護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類特點(diǎn)與質(zhì)量要求

李　冰

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·綜述與講座·

護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類特點(diǎn)與質(zhì)量要求

李冰

在眾多的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，查房是重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，査房制度的執(zhí)行與質(zhì)量，不僅影響到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，也影響到患者的治療護(hù)理效果及就醫(yī)感受[1]。通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房讓患者感受到被重視和尊重、感受到團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的價(jià)值，使下級(jí)護(hù)士獲得高水平的業(yè)務(wù)指導(dǎo)并不斷進(jìn)步。

1　護(hù)理查房分類與特點(diǎn)

護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括專科查房、個(gè)案查房、教學(xué)查房；護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(zhǎng)(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng))，詳見表1。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法：上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通[2]，經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。

各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)特別注意以下幾個(gè)問題：(1)區(qū)別行政查房與業(yè)務(wù)查房的目的：業(yè)務(wù)查房是與患者直接相關(guān)的疾病治療護(hù)理活動(dòng)；行政查房是調(diào)研、檢查、指導(dǎo)護(hù)理管理及與疾病無直接關(guān)系的質(zhì)量活動(dòng)。(2)行政查房與質(zhì)量檢查區(qū)別：行政查房以調(diào)研指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題，并依據(jù)具體情況，現(xiàn)場(chǎng)解決問題為目標(biāo)。質(zhì)量檢查以發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)問題，利于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量為目的。(3)凡是檢查均應(yīng)遵循制度標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)在上崗前、檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題、分析原因、指導(dǎo)改進(jìn)、持續(xù)跟進(jìn)，避免只檢查無指導(dǎo)，導(dǎo)致問題重復(fù)出現(xiàn)，無效或低效管理。

2　護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則

2.1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離。

2.2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題,以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷,所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通。

2.3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見。這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。

3　護(hù)理業(yè)務(wù)查房基本規(guī)范

護(hù)理業(yè)務(wù)查房基本規(guī)范應(yīng)遵循以患者為中心的醫(yī)務(wù)禮儀原則，給予患者充分尊重、重視、溝通交流、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷的查房。通過查房表達(dá)出醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的治療與護(hù)理高度負(fù)責(zé)的職業(yè)精神，以及團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的深切關(guān)懷，使患者獲得準(zhǔn)確、高效、安全、及時(shí)的治療護(hù)理，并在前沿醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)下，結(jié)合患者具體情況對(duì)醫(yī)療護(hù)理方案及方法進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

3.1護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程(圖1)

3.2出入病室順序及站位在查房時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)列隊(duì)進(jìn)入病室，列隊(duì)順序?yàn)樨?zé)任護(hù)士、上級(jí)責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、低年資護(hù)士、護(hù)生、推查房車護(hù)士。醫(yī)護(hù)一體查房入室順序：管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、其他醫(yī)師及護(hù)士、推治療車及病歷車者。本作者提示為相對(duì)隊(duì)形，以避免混亂無序進(jìn)入病室及站隊(duì)。

表1　護(hù)理查房分類及內(nèi)容

3.3床邊站位分為護(hù)士查房以及醫(yī)護(hù)一體查房床頭右側(cè)為查房者(科主任、護(hù)士長(zhǎng))，床頭左側(cè)(管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，責(zé)任組長(zhǎng))。如果為責(zé)任組長(zhǎng)的二級(jí)查房，則責(zé)任組長(zhǎng)位于床頭左側(cè)，護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師在責(zé)任組長(zhǎng)旁同側(cè)，責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)士位于查房者對(duì)側(cè)。

3.4基本用物及患者資料準(zhǔn)備根據(jù)查房類別決定是否需要查房車，一般專科查房(也稱為臨床查房)因時(shí)間短，即時(shí)指導(dǎo)，可不備查房車，而個(gè)案及教學(xué)查房需要備查房車，以方便查房時(shí)對(duì)檢查用具、病歷及影像資料片的需要。

