玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管

史志潔，王曉霞

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玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管

史志潔，王曉霞

目的觀察玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的臨床療效及安全性。方法回顧性分析在我院就診的病理性近視脈絡(luò)膜新生血管患者19例19眼的臨床資料。采用玻璃體腔注射一次初始劑量為0.5 mg(0.05 mL)康柏西普眼內(nèi)注射液。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)診，行最佳矯正視力(BCVA)，熒光素眼底血管造影(FFA)，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)和眼壓檢查。隨訪期內(nèi)若發(fā)現(xiàn)仍為活動(dòng)性CNV、CNV病灶擴(kuò)大或新病灶出現(xiàn)則再次行康柏西普玻璃體腔注射治療。結(jié)果術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，BCVA均較術(shù)前(0.14±0.03)提高(均P<0.05)，在6個(gè)月隨訪時(shí)為(0.43±0.04)；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)均較術(shù)前(304.80±17.62)μm降低(均P<0.05)，在6個(gè)月隨訪時(shí)為(230.1±6.85)μm。術(shù)后6個(gè)月FFA檢查16眼CNV完全閉合，3眼CNV大部分閉合。治療中9眼行1次玻璃體腔注射，8眼行2次注射，2眼行3次注射；僅2眼出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，經(jīng)藥物治療后眼壓恢復(fù)正常。結(jié)論玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管可能是一種安全、有效的治療方法。

病理性近視；脈絡(luò)膜新生血管；康柏西普；玻璃體內(nèi)注射

病理性近視(pathological myopia,PM)是一組以屈光度進(jìn)行性加深、眼軸不斷增長(zhǎng)、常伴有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織進(jìn)行性損害的眼底改變，且視力不易矯正的常見(jiàn)眼病之一。我國(guó)PM的高發(fā)性及其對(duì)眼底損害的嚴(yán)重性，使其成為我國(guó)30歲以上青中年人群視力損害和致盲的第二大病因[1]。在病理性近視的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害中，病理性近視脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是引起病理性近視患者視力嚴(yán)重下降，甚至視力喪失的一個(gè)重要原因[2]。目前，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)類藥物已經(jīng)成為治療各種原因CNV病變的主要藥物[3]，其中雷珠單抗注射液在治療病理性近視CNV中已經(jīng)取得了較好的療效[4-5]。雷珠單抗費(fèi)用昂貴，且在臨床上出現(xiàn)單純注射雷珠單抗療效欠佳的病例，而康柏西普注射液(conbercept)在治療濕性老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變中取得了一定療效[6-7]。本研究采用玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年10月至2016年5月在我院就診，經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈、散瞳下眼底檢查、FFA、OCT檢查確診為病理性近視脈絡(luò)膜新生血管，無(wú)全身嚴(yán)重心腦血管疾病、局部手術(shù)禁忌及抗VEGF藥物禁忌的患者作為研究對(duì)象。19例(19眼)患者中男8例，女11例，年齡27～69歲，平均43.26歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8-9]確定納入標(biāo)準(zhǔn)：①屈光度≥-6.0 D；②眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm，有漆裂紋或視盤(pán)周圍脈絡(luò)膜萎縮灶等病理性近視眼底改變；③黃斑中心凹下或中心凹旁有活動(dòng)性CNV病灶；④年齡>18歲，病程<0.5 a。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①由病理性近視以外其他原因如年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)、炎癥、外傷、醫(yī)源性及息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)等引起的CNV；②合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞等視網(wǎng)膜血管病變；③曾接受過(guò)其他抗VEGF藥物、曲安奈德、光動(dòng)力療法(photon dynamic treatment,PDT)治療者；④有嚴(yán)重心腦血管疾病、玻璃體內(nèi)注射禁忌證及抗VEGF藥物禁忌證者；⑤無(wú)法控制的高眼壓或青光眼，合并有葡萄膜炎及嚴(yán)重白內(nèi)障、角膜病、玻璃體混濁等屈光間質(zhì)混濁的病變。

1.4儀器與藥物FFA(Topcon，Japan)，OCT儀(海德堡公司，德國(guó))，非接觸式眼壓計(jì)(Topcon，Japan)，自動(dòng)驗(yàn)光儀(Topcon，Japan)，康柏西普注射液(康弘公司，成都)，鹽酸丙美卡因滴眼液(Alcon，USA)，左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，日本)。

