血清心肌酶譜對急性心肌梗死的診斷價值

廖建紅，蔡維望，余久如，鞠　萍

(湖北省黃石市二醫(yī)院檢驗科　435000)

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·臨床研究·

血清心肌酶譜對急性心肌梗死的診斷價值

廖建紅，蔡維望，余久如，鞠萍

(湖北省黃石市二醫(yī)院檢驗科435000)

目的觀察比較血清心肌酶譜[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]用于診斷急性心肌梗死(AMI)的價值。方法為分析心肌酶譜在AMI診斷中的價值，收集2012年6月至2013 年11月該院心血管內(nèi)科收治的有心前區(qū)疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共98例，臨床確診AMI共54例，設(shè)為AMI組，排除44例，設(shè)為疑似AMI組。健康對照組收集該院體檢中心經(jīng)體檢確認的健康人60例。檢測各組AST、LDH、CK、CK-MB活性，對AMI患者在2～<6及6～<12、12～<24 h分別進行3次測定。結(jié)果4項心肌酶指標(biāo)中，CK-MB的診斷價值最高，AMI患者6 h時,CK-MB的ROC曲線下面積0.93,靈敏度87%,特異性86%；4項指標(biāo)聯(lián)合檢測時，AMI診斷特異性可達到97.73%。結(jié)論在心肌酶譜中，CK-MB升高是臨床篩查診斷AMI最敏感的指標(biāo)，且聯(lián)合串聯(lián)診斷時可顯著減少其誤診率。

肌酸激酶同工酶；心肌梗死；敏感性

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上心臟供血急劇減少或中斷，從而使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血而致的心肌壞死。AMI一旦發(fā)生就嚴(yán)重威脅生命，早期及時治療可提高患者存活率并改善心臟收縮功能，醫(yī)生對送達的急性缺血性胸痛和疑似AMI的患者，應(yīng)迅速、準(zhǔn)確作出診斷和鑒別診斷，及早進行溶栓及介入治療。因此，快速、準(zhǔn)確的AMI臨床診斷手段對搶救患者生命意義重大。目前，AMI臨床診斷手段主要有心電圖檢查及心肌生化指標(biāo)檢測2種，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分AMI患者無臨床癥狀，且單一的心電圖檢測也不敏感，即使連續(xù)觀察，陽性率也只有70%～80%[1]。也就是說，有20%～30%的心肌損傷診斷必須依靠心肌酶檢測作為依據(jù)。心肌酶是指心肌細胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，這些酶類物質(zhì)具有催化心肌細胞代謝和調(diào)節(jié)心肌細胞心電活動的作用。臨床實踐中，常用血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為心肌缺氧缺血性心肌損傷的參考指標(biāo)。如果心肌細胞出現(xiàn)壞死、破裂，這些酶就被釋放到血液中，相應(yīng)的酶濃度升高[2]。因此，臨床通常通過檢查心肌酶間接反映心肌細胞損傷的程度，特別用于篩選診斷心肌梗死。AST、LDH及CK 3種心肌酶指標(biāo)在人體的分布有所不同，AST濃度在心肌組織中最高，LDH和CK次之。臨床實驗室根據(jù)AST、LDH、CK、CK-MB的特點進行組合，以便提供更為準(zhǔn)確和全面的臨床信息。在心肌梗死發(fā)生時，CK-MB濃度持續(xù)增高，多在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，但如果3～4 d后其濃度仍不能降至正常水平，表明心肌梗死尚未完全治愈，需要進一步診斷治療，若心肌梗死發(fā)生后治療效果明顯，可使CK-MB先升高后恢復(fù)正常。若心肌梗死發(fā)生后，CK-MB升高后降低，而后又持續(xù)升高，表明疾病發(fā)生后，原心肌梗死部位擴展或出現(xiàn)新的梗死病癥。總之，心肌酶檢查已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，能夠及時反映心肌損傷的程度和鑒別診斷心肌梗死的發(fā)生準(zhǔn)確、快速、有效的特點，使其得到臨床的普遍認可。本研究旨在分析血清心肌酶指標(biāo)在AMI診斷中的價值，以及AMI患者在不同時間段心肌酶標(biāo)志物的變化情況，探討血清心肌酶在AMI鑒別診斷中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月至2013年11月本院心血管內(nèi)科收治的有心前區(qū)疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共98例，男57例，女41例;年齡51～79歲，平均63.4歲，胸痛持續(xù)時間2 h至3 d，平均23 h。臨床經(jīng)過心電圖、超聲心動圖、核素心血管造影等相關(guān)檢查，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依照國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組制訂的標(biāo)準(zhǔn)：(1)有缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)改變；(3)心肌壞死血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。至少具備以上標(biāo)準(zhǔn)中2項[3]，臨床確診AMI共54例，男33例，女21例;年齡52～77歲之間，平均60.2歲，排除44例，設(shè)為疑似AMI組。健康對照組收集本院體檢中心經(jīng)體檢確認的健康人60例，男34例，女26例；年齡47～64歲，平均55.7歲。無心、肺、肝和腎等器官重大疾患。最終AMI組54例，疑似AMI組44例，健康對照組60例。