3.5各類查房時(shí)間問題護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間需要適當(dāng)控制，?？茦I(yè)務(wù)查房時(shí)間應(yīng)控制在8～12 min，特殊患者可適當(dāng)延長(zhǎng)至20 min內(nèi)，以不影響正常醫(yī)療護(hù)理工作為宜。個(gè)案及教學(xué)查房時(shí)間控制在40 min左右，不宜超過1 h。如果患者治療及護(hù)理問題復(fù)雜，可完成病情報(bào)告、查體、醫(yī)患溝通后回到辦工區(qū)討論指導(dǎo)。如病情復(fù)雜或治療護(hù)理問題多，根據(jù)病情需要采用病例討論或會(huì)診形式。病例討論為更廣泛的專科疾病治療與護(hù)理方案及相關(guān)知識(shí)的討論學(xué)習(xí)。

3.6各類查房目的?？茦I(yè)務(wù)查房以解決現(xiàn)存問題為主，責(zé)任護(hù)士病情報(bào)告也以現(xiàn)存問題為主，現(xiàn)存問題主要包括患者24 h內(nèi)存在的護(hù)理問題。個(gè)案查房因選擇的患者為疑難、復(fù)雜、大手術(shù)、應(yīng)用新業(yè)務(wù)新技術(shù)、治療效果不佳的患者，所以查房者解決的問題應(yīng)包括患者治療護(hù)理全部問題。教學(xué)查房目的為解決教學(xué)大綱要求的各系統(tǒng)內(nèi)重點(diǎn)疾病，以培養(yǎng)學(xué)生整體思維及運(yùn)用護(hù)理程序能力，所以討論、分析、指導(dǎo)應(yīng)包括患者與疾病的全部信息。

3.7醫(yī)護(hù)一體查房注意事項(xiàng)醫(yī)護(hù)一體查房可使患者獲得醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的治療及指導(dǎo)，達(dá)到醫(yī)護(hù)互補(bǔ)，治療護(hù)理最佳效果，使護(hù)士的業(yè)務(wù)能力在一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍中快速成長(zhǎng)。醫(yī)護(hù)一體查房應(yīng)以科主任為主查，上級(jí)護(hù)師從護(hù)理角度對(duì)醫(yī)療及護(hù)理提出建議，病情報(bào)告由管床醫(yī)師為主，責(zé)任護(hù)士從護(hù)理角度報(bào)告，提出問題，對(duì)于患者基本信息與治療措施應(yīng)避免與醫(yī)師病情報(bào)告重復(fù)。

4　護(hù)理查房質(zhì)量要素

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是提高患者療效，培養(yǎng)護(hù)士?？谱o(hù)理內(nèi)涵的極好機(jī)會(huì)。而一位護(hù)士與同期畢業(yè)的醫(yī)師業(yè)務(wù)水平發(fā)展進(jìn)步的程度，與上級(jí)醫(yī)師三級(jí)查房制度落實(shí)及查房質(zhì)量有極大關(guān)系，所以作為醫(yī)院護(hù)理部及臨床護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)高度重視護(hù)理業(yè)務(wù)查房，在提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)內(nèi)涵及護(hù)理能力的同時(shí)，才可使患者獲得有效的治療護(hù)理，獲得良好的就醫(yī)感受。

4.1各級(jí)查房者應(yīng)具有較高的業(yè)務(wù)指導(dǎo)能力為保證護(hù)理業(yè)務(wù)查房效果，提高護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理查房的積極性，查房者應(yīng)具備較高的業(yè)務(wù)能力及人文素質(zhì)，大專以上學(xué)歷或主管以上技術(shù)職稱，善于學(xué)習(xí)、愿意分享，不斷收集最新專業(yè)知識(shí)信息，經(jīng)常與醫(yī)師研究切磋患者治療護(hù)理難題，能對(duì)自己護(hù)理的患者早期發(fā)現(xiàn)問題，贏得醫(yī)師的信賴等，使接受查房的責(zé)任護(hù)士及參與查房的下級(jí)護(hù)士能獲得有效指導(dǎo)及引領(lǐng)。

