環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)評價在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

覃燕平　李飄環(huán)　張秋玲

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環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)評價在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

覃燕平李飄環(huán)張秋玲

目的：探討環(huán)節(jié)指標(biāo)評價在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法：取選擇2014年1～12月進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者50例作為對照組，采用常規(guī)質(zhì)量指標(biāo)評價控制質(zhì)量；選取2015年1～12月進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者53例作為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上增加?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來控制質(zhì)量。結(jié)果：兩組在護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化、住院并發(fā)癥發(fā)生、護(hù)理記錄合格、術(shù)后至功能鍛煉時間、患者滿意度、住院天數(shù)方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論：將環(huán)節(jié)指標(biāo)評價應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，縮短患者住院時間，值得推廣。

環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；應(yīng)用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.044

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用來評價和支持護(hù)理活動的量化測定工具，具有易觀察、易獲得、可靠性強(qiáng)的特征，可反映護(hù)理質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果[1]。美國著名學(xué)者 Donabedian 的理論認(rèn)為，質(zhì)量評價是包括“要素質(zhì)量- 環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，護(hù)理質(zhì)量可以從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果3方面進(jìn)行評價[2]。隨著?？谱o(hù)理的發(fā)展，?？谱o(hù)理的指標(biāo)越來越受到重視。張細(xì)順[3]認(rèn)為，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)需對疾病譜、患者特點(diǎn)、高危因素等方面建立詳細(xì)分析。本研究探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者建立“要素質(zhì)量- 環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”評價指標(biāo)體系的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～12月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者50例作為對照組，男28例 ，女22例；中位數(shù)年齡65歲；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 33例，全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 17例。選取2015年1～12月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者53作為觀察組，男26例 ，女27例；中位數(shù)年齡66.5歲；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 30例，全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 23例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行評價，內(nèi)容包括：高危藥物外滲發(fā)生率、非計劃性拔管率、尿管相關(guān)性感染發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率等。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價進(jìn)行控制。質(zhì)量指標(biāo)的制定主要參照“廣東省十大安全質(zhì)量目標(biāo)”、《實(shí)用骨科學(xué)》[4]《護(hù)理工作管理規(guī)范》[5]《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》 ( 基礎(chǔ)篇)[6]《臨床護(hù)理文書規(guī)范》(專科篇)[7]，據(jù)此初步建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量評價指標(biāo)，由要素質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、 終末質(zhì)量指標(biāo)三部分構(gòu)成。在護(hù)理部、病區(qū)關(guān)節(jié)組醫(yī)師討論后最終確定，各指標(biāo)的控制如表1。

表1　髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者質(zhì)量評價指標(biāo)

1.2.2.1要素質(zhì)量指標(biāo)包括責(zé)任護(hù)士管床數(shù)和責(zé)任護(hù)士素質(zhì)?？刂品椒ǎ簩?shí)際開張床位與實(shí)際在崗護(hù)士比≥1∶0.40，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量為≤8人；管床的責(zé)任護(hù)士相關(guān)固定分組，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)照顧的護(hù)士相對固定為關(guān)節(jié)小組的護(hù)士，組長為到上級醫(yī)院進(jìn)修過關(guān)節(jié)科護(hù)理的護(hù)士。

1.2.2.2環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)控制方法了解各層次護(hù)士對髖關(guān)節(jié)置換環(huán)節(jié)質(zhì)量評價指標(biāo)的認(rèn)識,實(shí)施前對病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 設(shè)計簡潔、實(shí)用的髖關(guān)節(jié)術(shù)后觀察單，責(zé)任護(hù)士按圍術(shù)期各項指標(biāo)及評價時間要求進(jìn)行動態(tài)評分并記錄，如術(shù)后連續(xù)評分48 h，發(fā)現(xiàn)異常，及時上報值班醫(yī)師。術(shù)后6 h內(nèi)實(shí)施喚醒試驗(yàn)監(jiān)測和疼痛評分。護(hù)士長每天對責(zé)任護(hù)士評分記錄與患者實(shí)際病情進(jìn)行核查，記錄其檢查結(jié)果，納入個人績效考核，并作為科室護(hù)理質(zhì)量講評的重要內(nèi)容。

1.2.2.3終末質(zhì)量指標(biāo)評價患者滿意度利用自制《患者住院感受評價表》對每例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者出院時調(diào)查獲得。

