高敏cTnI在急性心肌梗死患者中的診斷閾值與影響因素分析

朱秀菊，王艷華，沈　芳

(上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　200240)

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·論著·

高敏cTnI在急性心肌梗死患者中的診斷閾值與影響因素分析

朱秀菊，王艷華，沈芳△

(上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科200240)

目的研究急性心肌梗死(AMI)患者高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)的測(cè)定閾值及其影響因素。方法選取2014～2015年來(lái)該院內(nèi)科急診就診，初次檢測(cè)hs-cTnI患者9 236例(9 099例診斷為非AMI患者和137例診斷為AMI患者)，將非AMI的患者按年齡分為老年組(>60歲)和年輕組(≤60歲)，并且分析性別對(duì)hs-cTnI的影響；根據(jù)確診為AMI的cTnI值做ROC曲線來(lái)確定本地區(qū)診斷AMI最佳閾值，并按年齡和性別分組，做出診斷AMI的適合閾值。結(jié)果非AMI人群中，老年男性患者組hs-cTnI平均水平39.21 ng/L[(37.48～40.93)ng/L]，高于年輕男性患者組的平均水平22.38 ng/L[(21.16～23.6)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年女性患者組的hs-cTnI平均水平為33.84 ng/L[(32.13～35.54)ng/L]，高于年輕女性組的hs-cTnI平均水平17.41 ng/L[(16.46～18.36)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總體男性患者h(yuǎn)s-cTnI平均水平為31.26 ng/L[(30.17～32.34)ng/L]，高于總體女性患者26.8 ng/L[(25.73～27.86)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMI患者中，利用ROC曲線分析整體患者的hs-cTnI診斷AMI最佳閾值為45 ng/L，在老年男性和老年女性組中分別為135和45 ng/L，均不同于試劑生產(chǎn)商給出的AMI診斷cut off值120 ng/L。結(jié)論hs-cTnI水平與性別有關(guān)，男性高于女性，與年齡呈正相關(guān)，建立本地區(qū)人群診斷AMI的hs-cTnI閾值應(yīng)考慮到這些影響因素。

高敏肌鈣蛋白I；急性心肌梗死；ROC曲線；診斷閾值

國(guó)內(nèi)外大量研究已證實(shí)，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在急性心肌梗死(AMI)臨床診斷、危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)后判斷方面均具有重要意義[1]。高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)因其靈敏度高，特異性強(qiáng)，發(fā)病后出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是目前診斷心肌損傷較好的標(biāo)志物[2]。但cTnI結(jié)果與多種因素如性別、年齡及其他導(dǎo)致心肌損傷的疾病有一定的相關(guān)性[3-4]。研究本院2014～2015年內(nèi)科急診就診，初次檢測(cè)hs-cTnI患者9 236例(9 099例診斷為非AMI患者和137例診斷為AMI患者)，了解不同性別與年齡對(duì)cTnI的影響，為臨床及時(shí)診斷AMI、正確解讀hs-cTnI指標(biāo)提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014～2015年本院急診內(nèi)科初次檢測(cè)hs-cTnI的患者共9 236例(包括9 099例非AMI患者，137例AMI患者)，男4 848例，女4 388例；年齡14～99歲，平均(61±12)歲，將非AMI人群與AMI人群分別根據(jù)年齡分為老年組(大于60歲)與年輕組(小于或等于60歲)，并按性別分組進(jìn)一步分析。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI患者入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)AMI診斷和治療指南必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:(1)缺血性胸痛臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物水平的動(dòng)態(tài)改變[5-6]。由急診內(nèi)科醫(yī)生對(duì)每例急性胸痛患者進(jìn)行確診，疑難患者由心內(nèi)科醫(yī)生確診并收治入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AMI患者去除心肌梗死復(fù)發(fā)的患者56例；(2)急性胸痛發(fā)作時(shí)間大于10 h患者28例；(3)非初次檢測(cè)cTnI的患者7 899例。非AMI人群排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確疾病診斷并嚴(yán)重干擾hs-cTnI測(cè)定值的非AMI患者(肺部感染、類風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重外傷、慢性心臟疾病)共8 266例;(2)重復(fù)檢測(cè)cTnI的患者2 675例。

1.2儀器與試劑采用美國(guó)強(qiáng)生公司的Vitros5600全自動(dòng)生化免疫分析儀及強(qiáng)生原裝配套試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品，hs-cTnI試劑檢測(cè)范圍12～80 000 ng/L(當(dāng)結(jié)果低于12 ng/L按照12 ng/L計(jì)算，當(dāng)結(jié)果大于80 000 ng/L按照80 000 ng/L計(jì)算)，正常參考范圍上限[第99百分位數(shù)(P99)]為34 ng/L，診斷AMI的臨界值即cut off值為120 ng/L。