4.2責(zé)任護(hù)士觀察患者及報(bào)告病情能力每次業(yè)務(wù)查房都是對(duì)責(zé)任護(hù)士考察與展示的機(jī)會(huì)，只有將護(hù)理工作當(dāng)成事業(yè)做，才能主動(dòng)認(rèn)真觀察護(hù)理所負(fù)責(zé)的患者，責(zé)任護(hù)士對(duì)本?？萍膊∽o(hù)理相關(guān)知識(shí)全面掌握，才能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)。通過高質(zhì)量的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，可引導(dǎo)護(hù)士積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，用心護(hù)理患者，熟練報(bào)告患者情況的專家型護(hù)士，贏得醫(yī)師尊重，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

4.3護(hù)理業(yè)務(wù)查房的人文關(guān)懷護(hù)理業(yè)務(wù)查房的成功與否與查房者及參與護(hù)士的人文理念息息相關(guān)，患者在住院治療期間每位患者都會(huì)有不同程度的心理改變，對(duì)治療效果、費(fèi)用的擔(dān)心焦慮，對(duì)住院環(huán)境的不適應(yīng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作的敏感性，對(duì)病友相處的陌生感等，都可以通過護(hù)士在查房過程中表現(xiàn)出的人文素質(zhì)及醫(yī)務(wù)禮儀獲得一定程度的緩解。查房者及各級(jí)護(hù)士在查房過程中要傾聽患者不適感受，報(bào)告病情與查體都要主動(dòng)溝通、保護(hù)患者隱私，在指導(dǎo)護(hù)士的同時(shí)也對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者治療護(hù)理的依從性，增加患者對(duì)護(hù)士的信任與尊重。

5　責(zé)任護(hù)士報(bào)告與查房者查體規(guī)范性

在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，責(zé)任護(hù)士是患者護(hù)理的主角，是查房者獲得患者信息的主要來源。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情質(zhì)量常常是護(hù)士的弱項(xiàng)，主要源于對(duì)患者不了解及未掌握?qǐng)?bào)告病情的具體內(nèi)容。為培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情的能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)依據(jù)本?？铺攸c(diǎn)制定規(guī)范的報(bào)告程序：(1)患者自然情況。(2)入院原因及癥狀體征。(3)支持診斷的檢查、化驗(yàn)。(4)患者風(fēng)險(xiǎn)及自理能力評(píng)估。(5)正在進(jìn)行的治療護(hù)理措施。(6)護(hù)理問題、措施、效果(護(hù)理程序)。(7)護(hù)理難點(diǎn)及醫(yī)師的要求。在報(bào)告病情中要注意以下幾方面:(1)適時(shí)與患者互動(dòng)，以保證患者癥狀感受的準(zhǔn)確性及時(shí)性。(2)報(bào)告入院原因或癥狀體征要與支持疾病診斷的檢查化驗(yàn)相結(jié)合，如診斷為心肌梗死，就要介紹超聲與心電圖、心肌酶檢查的結(jié)果。如果診斷為腦出血就要匯報(bào)CT/MRI，以及血、尿常規(guī)、血糖的情況，以體現(xiàn)及訓(xùn)練護(hù)士的整體思維，為查房者提供有效信息資料。(3)在報(bào)告患者正在進(jìn)行的治療護(hù)理措施時(shí)，要養(yǎng)成邊觀察邊介紹的習(xí)慣，因?yàn)榛颊叩闹委煻际悄芸吹降模圆灰胫f，而應(yīng)邊觀察邊紹。(4)關(guān)于患者的護(hù)理問題的排序，要本著危及生命的問題排在前，患者最感痛苦的問題排在前的原則，避免避重就輕，避免首先介紹心理、生活、飲食問題，而正在進(jìn)行的重要護(hù)理問題如監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸、多導(dǎo)管、重要用藥等都不列為護(hù)理問題或放在后面提出。在提出患者存在的護(hù)理問題時(shí)養(yǎng)成運(yùn)用護(hù)理程序思維的習(xí)慣，而根據(jù)具體情況提出問題或涉及原因即可。(5)責(zé)任護(hù)士應(yīng)善于提出問題，對(duì)自己所負(fù)責(zé)患者的特殊需要、護(hù)理難點(diǎn)、醫(yī)師的特別治療需要主動(dòng)提出，以獲得查房者的解答及指導(dǎo)，以利于個(gè)人護(hù)理能力的不斷提高。 關(guān)于查房者查體注意事項(xiàng)：(1)護(hù)理查體中要依據(jù)查房類別及患者病情及個(gè)性化進(jìn)行，也要根據(jù)治療與護(hù)理需要進(jìn)行查體，查體過程也是醫(yī)患溝通交流的過程，所以查房者要體現(xiàn)對(duì)患者重視和尊重，體現(xiàn)關(guān)懷與體貼，邊查體邊溝通，使查體與患者的實(shí)際感覺信息同步獲得。(2)查體中要注意取得患者同意、操作前洗手、保護(hù)患者隱私。(3)查房者查體后的病情分析及護(hù)士指導(dǎo)要緊緊圍繞該患者病情及癥狀、治療需要進(jìn)行，問題討論也要緊緊圍繞治療護(hù)理措施及效果進(jìn)行，討論的目的是啟發(fā)護(hù)士理解相關(guān)知識(shí)及原理，以采取更有效的措施。(4)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的重中之重是發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，查房者應(yīng)根據(jù)查房類型及患者病情決定是否需要進(jìn)行事前準(zhǔn)備，特別在個(gè)案查房和教學(xué)查房時(shí)，必須事前了解患者，查閱相關(guān)資料，做到有準(zhǔn)備、能讓下級(jí)護(hù)士有收獲的業(yè)務(wù)查房，能將本疾病最前沿的治療護(hù)理信息介紹給參加查房的護(hù)士，使護(hù)士在每次查房中不斷學(xué)習(xí)獲得專業(yè)進(jìn)步，提高專科疾病護(hù)理能力。