1.3觀察指標(biāo)護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化、患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生、護(hù)理記錄合格率、功能鍛煉開啟時間、患者滿意度、住院天數(shù)。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)后功能鍛煉開啟時間、滿意度、住院天數(shù)比較(表2)

表2　兩組術(shù)后功能鍛煉開啟時間、滿意度、住院天數(shù)比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2兩組術(shù)后患者護(hù)理記錄合格情況比較(表3)

表3　兩組術(shù)后患者護(hù)理記錄合格情況比較(例)

2.3兩組及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4　兩組及時發(fā)現(xiàn)病情變化指標(biāo)比較(例)

3　討　論

3.1護(hù)理專科發(fā)展的需要在臨床上，把護(hù)理評價指標(biāo)分解為要素質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)，是護(hù)理?？瓢l(fā)展的需要。 有研究認(rèn)為，對護(hù)理工作應(yīng)該是多層次、動態(tài)的評價，終末質(zhì)量的高低取決于過程質(zhì)量的好壞，通過對護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并及時糾正[8-9]。2011 年衛(wèi)生部公布了新的《三級綜合醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)( 2011 年版) 》，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量融入其中，注重現(xiàn)場評審、過程質(zhì)量評審，改變了以往只注重結(jié)果質(zhì)量的評審方法，符合專科發(fā)展的需要。

3.2環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的控制是髖關(guān)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)控制的關(guān)鍵評價指標(biāo)對護(hù)理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用，決定著護(hù)理行為的調(diào)整方向，直接影響護(hù)理效果。王紅等[10]認(rèn)為，常用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對特殊病例的護(hù)理難以到位，只有常規(guī)和專病指標(biāo)結(jié)合控制，才能最大限度提升專病護(hù)理水平，如高危藥物外滲發(fā)生率、非計劃性拔管率、尿管相關(guān)性感染發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率等大多側(cè)重于終末質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計分析，忽略了過程質(zhì)量的控制。在實(shí)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，護(hù)士長在監(jiān)測的時候主要是通過讓責(zé)任護(hù)士匯報患者的一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要輔助檢查的陽性結(jié)果、目前主要護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施，同時檢查護(hù)士做得怎樣，能及時測量與觀察生命體征監(jiān)測、局部血循環(huán)、傷口出血觀察、管道引流 、神經(jīng)功能監(jiān)測是否及時，疼痛評分、局部壓瘡評估、 跌倒風(fēng)險評估是否準(zhǔn)確， 疼痛干預(yù)是否有效，體位是否舒適、 體位轉(zhuǎn)移是否合格。碰到疑難病例時組織護(hù)理會診、疑難病例討論。在落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量評價中應(yīng)用“髖關(guān)節(jié)術(shù)后觀察單”，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后從原來的單純側(cè)重生命體征、引流液量、壓瘡預(yù)防的觀察中，細(xì)化增加了患者疼痛、體位舒適性、局部血運(yùn)、神經(jīng)功能的監(jiān)測 等項目，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的觀察和評價，有效減低了醫(yī)療風(fēng)險。3.3客觀地反映優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)李少東[11]提出，探索建立合理的護(hù)理服務(wù)評價機(jī)制是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程及可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要一步。 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入，其評價方法及持續(xù)改進(jìn)措施顯得尤其重要，如果只注重結(jié)果評價，忽略建立合理的護(hù)理服務(wù)評價機(jī)制，將可能造成護(hù)理質(zhì)量的不穩(wěn)定性。

總之，實(shí)行環(huán)節(jié)質(zhì)量評價，護(hù)理人員在術(shù)前就已經(jīng)開始對患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，患者麻醉清醒后，護(hù)士對病情評估后即開始指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動和股四功能鍛煉，并定時對患者體位的舒適性、體位移動的合格率進(jìn)行觀察和指導(dǎo)。所以在本研究中，試驗(yàn)組能提前告知患者即將發(fā)生的事情，并教會其自我觀察護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)其不舒服，并及時給予處理?？梢?，實(shí)行?？浦笜?biāo)評價，特別是環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的控制，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動中“以患者為中心”的主題切合，對推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理有重要意義。

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(本文編輯馮曉倩)

527300云浮市廣東省云浮市人民醫(yī)院護(hù)理部

覃燕平:女，本科，主管護(hù)師

2016-04-08)