無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療非靜脈曲張性出血的效果觀察

尤趣居　樊淑梅　陳衛(wèi)巧　翟英姬

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無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療非靜脈曲張性出血的效果觀察

尤趣居樊淑梅陳衛(wèi)巧翟英姬

目的：探討無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效。方法：將120例非靜脈曲張性出血患者隨機(jī)等分為3組，A組直接在傳統(tǒng)普通胃鏡下行藥物注射； B組應(yīng)用無痛胃鏡下行藥物注射止血；C組應(yīng)用無痛胃鏡下行藥物注射止血聯(lián)合氬離子凝固術(shù)。比較3組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與A組比較，B組、C組的止血時(shí)間縮短，再出血率、手術(shù)率下降及住院時(shí)間縮短，滿意度得到提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且C組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固術(shù)能提高非靜脈曲張性出血的治療效果且能減少并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

上消化道出血;無痛胃鏡;藥物注射;氬離子凝固治療術(shù)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.018

上消化道出血可分為靜脈曲張性出血及非靜脈曲張性出血，其中消化性潰瘍目前仍是非靜脈曲張性出血首要病因。嚴(yán)重的急性非靜脈曲張性上消化道出血，病死率達(dá)8%～10%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和各種止血方法的開展，如藥物注射、鈦夾、氬離子凝固、噴灑、電凝等，內(nèi)鏡下止血術(shù)成為診斷和治療急性非靜脈曲張性出血的首選方法，顯著降低了手術(shù)率及死亡率。臨床上較常用的方法為內(nèi)鏡下注射稀釋的腎上腺素等藥物，其止血機(jī)理來自于血管的收縮和血管的受壓[2]，但也存在注射部位滲血，退針?biāo)簜≡罱M織，藥物過量易引起穿孔、組織壞死、疼痛等缺點(diǎn)。再之，由于胃鏡診療屬侵入性操作，患者因難以忍受痛苦而軀體掙扎、主動(dòng)拔去胃鏡等，同時(shí)胃鏡診療時(shí)對(duì)機(jī)體造成生理性應(yīng)激，可引起胃腸道蠕動(dòng)加快，進(jìn)而影響胃鏡下視野及操作的精確度等。為了使患者既安全舒適又止血效果好，我院開展無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血，效果較好， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月～2015年12月我院收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者120例，男63例，女57例。年齡22～81歲。體重46～83 kg?；颊呔?jīng)以下方法確診：(1)癥狀及體征。嘔血和(或)黑便，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。(2)內(nèi)鏡檢查。非靜脈性上消化道出血并發(fā)現(xiàn)有出血病灶。(3)無肝、腎衰竭、心力衰竭等重要臟器損害及腫瘤等。將120例患者隨機(jī)等分為普通胃鏡下注射止血治療組(A組)、無痛內(nèi)鏡下注射止血治療組(B組)和無痛內(nèi)鏡下注射止血聯(lián)合大氬離子凝固治療組(C組)。每組消化性潰瘍32例，Dieulafoy病變及食管賁門黏膜撕裂并出血各4例。A組休克4例；非甾體類藥物服用史9例；血紅蛋白(82±10)g/L。B組休克3例；非甾體類藥物服用史8例；血紅蛋白(85±8)g/L。C組休克4例；非甾體類藥物服用史9例；血紅蛋白(82±9)g/L。3組患者在性別、年齡、非甾體類藥物服用史及血紅蛋白方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組直接在傳統(tǒng)普通胃鏡下行藥物注射，B組應(yīng)用無痛胃鏡下行藥物注射，C組應(yīng)用無痛胃鏡下行藥物注射聯(lián)合有氬離子凝固術(shù)。B組、C組行無痛胃鏡應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜方案，即患者右手背建立通暢靜脈通道，監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度、血壓、心電圖，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，以1.0～2.0 mg/kg的劑量于60 s左右緩慢注射所需的丙泊酚，從小劑量開始?；颊呓廾瓷湎r(shí)，執(zhí)行胃鏡診療，并隨時(shí)注意觀察患者在診治過程中有無嗆咳、惡心、躁動(dòng)等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，可追加5～20 mg的丙泊酚，診療結(jié)束后不再用藥。3組患者均臥床休息，禁食12～24 h，監(jiān)測生命體征；嘔血者應(yīng)保持呼吸道通暢以防誤吸；抑酸、補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。大量出血者應(yīng)放置胃管，以觀察有無活動(dòng)性出血。進(jìn)行無痛胃鏡治療的患者必須在充分?jǐn)U容后，血壓比較穩(wěn)定、 休克指數(shù)<0.9時(shí)方可進(jìn)行。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1潰瘍出血按Forrest鏡下表現(xiàn)分級(jí)[3]，Ⅰa：動(dòng)脈噴射性出血；Ⅰb：滲血(包括快速或慢速)；Ⅱa：潰瘍見裸露血管，但無出血；Ⅱb：潰瘍有血凝塊。