1.5治療方法第1次注射康柏西普后，根據(jù)術(shù)后隨訪情況決定是否再次注射康柏西普(1+pro re nata,1+PRN)[10]。術(shù)前3 d行左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日4次。手術(shù)方法：鹽酸丙美卡因滴眼行表面麻醉后，5%聚維酮碘消毒液浸泡結(jié)膜囊60 s后生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊。30G注射針頭距角膜緣后3.5 mm處玻璃體腔內(nèi)緩慢推入0.5 mg(0.05 mL)的康柏西普注射液，棉簽輕壓針口處20 s，以防藥物反流。術(shù)后涂氧氟沙星眼膏，無(wú)菌紗布覆蓋術(shù)眼1 d。術(shù)后第2天開(kāi)始給予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每次1滴，每日4次，持續(xù)3周。隨訪期內(nèi)若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性CNV、CNV病灶擴(kuò)大或新病灶出現(xiàn)，則再次注射治療，行再次注射的間隔時(shí)間最少為1個(gè)月。

1.6術(shù)后觀察術(shù)后1、3、6個(gè)月采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表行遠(yuǎn)視力的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)；非接觸式眼壓計(jì)(non-contact tonometer,NCT)測(cè)量眼壓；熒光素眼底血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)檢查CNV形態(tài)及滲漏情況、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)及CNV閉合情況。

2　結(jié)果

2.1治療前后遠(yuǎn)視力的BCVA比較治療前近視屈光度(diopter,D)度數(shù)為-6.00 D～-19.00 D； BCVA為0.02～0.60(0.14±0.03)，術(shù)后1、3、6個(gè)月BCVA分別為：(0.32±0.04)、(0.39±0.05)、(0.43±0.04),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(F=10.09，P<0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月BCVA與術(shù)前相比，均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)。

2.2治療前后CMT比較治療前CMT值為(304.8±17.62) μm，術(shù)后1、3、6個(gè)月的CMT值分別為：(259.2±10.11) μm、(251.6±8.51) μm、(230.1±6.85) μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(F=141.02，P<0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月CMT值均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)，治療前后CMT變化情況見(jiàn)圖1。

2.3眼底熒光造影術(shù)后6月隨訪FFA示：16眼CNV完全閉合，病灶處未見(jiàn)明顯熒光素滲漏；3眼CNV大部分閉合，病灶處造影晚期可見(jiàn)輕微熒光素滲漏，見(jiàn)圖2。

A.右眼CNV初診　B.術(shù)后1月　C.術(shù)后3個(gè)月　D.術(shù)后6個(gè)月黃斑區(qū)CNV病灶(白箭頭①)；病灶周圍視網(wǎng)膜水腫(白箭頭②)；周圍視網(wǎng)膜色素上皮包裹(白箭頭③)圖1　右眼病理性近視CNV OCT像

A.初診時(shí)黃斑區(qū)CNV病灶熒光素滲漏、積存(黑箭頭①)　B.末次隨診黃斑區(qū)CNV病灶僅有熒光素著染現(xiàn)象(黑箭頭②)圖2　同眼CNV FFA造影

2.4治療前后眼壓治療前所有患者眼壓均在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后隨訪中，有2眼于玻璃體內(nèi)注射注藥后第二天出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，經(jīng)藥物治療后眼壓恢復(fù)正常。

2.5玻璃體腔注藥次數(shù)及并發(fā)癥19例19眼治療過(guò)程中，9眼行1次玻璃體腔注射治療，8眼行2次治療，2眼行3次治療；平均注射次數(shù)為1.63次。3例患者出現(xiàn)注射部位球結(jié)膜下出血，于2周后結(jié)膜下出血吸收完全。隨訪期間，所有患者未見(jiàn)晶狀體損傷、眼內(nèi)炎、角膜擦傷等局部并發(fā)癥及全身嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

CNV又稱視網(wǎng)膜下新生血管，是許多眼底疾病共有的一種體征，病變多見(jiàn)于黃斑部，常嚴(yán)重?fù)p害中心視力，成為致盲的主要原因之一。由病理性近視引起的脈絡(luò)膜新生血管在我國(guó)的高發(fā)性及損害中心視力的嚴(yán)重性，使病理性近視CNV成為嚴(yán)重?fù)p害30歲以上中青年人群的主要致盲原因之一。

目前病理性近視CNV的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，組織牽拉機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)改變及遺傳因素學(xué)說(shuō)是當(dāng)前病理性近視CNV發(fā)病機(jī)制的主要理論[10]。組織牽拉機(jī)制認(rèn)為，病理性近視的眼軸增長(zhǎng)使后極部各層組織均受到牽拉變薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血管可穿過(guò)視網(wǎng)膜萎縮灶或破損的玻璃膜(Bruch membrane)在視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)和神經(jīng)感覺(jué)層之間形成新生血管膜，局部組織缺血缺氧、炎癥細(xì)胞表達(dá)上調(diào)、VEGF釋放，促成了病理性近視CNV的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制認(rèn)為脈絡(luò)膜血液循環(huán)血流灌注延遲及視網(wǎng)膜層血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞的缺血缺氧，VEGF表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致病理性近視CNV形成。病理性近視RPE-Bruch膜—脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層病變、后極部組織缺血缺氧，引起血管生長(zhǎng)因子和血管抑制因子之間的平衡被打破，VEGF表達(dá)增加，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖遷移、新生血管生成、血管壁通透性增高等。因此，抑制VEGF的表達(dá)上調(diào)、改善病理性近視脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙，將有助于病理性近視CNV的治療。

