清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值

閆宏憲，王冬冬

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清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值

閆宏憲，王冬冬

目的探討清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法收集河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科2012年10月至2014年7月119例重癥急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(C)28例、清胰湯組(Q)30例、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(E)29例、清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(Q+E)32例，比較各組 血漿中淀粉酶(AMY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-6；腹痛腹脹緩解時(shí)間、平均住院日、住院費(fèi)用、器官衰竭數(shù)等差異。結(jié)果Q組、E組、Q+E組治療3 d、7 d后AMY、CRP、TNF-α、IL-6等均比對(duì)照組有明顯下降( 均P<0.05)，并且(Q+E)組較Q組、E組也有明顯下降(P<0.05)；四組同治療前比較都有下降( 均P<0.05)。同樣，Q組、E組、(Q+E)組在腹痛腹脹緩解時(shí)間較對(duì)照組明顯減少(P<0.01)，并且(Q+E)組較Q組、E組更具有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。而且，Q組、E組、(Q+E)組在器官衰竭數(shù)、住院時(shí)間和費(fèi)用等均顯著低于對(duì)照組 (P<0.01)。結(jié)論清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎，能降低血漿中炎癥介質(zhì)水平，能促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)，減輕患者住院時(shí)間和費(fèi)用，并且能減少器官衰竭和感染，從而降低死亡率，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

重癥急性胰腺炎；清胰湯；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是肝膽胰腺外科常見的一種急腹癥，10%～20%的AP患者常進(jìn)展為病程長(zhǎng)、伴發(fā)器官功能衰竭、胰腺壞死甚至感染的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。SAP的病死率較高，為36%～50%，如后期合并感染，則病死率更高[1]。腸黏膜屏障受到破壞導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位是感染的主要原因之一[2]，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善SAP具有更加重要的地位[3-6]。中藥清胰湯復(fù)方制劑在我國(guó)傳統(tǒng)治療急性胰腺炎應(yīng)用中取得了一定療效，它在促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)和防治腸源性內(nèi)毒素感染等作用方面得到了證實(shí)[7-8]。本研究應(yīng)用清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科2012年月10月至2014年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥急性胰腺炎患者119例，SAP診斷符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)的標(biāo)準(zhǔn)[9]：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3; APACHⅡ≥8；CT分級(jí)為D、E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不按既定方案治療或者中途要求出院者；入院前已經(jīng)在外院接收治療者；妊娠、自身免疫性急性胰腺炎；既往免疫系統(tǒng)疾病及炎性腸病者。其中，男性75例，女性44例，年齡(49.3±5.2)歲；病因：酒精性43例，膽源性 66例，高脂血癥性 6例，其他4例。按照隨機(jī)雙盲原則分為對(duì)照組(C)28例、清胰湯組(Q)30例、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(E)29例、清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(Q+E)32例，4組患者在年齡、性別、病因、分級(jí)評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法C組：入院時(shí)吸氧、禁食、胃腸減壓，補(bǔ)充水電解質(zhì)、維生素，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，維持循環(huán)穩(wěn)定；解痙鎮(zhèn)痛；使用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)，生長(zhǎng)抑素(已己蘇)及其類似物(奧曲肽)治療。有手術(shù)指征者應(yīng)予以手術(shù)治療，待患者腹痛減輕，出現(xiàn)排氣或者排便后，拔除胃腸減壓管，逐漸經(jīng)口流質(zhì)飲食。Q組：在C組的基礎(chǔ)上，入院后即用水煎的清胰湯保留灌腸，每日2次，每次200 mL。清胰湯由柴胡、白芍、生大黃(后下)各15 g，黃芩、胡黃連、木香、延胡索、厚樸、芒硝(沖服)各9 g組成。至能順利排氣排便停用。E組：在C組的基礎(chǔ)上，入院后第2天即開始在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)管(紐迪希亞)置入于十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端30 cm空腸以下，置入后先行37 ℃5%葡萄糖溶液嘗試，若無不適，次日開始從營(yíng)養(yǎng)管泵入輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞代)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)速度。(Q+E)組：在C組的基礎(chǔ)上，結(jié)合Q組 和E組的治療方法。

1.3觀測(cè)指標(biāo)分別觀察各組血淀粉酶(serum amylase,AMY)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-6在治療前與治療3 d、7 d后的差異；觀察各組在器官衰竭數(shù)、感染人數(shù)、病死率、腹痛腹脹緩解時(shí)間、住院費(fèi)用、平均住院日方面的差異。