1.2標(biāo)本采集及處理有心前區(qū)疼痛或有胸悶、氣短癥狀患者入院后2～<6、6～<12、12～<24 h 3個時間段分別抽取靜脈血，所有標(biāo)本均用真空生化采血管采集靜脈血3 mL，37 ℃孵育15 min，3 500 r/min離心5 min分離血清，進行標(biāo)本檢測。

1.3儀器與試劑檢測儀器使用ARCHITECT C8000全自動生化分析儀；檢測試劑購于湖北國藥集團控股有限公司，LDH、CK、CK-MB活性檢測均用浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司試劑盒；AST活性測定采用上海華臣生物試劑有限公司產(chǎn)品。

1.4觀察指標(biāo)試驗組檢測：AST、LDH、CK、CK-MB活性。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理試驗數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

采用經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)(服從正態(tài)分布)進行t檢驗及重復(fù)測量的方差分析。由于各指標(biāo)健康對照組濃度均小于疑似AMI組及AMI組(P<0.05)，在結(jié)果中不再標(biāo)注。

2.1各心肌酶指標(biāo)血清濃度的比較研究對象各組血清CK-MB濃度測定結(jié)果，見表1。疑似AMI組CK-MB濃度(14.80±3.05)U/L，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，疑似AMI組CK-MB濃度均高于AMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對54例AMI組2～<6、6～<12、12～<24 h CK-MB濃度分別為(24.96±10.04)、(38.74±17.08)及(64.44±18.55)U/L，重復(fù)測量方差分析顯示，3次重復(fù)測量時間因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

研究對象各組血清CK濃度測定結(jié)果，見表2。健康對照組CK濃度(158±26.9)U/L，疑似AMI組CK濃度(235.48±135.91)U/L，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，疑似AMI組CK濃度高于AMI患者組6～<12及12～<24 h測量結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與AMI患者組1 h CK濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

研究對象各組血清AST濃度測定結(jié)果，見表3。疑似AMI組AST濃度(35.98±12.3)U/L，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，疑似AMI組AST濃度高于AMI患者組6～<12及12～<24 h測量結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與AMI患者組2～<6 h AST濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

研究對象各組血清LDH濃度測定結(jié)果，見表4。經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，疑似AMI組LDH濃度略低于AMI組2～<6 h LDH濃度，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均低于AMI組6～<12以及12～<24 h的LDH濃度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2AMI組各時間段4項心肌酶指標(biāo)的相關(guān)性分析AMI組54例患者各心肌酶指標(biāo)不同時段的Speraman相關(guān)性，見表5。AMI組2～<6 h時，4項指標(biāo)間呈中度相關(guān)，CK-MB與CK、AST、LDH間相關(guān)系數(shù)分別為0.65、0.49、0.61。AMI組6～<12 h時，4項指標(biāo)間相關(guān)性進一步提高，CK-MB與CK、AST、LDH間相關(guān)系數(shù)分別為0.53、0.74、0.70。AMI患者12～<24 h時，4項指標(biāo)間相關(guān)性降低，CK-MB與CK、AST、LDH間相關(guān)系數(shù)分別為0.35、0.19、0.02，且后2項與CK-MB間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　　研究對象各組血清CK-MB濃度測定結(jié)果