目前抗VEGF類藥物已成為治療CNV的主要方法之一，各種抗VEGF藥物在病理性近視CNV的治療中也取得了較好的療效。其主要有兩大類：第一類為VEGF結(jié)合制劑；第二類為一種融合蛋白藥物，可模擬VEGF受體。雷珠單抗制劑(ranibizumab,商品名lucentis)是VEGF結(jié)合制劑，可結(jié)合VEGF-A所有活化亞型，抑制CNV的生成，治療AMD、病理性近視CNV等疾病有一定的療效[4-5,11]。然而，雷珠單抗注射劑存在價(jià)格偏貴，玻璃體腔注射次數(shù)較多，一些患者治療效果不佳等不利因素?？蛋匚髌帐抢脗}(cāng)鼠卵巢細(xì)胞(CHO細(xì)胞)表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生的一種重組融合蛋白，其與VEGF親和力高，能夠更緊密地與VEGF結(jié)合，可同時(shí)阻斷VEGF-A所有亞型、VEGF-B，且可穿透視網(wǎng)膜[12]。研究顯示，應(yīng)用康柏西普治療濕性AMD的過(guò)程中，使用1+PRN、3+PRN、3+Q3M給藥方案，均可改善視力且維持改善后的效果，減少了給藥次數(shù)的同時(shí)減少了給藥風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用負(fù)擔(dān)[7]。本研究應(yīng)用康柏西普治療高度近視CNV，使用1+PRN給藥方案，取得了較好的效果[10]。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，BCVA均較術(shù)前(0.14±0.03)提高，在6個(gè)月隨訪時(shí)為BCVA達(dá)到(0.43±0.04)； CMT也均較術(shù)前(304.8±17.62) μm降低，在6個(gè)月隨訪時(shí)為(230.1±6.85) μm。術(shù)后6個(gè)月FFA檢查16眼CNV完全閉合，3眼CNV大部分閉合。這可能與康柏西普能夠與多個(gè)VEGF受體相結(jié)合且可穿透視網(wǎng)膜能力有關(guān)。

本研究表明，玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視CNV的患者短期內(nèi)取得了較好的療效，1+PRN的給藥方案降低了玻璃體腔注射的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因本研究樣本量少和隨訪時(shí)間短等因素，結(jié)果還有待于大樣本和長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Conbercept Intravitreal Injections for the Treatment of Choroidal Neovascularization in Pathologic Myopia

SHI Zhi-jie,WANG Xiao-xia

(Department of Ophthalmology,First People′s Hospital of Luoyang,Luoyang 471000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of conbercept intravitreal injections for the treatment of choroidal neovascularization (CNV) in pathologic myopia.MethodsThe clinical records of 19 patients(19 eyes) with choroidal neovascularization in pathologic myopia were retrospectively reviewed in our hospital.All patients were treated by intravitreal injections of conbercept 0.5 mg (0.05 mL) as the first initial measurement.The best corrected visual acuity (BCVA),fluorescence fundus angiography (FFA),optical coherence tomography (OCT) and intraocular pressure were observed at 1 month,3 month and 6 month after operation.During the follow-up period,intravitreal injections of conbercept were performed again if active CNV,CNV expansion or new CNV were observed.ResultsAt follow-up period of 1 month,3 month,6 month,compared with preoperative (0.14±0.03); the BCVA were improved (all P<0.05),at 6 month it was (0.43±0.04).Compared with preoperative (304.80±17.62) μm,the central macular thickness(CMT) were decreased(all P<0.05),at 6 month it was (230.10±6.85) μm.At 6 month CNV was completely closed in 16 eyes,and almost closed in 3 eyes by FFA.During the follow-up period,9 eyes were treated with 1 time of intravitreal injection,8 eyes were 2 times,and 2 eyes were 3 times.Only 2 cases had increased transient intraocular pressure,and returned to normal after drug treatment.ConclusionIntravitreal injections of conbercept might be a safe and effective treatment method for treating choroidal neovascularization in pathologic myopia.

pathological myopia；choroidal neovascularization；conbercept；intravitreal injections

1672-688X(2016)03-0202-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.013

2016-05-28

洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科，河南洛陽(yáng) 471000

史志潔(1979-)，女，河南洛陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作。

R774.5

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