2　結(jié)果

2.14組血漿指標(biāo)的對(duì)比各組治療后血漿中TNF-α、IL-6、CRP、AMY均較治療前有明顯改善( 均P<0.05)。Q組、E組、(Q+E)組治療后3 d、7 d血漿中TNF-α、IL-6、CRP、AMY較C組有明顯降低(P<0.05)。(Q+E)組治療后3 d、7 d血漿中TNF-α、IL-6、CRP、AMY比Q組、E組有明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1　各組治療前后TNF-α、IL-6 、CRP和AMY的變化

(續(xù)表)

組別n時(shí)間TNF-ɑ/ng·L-1IL-6/ng·L-1CRP/mg·L-1AMY/U·L-1E組29治療前48.31±11.2255.43±10.32224.53±109.211642±377治療3d31.20±10.34①②30.54±9.17①②197.17±96.73①②792±253①②治療7d12.65±9.01①②③13.52±8.16①②118.09±34.45①②211±81①②(Q+E)組32治療前50.87±11.9857.07±11.05226.51±111.281812±331治療3d28.76±10.50①②③29.61±8.94①②③170.67±75.48①②③642±211①②③治療7d12.14±8.75①②③13.09±8.83①②③60.94±15.73①②③190±64①②③

注：①與同組治療前比較：P<0.05；②與C組同期比較：P<0.05；③與Q、E組比較：P<0.05。C組：對(duì)照組；Q組：清胰湯組；E組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：(Q+E)組：清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。CRP ：C反應(yīng)蛋白；AMY：淀粉酶。

2.24組臨床指標(biāo)對(duì)比患者中C組有5例死亡，其中2例死于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，2例死于腹腔間隔室綜合征 (abdominal compartment syndrome,ACS),1例死于全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)； Q組中2例死于SIRS；E組中2例死于多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)；(Q+E)組中1例死于胰性腦病。4組腹痛腹脹緩解、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、器官衰竭數(shù)、感染人數(shù)、死亡數(shù)的比較，Q組、E組、Q+E組腹脹緩解時(shí)間均優(yōu)于C 組(P<0.05)，其中Q+E組優(yōu)于Q組、E組(P<0.05)，住院時(shí)間和費(fèi)用，器官衰竭數(shù)、感染人數(shù)、死亡數(shù)Q組、E組、Q+E組均顯著低于C組(P<0.01)，見表2。

表2　各組腹痛腹脹、器官衰竭、感染、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)比較

注：①與C組比較：P<0.01；②與Q、E組比較：P<0.01。C組：對(duì)照組；Q組：清胰湯組；E組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：(Q+E)組：清胰湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。

3　討論

SAP病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，后期容易誘發(fā)感染。SAP實(shí)質(zhì)上是一種嚴(yán)重的SIRS，其機(jī)制是由于不同的致病因素引起胰腺腺泡細(xì)胞的損傷，引發(fā)活性胰酶的釋放和單核巨噬細(xì)胞的激活，從而過度激活中性粒細(xì)胞，釋放大量損害性炎性介質(zhì)。在急性反應(yīng)期，由于IL-10、轉(zhuǎn)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)等抗炎細(xì)胞因子分泌不足，同時(shí)TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等促炎細(xì)胞因子過度釋放，出現(xiàn)SIRS，如無合理的營(yíng)養(yǎng)支持和能量補(bǔ)充，患者將出現(xiàn)負(fù)氮平衡，甚至發(fā)展為MODS，最終導(dǎo)致患者死亡[10]。TNF-α是重要的促炎細(xì)胞因子，SAP時(shí)激活的單核細(xì)胞等大量釋放TNF-α，其水平與SAP預(yù)后呈正相關(guān)，是系統(tǒng)損害啟動(dòng)和發(fā)展的推動(dòng)力[11]。IL-6是重要的促炎細(xì)胞因子，SAP時(shí)較早出現(xiàn)的TNF-α可導(dǎo)致粒細(xì)胞過度激活和刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6，而IL-6又是導(dǎo)致胰腺持續(xù)壞死和全身病情加重的重要因素，它又正反饋于TNF-α的釋放增加而形成惡性循環(huán)。同時(shí)，IL-6與AP的嚴(yán)重程度的具有相關(guān)性[12]。本研究中清胰湯、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低血漿中TNF-α和IL-6水平，而且清胰湯灌腸聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比兩者單純應(yīng)用能更快降低血漿中TNF-α和IL-6炎癥介質(zhì)水平。