注：與非AMI組比較，aP<0.05；AMI組重復(fù)測量方差分析時間因素，bP<0.05。

表2　　研究對象各組血清CK濃度測定結(jié)果

表3　　研究對象各組血清AST濃度測定結(jié)果

表4　　研究對象各組血清LDH濃度測定結(jié)果

表5　　AMI組患者不同時間心肌酶指標(biāo)的相關(guān)性

注：-表示無數(shù)據(jù)。

不同時段AMI患者心肌酶指標(biāo)間的相關(guān)性有較大變化，一方面，提示由于心肌受損引起的心肌酶的大量釋放，使得不同心肌酶指標(biāo)間存在一定相關(guān)性；另一方面，各心肌酶指標(biāo)在AMI發(fā)生后向血液中釋放的速率不同，特別是在發(fā)生AMI 12～<24 h，各指標(biāo)間相關(guān)性較低，提示各指標(biāo)因心肌損傷導(dǎo)致的異常在時間變化上各不相同。

2.3AMI組內(nèi)各指標(biāo)心肌酶的時間變化54例AMI患者隨時間的增加，基本呈線性上升的趨勢，仍有部分AMI患者6～<12 h CK-MB濃度較2～<6 h低，但12～<24 h呈現(xiàn)快速上升，2例AMI患者CK-MB濃度基本沒有變化，且處于正常范圍內(nèi)，提示以CK-MB指標(biāo)作為診斷AMI的依據(jù)時，要注意部分AMI患者并不會出現(xiàn)CK-MB濃度的動態(tài)變化。其他3項心肌酶指標(biāo)(AST、LDH、CK)結(jié)果與此相似。

2.4各指標(biāo)診斷試驗的ROC曲線比較3個時間段單獨使用4項心肌酶指標(biāo)進行診斷的ROC曲線，見圖1～3。2～<6 h時，僅有CK-MB指標(biāo)有診斷價值，曲線下面積(AUC)為0.83，最佳截斷值17.5 U/L，約登指數(shù)0.53，但此時靈敏度僅67.0%，特異性86.0%。

圖1　AMI發(fā)生2～<6 h時使用各心肌酶指標(biāo)的ROC曲線

6～<12 h時，CK及CK-MB均有較好的診斷價值，CK-MB AUC為0.93，最佳截斷值23.5 U/L，約登指數(shù)0.72，此時靈敏度87.0%，特異性86.0%，診斷效果較好。CK指標(biāo)AUC為0.77，有一定的診斷價值。

圖2　AMI發(fā)生6～<12 h時使用各心肌酶指標(biāo)的ROC曲線

12～<24 h時，4項指標(biāo)均有較好的診斷價值，CK-MB、CK、AST、LDH的AUC分別為1.00、0.93、0.87、0.85。

圖3　AMI發(fā)生12～<24 h時使用各心肌酶指標(biāo)的ROC曲線

CK-MB單獨診斷AMI特異性90.0%，靈敏度74.0%，CK-MB分別與CK、LDH、AST聯(lián)合用于心肌梗死診斷時，其結(jié)果特異性預(yù)測值均高于CK-MB單獨應(yīng)用于心肌梗死的診斷。CK-MB與LDH、AST、CK聯(lián)合診斷AMI的特異性為97.7%。因此，CK-MB與其他心肌酶指標(biāo)聯(lián)合診斷時，有助于提高心肌梗死的特異性，減少誤診率，減少因其他疾病引起的心肌酶譜異常升高帶來的誤診。見表6。

表6　　心肌酶各項指標(biāo)聯(lián)合診斷情況

3　討　　論

近年來，由于經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。研究表明，約25%的AMI患者早期并無典型的臨床癥狀，約50%的患者沒有特異的心電圖改變。因此，更早期、準(zhǔn)確的診斷和及時、正確的治療，對降低病死率、改善預(yù)后具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，健康對照組心肌酶濃度明顯低于有心肌梗死癥狀者(疑似AMI及AMI患者)，而由于AMI患者體內(nèi)心肌酶指標(biāo)的釋放速率不同，疑似AMI患者與AMI患者2～<6 h時的濃度差異并不大，但6～<12 h后AMI患者的心肌酶濃度出現(xiàn)快速增加，與疑似AMI者差異逐漸加大。且除了AST，其他3項指標(biāo)均在呈逐漸增加的趨勢。相關(guān)的研究與此類似，陳宜[3]對80例AMI患者和160例健康成年人的心肌酶監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，AMI心肌酶濃度要高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且聯(lián)合診斷可以提高其特異性。陳興文[4]對22例AMI患者進行AST、LDH、HBDH、CK、CK-MB、cTnI檢測，Myo、CK-MB質(zhì)量的動態(tài)檢測，結(jié)果顯示心肌酶譜濃度在AMI發(fā)生后2、4、12 h呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，但24 h已經(jīng)開始降低。