1.3.2止血標(biāo)準(zhǔn)(1)無嘔血、大便變黃。(2)大便隱血試驗(yàn)組陰性。(3)胃鏡下檢查發(fā)現(xiàn)無出血。(4)胃管抽出液體無色清亮；達(dá)到任何2項(xiàng)以上可認(rèn)為出血停止。24 h內(nèi)止血為顯效，72 h內(nèi)止血為有效，出血時(shí)間超過72 h為無效[4]。治療期間止血后又再發(fā)嘔血、黑便、胃管抽出咖啡色樣液、血紅蛋白進(jìn)行性下降或再次內(nèi)鏡檢查可見活動(dòng)性出血者為再出血。

1.4觀察指標(biāo)監(jiān)測患者生命體征、 嘔血、 黑便量及次數(shù)、輸血量及血紅蛋白等；鏡下止血時(shí)(入鏡3 min時(shí))血壓、心率、脈氧飽和度(SpO2)等生命體征及誤吸等并發(fā)癥；檢查后患者滿意度。無痛胃鏡檢查過程中如SpO2低于90%，立即面罩給氧，輔助呼吸；如出現(xiàn)心率≤48次/min給予阿托品處理。另外，觀察鏡下止血術(shù)后再發(fā)活動(dòng)性出血及外科手術(shù)例數(shù)、住院天數(shù)。如果觀察期間患者仍有稀黑便，血紅蛋白繼續(xù)下降，但血壓尚穩(wěn)定，48 h輸血量 ≤1000 ml，可再次內(nèi)鏡下行同第1次的方法止血治療；若發(fā)生嘔血和大量黑便，血紅蛋白和血壓均繼續(xù)下降，48 h輸血量 >1500 ml，則外科手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的比較采用方差分析，符合偏態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用K-W秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.13組內(nèi)鏡下潰瘍情況比較3組非靜脈曲張性消化道出血中各有32例患者為上消化道潰瘍并出血，其內(nèi)鏡下潰瘍直徑大?。篈組(7.20±0.50)mm，B組(7.50±0.40)mm，C組(7.30±0.50)mm，3組潰瘍直徑大小相互比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)鏡下潰瘍部位及Forrest分級(jí)情況比較見表1。

表1　三組內(nèi)鏡下潰瘍情況比較(例)

注：1)為χ2值，2)為H值

2.23組內(nèi)鏡下生命體征比較(表2)

表2　三組內(nèi)鏡下生命體征比較±s)

注：收縮壓3組比較均P>0.05；3組心率比較，A組與B組比較P<0.05，A組與C組比較P<0.05，B組與C組比較P>0.05；3組患者SpO2比較A組與B、C組比較均P<0.05，B組與C組比較P>0.05

2.33組患者滿意度比較(表3)

表3　3組患者滿意度比較　例(%)

2.43組患者臨床療效比較(表4，表5)

表4　3組患者鏡下止血時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：1)為F值，2)為H值。鏡下止血時(shí)間及住院時(shí)間比較，A組、B組與C組比較均P<0.05

表5　3組患者再出血率與手術(shù)率的比較　例(%)

3　討　論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種發(fā)病急、病癥嚴(yán)重、死亡率高的消化系統(tǒng)疾病，占上消化道出血疾病的70%左右[5]，常常會(huì)危及到患者的生命健康，應(yīng)予以盡早積極治療，從而提高其治愈的成功率。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用, 可以對(duì)病灶起直接干預(yù)作用，且止血時(shí)間短，臨床療效確切，大大地降低外科手術(shù)率，內(nèi)鏡下止血術(shù)逐漸成為治療上消化道出血疾病的重要手段[6]。

氬離子束凝固術(shù)治療(APC)[7]是一種非接觸性電凝固技術(shù),通過利用特殊裝置將氬氣離子化,將能量傳遞至組織產(chǎn)生凝固作用,使受損的血管創(chuàng)面凝固,血管破損處組織形成焦痂達(dá)到止血，有效地控制活動(dòng)性出血。氬氣為保護(hù)性惰性氣體，無毒無害。氬氣刀的氬氣流量是散發(fā)的，具有深度的自限性及非接觸性, 其導(dǎo)管燒灼治療時(shí)可在病灶組織形成絕緣層，不與組織黏連，不撕傷病灶組織,可較好地控制術(shù)后再出血，并且不易引起穿孔。由于氬氣刀止血效率高，安全，簡便，廣泛受到科室內(nèi)鏡操作醫(yī)師的青睞。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，APC 灼凝聯(lián)合藥物注射或止血夾治療可提高止血成功率。本研究使用的氬氣刀是德國愛爾博氬氣刀VIO 200 D+APC2進(jìn)口氬氣刀。