腸道衰竭是SAP 的核心因素之一[13]，由于SAP處于高分解代謝和應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的蛋白分解大于合成，營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中顯得尤為重要。在疾病的早期，為了避免刺激胰腺外分泌，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和(或)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。早期EN能維持腸道屏障功能的完整性，增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，可以預(yù)防腸源性感染和MODS[14]。經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管早期空腸內(nèi)輸注低脂、中性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群易位和避免繼發(fā)感染，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率[15-17]。 有研究認(rèn)為SAP早起引起的麻痹性腸梗阻不是EN的禁忌證[18]。近來較多研究支持在48 h以內(nèi)開始EN[5-6,17]。本研究發(fā)現(xiàn)早期EN并沒有產(chǎn)生嚴(yán)重的危害作用。有助于恢復(fù)腸黏膜屏障阻止疾病的發(fā)展和改善患者的預(yù)后。

中醫(yī)藥清胰湯具有清熱解毒、通里攻下、疏肝理氣和活血化淤的功效[18]。清胰湯保留灌腸的配合使用有效地避免了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)腹脹和腸麻痹。這可能是由于大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血、活血祛瘀的功效，并能促進(jìn)胃腸道電活動(dòng)從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸麻痹，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，保護(hù)腸道黏膜屏。清胰湯輔以芒硝通里攻下，促進(jìn)腸內(nèi)容物排空[7-8,19-20]，其他成分也能減輕腹脹。所以應(yīng)用清胰湯，既排空腸道，又保護(hù)腸黏膜，致使各種氧化應(yīng)激因子、炎癥因子明顯降低，器官損傷程度改善。本研究中清胰湯灌腸、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在緩解腹痛腹脹較對(duì)照組明顯減少，并且清胰湯灌腸配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比兩者單獨(dú)應(yīng)用更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，清胰湯灌腸配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既可改善患者早期出現(xiàn)的胃腸動(dòng)力障礙，減輕腹痛腹脹癥狀，促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)，又可減輕炎癥介質(zhì)引發(fā)的SIRS，維護(hù)了腸道的黏膜屏障，使患者早期得到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，降低了器官衰竭和感染等并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application Value of Qingyi Decoction Combined with Early Enteral Nutrition Treatment Severe Acute Pancreatitis

YAN Hong-xian,WANG Dong-dong

( Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Henan Provincial People′s Hospital,Zhengzhou 450003,China)

ObjectiveTo discuss the application value of Qingyi decoction combined with early enteral nutrition treatment severe acute pancreatitis.Methods119 cases of severe acute pancreatitis patients were collected in department of hepatobiliary and pancreatic surgery of Henan Provincial People's Hospital from October 2012 to July 2014.The patients were randomly divided into control group (C) 28 cases,Qingyi decoction group (Q) 30 cases ,early enteral nutrition group (E) 29 cases,and Qingyi decoction combined with early enteral nutrition group (Q+E) 32 cases.There were compared each group with serum amylase (AMY),C-reactive protein (CRP),TNF-α,IL-6,abdominal bloating relief time,average stay,hospital costs,organ failure,and so on.ResultsThe AMY,CRP,TNF-α,IL-6 in Q group,E group,and (Q+E) group decreased significantly than that of the control group after three days and seven days treatment(all P<0.05).Moreover,(Q+E) group decreased significantly significantly than that of Q group and E group(P<0.05).Likewise,the abdominal bloating relief time was significantly reduced in (Q+E) group(P<0.05).The average stay,hospital costs,number of organ failure and infection were also significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionQingyi decoction combined with early enteral nutrition treatment severe acute pancreatitis were not only decrease the plasma levels of inflammatory mediators and promote the rapid recovery of bowel function,but also reduce average stay,hospital costs,organ failure,infection number and so on.Thereby Qingyi decoction combined with early enteral nutrition has an important clinical value for treatment severe acute pancreatitis.

severe acute pancreatitis；Qingyi decoction；early enteral nutrition

1672-688X(2016)03-0189-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.009

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(162102310175)

2016-02-09

河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南鄭州 450003

閆宏憲(1976-)，男，河南洛陽(yáng)人，博士，主治醫(yī)師，從事胰腺炎及肝膽外科疾病的研究工作。

R657.5+1

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