1.3方法將內(nèi)科急診掛號(hào)需要檢查hs-cTnI的患者，用肝素抗凝管采集靜脈血3 mL，顛倒混勻后，以3 500 r/min離心5 min，分離血漿，Vitros5600全自動(dòng)生化免疫分析儀采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用GraphPad Prism 6.01統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，分析比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用受試者工作特征(ROC)曲線來(lái)分析得到hs-cTnI診斷AMI的敏感度、特異度及各自的95%可信區(qū)間(95%CI)；計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)以進(jìn)行診斷性能比較。

2　結(jié)　　果

2.1非AMI患者2組cTnI水平比較老年組伴發(fā)高血壓、糖尿病、腎功能不全的比例、cTnI水平均高于年輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年男性患者組的cTnI均值水平高于年輕男性患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年女性患者組的cTnI均值水平高于年輕女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　非AMI患者老年組與年輕組臨床指標(biāo)與cTnI水平

圖1　　總體AMI患者ROC曲線

圖2　　老年女性AMI患者ROC曲線

2.2非AMI患者總體男性、女性cTnI水平比較非AMI患者中，男性4 743例，cTnI均值31.26 ng/L[(30.17～32.34)ng/L]，高于女性患者均值26.8 ng/L[(25.73～27.86)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不同人群診斷閾值及AUC2014～2015年本院確診為AMI患者137例，依據(jù)ROC曲線做出診斷AMI的最佳閾值為45 ng/L，對(duì)應(yīng)的AUC為0.921，95%CI為(0.809～0.943)，見(jiàn)圖1；由ROC確定的老年男性患者的診斷閾值為135 ng/L，對(duì)應(yīng)的AUC為0.945，95%CI為(0.913 9～0.977)，見(jiàn)圖2；老年女性患者的診斷閾值為45 ng/L，對(duì)應(yīng)的AUC為0.981，95%CI為(0.967 3～0.996 1)，見(jiàn)圖3，3組AUC均大于0.9，診斷性能均較高。

圖3　　老年男性AMI患者ROC曲線

2.4ROC確定的診斷閾值與cut off值的比較由ROC確定整體患者h(yuǎn)s-cTnI的最佳診斷閾值為45 ng/L；老年男性為135 ng/L；老年女性為45 ng/L；與cut off值(120 ng/L)對(duì)應(yīng)的診斷效能評(píng)價(jià)指標(biāo)相比較，整體患者組與老年女性組對(duì)應(yīng)的敏感度均高于cut off值，特異度均低于cut off值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年男性組對(duì)應(yīng)的敏感度與特異度略高于cut off值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2～4。

表2　　總體AMI患者ROC確定肌鈣蛋白的診斷閾值與cut off值比較

表3　　老年男性AMI患者ROC確定肌鈣蛋白的診斷閾值與cut off值比較

表4　　老年女性AMI患者ROC確定肌鈣蛋白的診斷閾值與cut off值比較

致謝：鐘華清博士給予的統(tǒng)計(jì)學(xué)幫助。

3　討　　論

多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性較好的心肌損傷標(biāo)志物,已成為臨床診斷心肌組織損傷的依據(jù)之一[7]。國(guó)外學(xué)者Kai等[4]報(bào)道，cTn水平在男性老年人群及有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和心臟受損的人群中明顯升高，原因可能是肌鈣蛋白從老年個(gè)體心肌細(xì)胞釋放，導(dǎo)致“生理重建”過(guò)程，引起以肌細(xì)胞丟失、剩余肌細(xì)胞肥大和心肌結(jié)構(gòu)鈣化為特征的組織學(xué)改變[4-8]。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)無(wú)論男性還是女性，老年組血清cTnI水平明顯高于年輕組，此結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致。推測(cè)原因可能為隨著年齡的增加，患高血壓、糖尿病、腎功能不全等會(huì)影響hs-cTnI基礎(chǔ)值的相關(guān)疾病的概率也會(huì)增加，所以根據(jù)不同年齡層次確定合適的診斷閾值對(duì)臨床是非常必要的。