在臨床實踐過程中，研究人員發(fā)現(xiàn)，約25%的AMI患者發(fā)病初期沒有典型的臨床癥狀；約30%的AMI患者缺乏心電圖(ECG)的特異改變。目前為止，只有少數(shù)幾項指標(biāo)可用于AMI的診斷中。cTnT、cTnI和MYO雖然在診斷心肌梗死時特異性和靈敏度好，但其成本高，一般患者難以承受，迄今為止尚無完全符合上述要求的標(biāo)志物。CK-MB被認為是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是心肌酶譜的核心，本研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB 2 h在鑒別診斷AMI患者時ROC曲線下面積達0.83，6 h時ROC曲線面積可達0.93，診斷價值較其他指標(biāo)高[5]。AMI胸痛發(fā)作后4～6 h，患者血清CK-MB先于總活性開始升高，12～36 h達峰值；多在72 h內(nèi)恢復(fù)正常。其最高值達健康對照組4.9～22倍以上。但由于CK-MB較其他標(biāo)志物生物半衰期短，對某些患者有亞臨床型，可能會錯過診斷期；乳酸脫氫酶同工酶診斷效果更好，但價格昂貴，一般患者難以承受。雖然CK-MB特異性比較高，但仍存在假陽性的問題，許多骨骼肌含量也很多，由于亞臨床骨骼肌病缺乏臨床癥狀，心肌梗死發(fā)生時，會為診斷帶來一定困難。有專家建議，可以通過CK/AST比值的使用，以提高診斷的特異性，而這兩種酶本身能夠反映心肌梗死的發(fā)生，而且還可以提高診斷的敏感性。AST的測定，雖然對診斷意義很小，但其生物學(xué)特性對臨床預(yù)后判斷有很大的幫助[6]。

聯(lián)合診斷中的并聯(lián)試驗可提高靈敏度，而串聯(lián)試驗可提高其特異度。本研究以4項心肌酶指標(biāo)的聯(lián)合串聯(lián)診斷AMI，可使得從有心肌梗死癥狀者中診斷AMI患者的特異性從90.0%提高到98.0%，減少其誤診率。聯(lián)合串聯(lián)診斷同時降低其靈敏度，從單獨使用CK的74.0%降低到4項聯(lián)合使用時的63.0%，靈敏度有所降低，但在具體的臨床實踐中，減少誤診率可能更有意義，AMI的危害嚴(yán)重，誤診可能造成患者及家屬巨大的心理壓力，另外，較低的靈敏度可通過其他檢測手段，如心電圖的異常改變甚至冠狀動脈造影來確診。大量研究表明，cTnI、Myo、CK-MB質(zhì)量濃度聯(lián)合檢測可明顯提高檢測結(jié)果的敏感度和特異度，對早期AMI有很高的臨床價值，并有助于病情分析和預(yù)后判斷[7-9]。因此，對AMI診斷，應(yīng)在觀察心肌酶濃度的變化基礎(chǔ)上，結(jié)合其他檢測指標(biāo)綜合分析，才能做出客觀、正確的診斷，避免錯誤的判斷。

[1]Kurisu S,Inone I,Kawagoe T,et al.Elecuocardiographie features in patients with acute myocardial infarction associated with left main comnaryartery occlusion[J].Heart,2004,90(9):1059-1066.

[2]Hirano T,Tsuchiya K,Nishigaki K,et al.Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk obstruction[J].Circ J,2006,70(5):525-529.

[3]陳宜.心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測在急性心肌梗死診斷中價值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(10)：1634-1635.

[4]陳興文．心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測在急性心肌梗死診斷中的價值[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(11)：1057-1058．

[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組．病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1995，38(3)：60-61．

[6]Stubbs PD.Prognostic significance of admissiontroponin T concentrations in patients with myocardial infarction[J].Circulation,1996,94(6):1291-1297.

[7]孫冰梅，朱婕．Myo、CK-MB和cTnI聯(lián)合檢測急性心肌梗死的意義[J]．醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2008，19(2)：94．

[8]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜．全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]．3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：447．

[9]沈霞．臨床實驗診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)出版社,2004:36-44．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.18.055

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1673-4130(2016)18-2636-04

2016-03-03

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