6　護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)

護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)目：(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告流暢符合患者實(shí)際并能互動(dòng)。(3)查房者查體準(zhǔn)確、患者及參與查房者獲得信息及指導(dǎo)。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關(guān)。(5)責(zé)任護(hù)士獲得與本患者治療護(hù)理有價(jià)值的指導(dǎo)。(6)查房者專業(yè)知識(shí)豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護(hù)理措施符合治療護(hù)理需要，充分展示高水平查房，很實(shí)用的指導(dǎo)。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動(dòng)、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)查房頻率依據(jù)患者實(shí)際需求，業(yè)務(wù)查房有別于質(zhì)量檢查。(9)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情熟練自然，能掌握護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)。(10)患者護(hù)理能得到醫(yī)師參與指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、高職稱護(hù)士能充分發(fā)揮作用，低年資護(hù)士能獲得指導(dǎo)及成長(zhǎng)。

總之，護(hù)理業(yè)務(wù)查房是醫(yī)療活動(dòng)中最重要的醫(yī)療活動(dòng)，也是臨床專業(yè)科室形成良好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)氛圍的好機(jī)會(huì)，其價(jià)值遠(yuǎn)大于任何其他業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式。查房者對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的價(jià)值及查房重心的理解程度，專業(yè)能力及對(duì)前沿信息掌握及指導(dǎo)能力是保證查房質(zhì)量的關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者觀察判斷及報(bào)告病情能力是保證業(yè)務(wù)查房質(zhì)量的基石，各參與查房人員對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)查房基本規(guī)范的執(zhí)行，以及參與討論的積極性是保證護(hù)理業(yè)務(wù)查房整體質(zhì)量的基礎(chǔ)。科室護(hù)士積極參與護(hù)理業(yè)務(wù)查房的熱情完全取決于科室的業(yè)務(wù)氛圍，取決于查房者的素質(zhì)、專業(yè)能力，以及對(duì)每位患者的關(guān)注與愛護(hù)，對(duì)每位下級(jí)護(hù)士悉心培養(yǎng)及傳幫帶的責(zé)任感。

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(本文編輯馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.005

2016-08-24)