國(guó)外學(xué)者Torbjorn等[3]報(bào)道，通過(guò)檢測(cè)表面健康人群(排除心臟病、抽煙、糖尿病、高血壓等影響因素)，獲得hs-cTnI的P99值男性為34.8 ng/L[(26.3～49.4)ng/L]，女性為18.7 ng/L[(14.8～23.1)ng/L]。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致此差異的原因可能是男性相對(duì)女性具有更大的左心室容積及體質(zhì)量，到了一定年齡，男性血壓比女性偏高，而且男性的交感神經(jīng)系統(tǒng)比較活躍；另一個(gè)原因是雌激素可能減弱心肌細(xì)胞損傷和左心室肥厚。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，男性與女性心肌cTn本身水平就有所不同，正常情況下，男性心肌細(xì)胞凋亡比較多；本文測(cè)定非AMI患者總體男性患者h(yuǎn)s-cTnI水平31.26 ng/L[(30.17～32.34)ng/L]，高于總體女性患者水平26.80 ng/L[(25.73～27.86)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致，所測(cè)數(shù)據(jù)有差異，可能與不同的檢測(cè)方法、試劑、儀器或參考范圍設(shè)定有關(guān)。以上均說(shuō)明hs-cTnI測(cè)定值與性別有關(guān)。而筆者推測(cè)除上述原因之外，根據(jù)我國(guó)人群特點(diǎn)，男性多有抽煙、喝酒、熬夜等不良習(xí)慣，并且，多數(shù)男性壓力大于女性。這些因素可能導(dǎo)致男性心肌受損，使hs-cTnI基礎(chǔ)值偏高于女性。所以，根據(jù)性別來(lái)確定AMI的診斷閾值具有一定的臨床意義。

此外，hs-cTnI的結(jié)果變化與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，在AMI發(fā)生后4 h即可檢測(cè)到升高，峰值在14～18 h出現(xiàn)，血清中可維持5～10 d。有臨床數(shù)據(jù)顯示，若AMI后小于60 min內(nèi)得到治療，病死率約1%；若AMI后6 h才得到治療，病死率約10%～12%。假定這呈線性關(guān)系，則可推論AMI后得到治療的時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，病死率約增加1%。因此，對(duì)于胸痛就診的患者盡快檢測(cè)cTnI對(duì)AMI診斷及治療至關(guān)重要。這也是本文的主要不足之處，即由于AMI患者的自我醫(yī)療意識(shí)不夠強(qiáng)，很多患者不能在hs-cTnI檢測(cè)的最佳時(shí)間段(4～6 h)內(nèi)來(lái)醫(yī)院監(jiān)測(cè)，故本研究把就診時(shí)間延遲為10 h之內(nèi)，而且最近AMI診斷指南建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-cTnI水平的變化可以進(jìn)一步提高診斷AMI的準(zhǔn)確性。另外，由于本地區(qū)AMI確診患者例數(shù)較少，可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)欠精確。

總之，hs-cTnI水平與性別有關(guān)，男性高于女性；與年齡呈正相關(guān)；本地區(qū)人群診斷AMI的hs-cTnI最佳閾值為45 ng/L，明顯低于試劑盒推薦的AMI診斷cut off值(120 ng/L)。建議臨床醫(yī)生在解讀hs-cTnI指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮年齡、性別等影響因素，也希望實(shí)驗(yàn)室能建立針對(duì)不同人群的參考范圍和診斷閾值。

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The diagnostic threshold value and influencing factors of high-sensitivity troponin I measurement in the diagnosis of patients with acute myocardial infarction

ZHUXiuju,WANGYanhua,SHENFang△

(DepartmentofClinicalLaboratory,TheFifthPeopleHospitalofShanghai,Shanghai,200240,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic threshold value and the influencing factors of high-sensitivity troponin I measurement in the diagnosis of patients with acute myocardial infarction.MethodsCollecting 9 236 patients who are the first time hs-cTnI testing in the internal emergency department of our hospital(including 9 099 patients with non-AMI and 137 patients with AMI) as participants,then dividing non-AMI patients into elder group(>60 years old) and younger group(≤60 years old),hs-cTnI concentrations were compared between the elder and the younger group with different gender.The optimal threshold value of hs-cTnI for acute myocardial infarction was determined by receiver operating characteristic(ROC) curve of AMI patients with different age and gender.ResultsThe hs-cTnI concentrations of non-AMI patients in the elder male group were 39.21 ng/L[(37.48-40.93)ng/L],which was higher than those of non-AMI patients in the younger male group 22.38 ng/L[(21.16-23.6)ng/L] and the difference was statistically significant(P<0.05),the same result was seen in the elder female group and the younger female group.The total male group was 31.26 ng/L[(30.17-32.34)ng/L],it was higher than the total female group 26.8 ng/L[(25.73-27.86)ng/L].According to the ROC curve,the optimal threshold value for AMI diagnosis was 45 ng/L in total AMI group and 135 ng/L in the elder male group and 45 ng/L in the elder female group,which was different with the cut off value(120 ng/L).Conclusionthe hs-cTnI levels were related with age and gender,it is very important for us to consider these factors when we make the optimal threshold value with our own data.

high-sensitivity troponin I;acute myocardial infarction;receiver operating characteristic curve;diagnostic performance

朱秀菊，女，技師，主要從事臨床免疫檢驗(yàn)方面的研究。△

,E-mail：13918227481@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.18.015

A

1673-4130(2016)18-2545-03

2016-03-25

2016-06-03)