再之，隨著麻醉藥物的發(fā)展，靜脈麻醉也越來越安全，我院內(nèi)鏡中心曾研究[9]進(jìn)一步說明丙泊酚靜脈麻醉具有起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)、體內(nèi)無積蓄、 毒性小等安全性及可行性，因此，開展無痛胃鏡越來越盛行，可滿足患者對(duì)舒適度的要求。相對(duì)于作為侵入性操作的普通胃鏡檢查，患者頻繁的嘔吐反應(yīng)及應(yīng)激性的胃蠕動(dòng)增快，胃液分泌增多、生命體征波動(dòng)等一系列生理性反應(yīng)，無疑造成出血病灶暴露不清、增加操作的困難及治療效果，甚至加重病灶出血等，無痛胃鏡可為操作者提供一個(gè)清晰的病灶視野，同時(shí)可減少患者痛苦等。因此，既要考慮治療效果，又要滿足舒適化醫(yī)療，為此，內(nèi)鏡中心開展無痛胃鏡下行藥物注射聯(lián)合氬離子凝固止血術(shù)治療非靜脈曲張出血的研究。

結(jié)果顯示，普通胃鏡下患者多因緊張、恐懼而產(chǎn)生惡心、嘔吐、導(dǎo)致出血加重,甚至誘發(fā)誤吸、窒息等，影響內(nèi)鏡的觀察及延長治療時(shí)間，導(dǎo)致患者痛苦、配合度下降、治療難度增高以及影響內(nèi)鏡下操作，甚至有些患者放棄內(nèi)鏡下治療。表2，表3結(jié)果顯示，與普通胃鏡下止血生命體征及患者滿意度比較，無痛胃鏡下止血時(shí)收縮壓、血氧飽和度等升高，心率明顯降低，鏡下止血時(shí)間明顯縮短，鏡下手術(shù)后的患者滿意度高；同時(shí)，無痛胃鏡下藥物注射聯(lián)合氬離子凝固止血術(shù)，患者的滿意度更高。另外，臨床療效方面，無痛內(nèi)鏡下止血的B組、C組均比普通胃鏡下止血的A組效果好，而C組優(yōu)于B組，A組、B組患者再出血率分別為32.50%，17.50%,C組再出血率為7.50%。A組共6例行手術(shù)治療，其中超過72 h再發(fā)出血患者有5例；B組超過72 h再出血有3例行手術(shù)治療；而C組再出血的3例均在72 h內(nèi)可完全止血，未實(shí)施手術(shù)治療。C組的住院時(shí)間均短于A組、B組。說明在無痛胃鏡下行藥物注射止血術(shù)不僅減輕患者痛苦，為操作醫(yī)師提供清晰的視野，還可以縮短止血時(shí)間，提高治療效果。而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合氬離子凝固術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行止血的臨床療效滿意、并發(fā)癥較少，住院時(shí)間短。另外，需要注意的是，首先在無痛胃鏡操作時(shí)，一定要有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師在場協(xié)助，而且需要密切觀察生命體征，特別是呼吸方面，做好搶救的準(zhǔn)備措施，以防萬一。其次，麻醉期間預(yù)防反流和誤吸是非常重要的。主要預(yù)防措施是麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可行氣管插管后再行麻醉；同時(shí)有內(nèi)鏡下診治時(shí)要減少胃內(nèi)容物滯留等。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)如生命體征監(jiān)測、嚴(yán)密地配合醫(yī)師的操作，與患者及醫(yī)師有效的溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有利于增進(jìn)患者對(duì)治療疾病的信心，保證患者治療效果。

綜上所述,無痛內(nèi)鏡下藥物注射止血聯(lián)合氬離子凝固治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效確切,效果明顯,止血時(shí)間短，住院時(shí)間縮短，再出血及手術(shù)率低，同時(shí)又符合患者舒適化醫(yī)療的需求，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯陳景景)

Effect observation of combination of medicine injection under painless gastroscope and argon plasma coagulation in treating non-variceal bleeding

YOU Qu-ju,FAN Shu-mei,CHEN Wei-qiao,et al

(Shunde First People’s Hospital of Foshan,Foshan528300)

Objective：To explore the clinical effect of combination of medicine injection under painless gastroscopy and argon plasma coagulation in treating non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Methods: Randomly divided 120 non-variceal bleeding patients into 3 groups, group A directly conducted medicine injection under traditional ordinary gastroscope; group B applied medicine injection under painless gastroscope to stop bleeding; group C applied the combination of medicine injection under painless gastroscope to stop bleeding and argon plasma coagulation. Compared the therapeutic effect and complication occurrence condition of the 3 groups. Results: Compared with group A, the hemostasis time, rebleeding rate, surgery rate and hospital stay of group B and group C lowered, the satisfaction level was improved, and the differences were of statistical significance (P<0.05); besides, group C was better than group B, and the difference was of statistical significance (P<0.05). Conclusion: The combination of medicine injection under painless gastroscope and argon plasma coagulation can improve the therapeutic effect of non-variceal bleeding, reduce complication incidence, shorten hospital stay and enhance patients' satisfaction level. It is worth of clinical promotion and application.

Upper gastrointestinal bleeding; Painless gastroscope;Medicine injection;Argon plasma coagulation

528300佛山市廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

尤趣居:女，本科，主管護(hù)師

順德區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局(2013005)

2016-03-01)