，原國家衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，要求所有三甲醫(yī)院都要開展實名制預(yù)約診療服務(wù)，二級醫(yī)院則逐步開展這項工作。同時，鼓勵衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)在同一個平臺上開展預(yù)約診療服務(wù)。試圖通過實名制的方式，從源頭斬斷“號販子”的號源；利用網(wǎng)絡(luò)、電話等途徑，減少患者在醫(yī)院掛號窗口排隊等待之苦，但效果不盡如人意。

記者發(fā)現(xiàn)，患者如要預(yù)約掛號多采取網(wǎng)絡(luò)預(yù)約或撥打預(yù)約電話的方式，但由于醫(yī)院各個醫(yī)生的號源數(shù)量固定，網(wǎng)絡(luò)、電話和現(xiàn)場掛號共享這些號源，因此，許多患者即使采用預(yù)約掛號方式，往往也掛不上號。

早上6 ∶30，記者來到北京某三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)偌大的掛號大廳早已排起長龍，等待掛號的患者甚至排到了通往醫(yī)院二樓的樓梯拐角處。在隊伍前方，記者隨機詢問了幾位患者前來排隊的時間，其中最早的患者在凌晨3 點左右便來到醫(yī)院門外，只為在醫(yī)院開門后能搶到一個有利的位置，而他們中最晚的也在4點前來到了醫(yī)院。隨后，記者又向醫(yī)院保安詢問了“今天怎么這么多人”的問題，該保安回答：“今天的人算少的?！碑?dāng)記者詢問“能否順利掛上號”時，該保安則回答：“專家號沒可能了，普通號應(yīng)該能掛上?！痹谂c患者的接觸中，記者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者對于預(yù)約掛號的方式頗有微詞。一位排隊掛號的患者對記者直言：“誰都知道電話、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號方便，但我打電話預(yù)約要么打不通，要么打通了告訴我這個月的已滿了，網(wǎng)絡(luò)也一樣。如果在網(wǎng)上或電話能預(yù)約到號，就不會來排隊了。”另一位患者則說：“網(wǎng)上預(yù)約掛號很難選到適合的時間和醫(yī)生，要么是時間不合適，要么是選不到合適的醫(yī)生，更令人生氣的是，經(jīng)常遇到將近一個月的預(yù)約都已滿的情況，連號都沒有，倒不如早早過來排隊?！痹诓稍L過程中記者發(fā)現(xiàn)，每天一早，醫(yī)院掛號大廳“無處落腳”的情況在北京眾多三甲醫(yī)院中并不鮮見。

另一三甲醫(yī)院的工作人員對記者說道：“部分科室網(wǎng)上預(yù)約和電話預(yù)約的號相對較少，如果一位專家一天有15 個號，網(wǎng)上可能只放出三四個?！睂τ卺t(yī)生而言，這種通過網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約掛號的方式也存在諸多弊端，某三甲醫(yī)院心臟內(nèi)科主任說：“我的號有一定比例是硬性留給網(wǎng)上預(yù)約病人的，可是在日常工作中，幾乎每周都會遇到預(yù)約的病人不來醫(yī)院就診的情況。這就造成了想看病的患者掛不上號，拿到預(yù)約的又不來，醫(yī)院對這部分患者無計可施，最終白白地浪費了醫(yī)療資源。”

推行預(yù)約掛號的初衷是為了緩解“掛號難”和“號販子”的問題，但從目前來看，“掛號難”的問題并沒有得到很好的改善，而“號販子”更是道高一尺、魔高一丈，依舊能從中獲利。一位醫(yī)院工作人員對記者表示，不少“號販子”利用偽造的姓名和身份證號碼便能進(jìn)入預(yù)約掛號流程。更有甚者，用他人身份證件或偽造身份證，在預(yù)約“大門”開啟時立即預(yù)約放出的專家號，然后尋找買家，利用取消預(yù)約的時間差，用買家真實身份信息，回購先前預(yù)約的號。

“高科技”難倒了老年人

在采訪中，記者發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院為了方便患者掛號，均在掛號大廳安置了不少的自助掛號機，以便減輕掛號窗口的壓力。可事實上，這些自助掛號機的使用率并不算高，而且對于老年人而言，這些自助掛號機更像是“擺設(shè)”。

記者來到某三甲醫(yī)院門診大廳，在導(dǎo)醫(yī)臺旁找到了幾臺自助掛號機，與銀行取款機類似，患者在屏幕上點擊幾下，即可完成掛號。記者在旁觀察了近一小時，在自助掛號機的使用者中并沒有老年人的身影。

“還是覺得在人工窗口排隊安心踏實?！币晃焕先诉@樣對記者說：“上了年紀(jì)，看不清自助掛號機上的操作流程，萬一操作錯了，反而麻煩，與其這樣，倒不如老老實實地去排隊?！庇浾哂蛛S機問了十余位老人，得到的答案無外乎是“不會操作”、“怕弄錯”、“搞壞了還不如排隊省事”等等。自助掛號機旁的志愿者則對記者表示，老年使用者不多，原因多在于他們對信息化的理解和接受程度不如年輕人，老人不太會用，自然會覺得這個設(shè)備很“麻煩”。他說：“雖然我們會親自指導(dǎo)老人操作機器，但大多數(shù)的老人在心理上不愿意麻煩別人，這樣一來，自助掛號機前的老人就更少了?！鳖愃频那闆r在許多醫(yī)院提供的“一卡通”服務(wù)上也有所體現(xiàn)，雖然患者在看病時拿著“一卡通”，只需到醫(yī)生處刷卡繳費、即可到藥房取藥，從而節(jié)省了取藥劃價、收費的時間，但很多老人并不清楚“一卡通”的使用流程，老人們往往會因為不知道如何建卡、繳費、充值而急出“一身汗”。因此，許多老人覺得并不方便。

此外，在采訪中，不少老人對于網(wǎng)上掛號也有意見。一位老人這樣說道：“我平時根本不上網(wǎng)，就更別提網(wǎng)上掛號了，連基本的操作都搞不明白呢，還是排隊更實在些?！?另一位老人對記者表示：“網(wǎng)絡(luò)對于我來說太過復(fù)雜，一個老人手機我都要學(xué)半天，更何況學(xué)習(xí)網(wǎng)上掛號呢?！痹摾先死^續(xù)說道：“家里的孩子給我從網(wǎng)上預(yù)約過，忙活了大半天的時間才掛上，中間還多次打電話詢問我要掛哪個科室、誰的號……他們工作也忙，與其老麻煩孩子，倒不如在窗口前等著?！?/p>

實名制掛號依舊難阻號販子

由于預(yù)約掛號的方式并不完善，大量的患者依然會在掛號大廳排隊掛號，于是一些醫(yī)院對于現(xiàn)場掛號的患者同樣采取了實名制?；颊咴陂T診掛號時須出示有效的身份證件才能在門診掛號，甚至醫(yī)生在問診前需核對患者身份信息等，希望通過這樣的方式過濾掉混入掛號隊伍中的“號販子”。但這樣的做法在一些業(yè)內(nèi)人士眼中，實乃“暈招”。在采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，對于現(xiàn)場掛號而言，“號販子”即使不能買到實名制的號，但他們?nèi)阅懿扇⊥ㄟ^倒賣隊伍位置的做法，從中牟利。對于“號販子”而言，搶到一個“隊首”的位置并不困難。試問，廣大患者又如何排得過這些專職黃牛？此外，針對醫(yī)生在問診前核對患者身份信息的做法，該業(yè)內(nèi)資深人士說：“火車票實名制的確可以消滅‘號販子’，但對于看病掛號則不然，醫(yī)生即使遇到了與掛號信息不相符的患者，如果該患者確診患病，醫(yī)生還是會給他醫(yī)治的，這是醫(yī)生與生俱來的職業(yè)道德和倫理所要求的?！?/p>

“方氏團隊”力圖破冰

面對多年來被患者廣為詬病卻又難以解決的“掛號難”問題。今年年初，北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會主任方來英表示，北京市衛(wèi)生計生委組建了15 個知名專家團隊，通過調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，用新的門診服務(wù)模式，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)的合理性及利用率，力圖斬斷“號販子”的非法牟利渠道，緩解患者“掛號難”的問題。

在采訪中，記者了解到，專家團隊由知名度較高、患者需求較大的專家及本專業(yè)副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師組成，患者只能掛專家團隊號就診，由團隊醫(yī)生進(jìn)行首診，再確認(rèn)是否需要轉(zhuǎn)診知名專家，知名專家診治過的患者可以根據(jù)病情需要由專家本人預(yù)約復(fù)診或下轉(zhuǎn)給團隊醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診，形成雙向轉(zhuǎn)診機制。而知名專家只接受院內(nèi)“以患者病情需要”為唯一依據(jù)的層級轉(zhuǎn)診，不再單獨對外掛號。從專家團隊的工作機制上不難看出，此舉同國際上通行、也是目前最為科學(xué)的首診負(fù)責(zé)制度如出一轍，但這一回歸到真正醫(yī)學(xué)秩序的做法卻也遭到了無端的攻擊。

對此，該業(yè)內(nèi)資深人士表示，目前，縱觀國際及港澳臺地區(qū)的醫(yī)療模式，均是采取首診負(fù)責(zé)制，即由患者第一次接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。按患者“病情”需要，在自己能力不足時由更有經(jīng)驗的醫(yī)生介入或直接負(fù)責(zé)繼續(xù)治療。該業(yè)內(nèi)資深人士說：“‘方氏專家團隊’的本質(zhì)就是首診負(fù)責(zé)制，但這一做法勢必會觸碰到業(yè)內(nèi)一些人的奶酪。為了避免受到無端的攻擊，方來英先生用‘專家團隊’的名稱對這一行為進(jìn)行了包裝，這種避免授人以口實的做法也頗為無奈。但愿方來英先生建立的‘專家團隊’能去掉不必要的偽裝，通過首診負(fù)責(zé)制的方式，將醫(yī)療秩序重新回歸到正確的軌道?！?/p>