大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者行早期胃腸營養(yǎng)的預(yù)防作用

王建華　劉曉巖　張曉慧　歷虎　張明珠　齊長(zhǎng)春

大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者行早期胃腸營養(yǎng)的預(yù)防作用

王建華劉曉巖張曉慧歷虎張明珠齊長(zhǎng)春

目的探討早期胃腸營養(yǎng)預(yù)防大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的臨床療效。方法將102例大面積燒傷患者隨機(jī)分為兩組，每組51例。對(duì)照組給予抑酸藥物埃索美拉唑治療，觀察組在使用埃索美拉唑治療的基礎(chǔ)上給予早期胃腸營養(yǎng)支持，對(duì)比兩組治療前后胃液pH值的變化情況、應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率等。結(jié)果治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)大面積燒傷患者行早期胃腸營養(yǎng)支持可對(duì)其胃腸道黏膜起到一定保護(hù)作用，能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

大面積燒傷；早期胃腸營養(yǎng)；應(yīng)激性潰瘍出血；預(yù)防作用

大面積燒傷患者由于體液丟失嚴(yán)重，有效循環(huán)血量急劇降低，加之在血管緊張素Ⅱ和加壓素的作用下致使患者胃腸道血量顯著減少，從而引起胃腸黏膜水腫、出血、糜爛、潰瘍等癥狀，臨床將其稱之為應(yīng)激性潰瘍［1，2］。若不能有效預(yù)防、控制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其所引起的上消化道出血可嚴(yán)重影響患者大面積燒傷的治療，影響患者預(yù)后［3］。鑒于此，筆者給予采用早期胃腸營養(yǎng)支持治療，以預(yù)防大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，獲得肯定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本次觀察對(duì)象選自2011年2月至2014年5月唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷患者102例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組51例。對(duì)照組51例，男性44例，女性7例，年齡23～27歲，平均年齡（25.4± 3.9）歲；燒傷面積40%～93%，平均燒傷面積（48.3±12.5）%；體重46～85 kg，平均（53.2±3.5）kg。觀察組51例，男性45例，女性6例，年齡22～27歲，平均年齡（24.5±3.6）歲；燒傷面積42%～96%，平均燒傷面積（47.5±13.5）%；體重47～86 kg，平均（52.5±3.6）kg。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》［4］中制定的關(guān)于應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷：患者有應(yīng)激病史，或在原發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在糜爛、潰瘍等病變，則可診斷為應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍出血判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：胃管內(nèi)抽出鮮紅色或咖啡樣液體，或存在便血、大量黑便等情況，糞便隱血實(shí)驗(yàn)為（++）。相反，若胃管內(nèi)無咖啡樣液體，大便為黃色，糞便隱血實(shí)驗(yàn)為陰性，則為潰瘍出血控制。

表1兩組臨床資料比較

三、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合《黎鰲燒傷學(xué)》［6］制定的關(guān)于大面積燒傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，燒傷面積介于40%～96%，為Ⅱ度、Ⅲ度燒傷；既往無消化道潰瘍史；簽署知情同意書，自愿參與研究。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

排除肝腎嚴(yán)重疾病者、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、既往有消化道潰瘍史者、惡性腫瘤、消化道出血者。

四、治療方法

結(jié)合患者實(shí)際病情，對(duì)兩組患者給予輸血、輸液、禁食、半流質(zhì)、流質(zhì)以及控制感染、糾正休克、代謝紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予抑酸藥物埃索美拉唑（國藥準(zhǔn)字H20046380；40mg*7 s；阿斯利康制藥有限公司）治療，將40mg埃索美拉唑溶解到100mL氯化鈉溶液（含量為0.9%）中進(jìn)行靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用5 d。觀察組在使用埃索美拉唑治療的基礎(chǔ)上給予早期胃腸營養(yǎng)支持，埃索美拉唑的劑量、用法同對(duì)照組。早期胃腸營養(yǎng)支持：在患者入院48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻留置鼻腔腸管，并經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)鼻腔腸管末端沒有越過十二指腸乳頭進(jìn)入空腸，置管成功后使用加溫器均勻滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，滴注速度為90～120mL/h。腸內(nèi)營養(yǎng)液為紐迪希亞制藥（無錫）有限公司所生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（批號(hào)：H20030011，商品名，能全力），500mL一袋，所含熱量為1 kcal/m L，總熱量為500 kcal，其中含有19.5 g脂肪、20 g蛋白質(zhì)、61.5 g碳水化合物、7.5 g膳食纖維、2.5 g礦物質(zhì)及150mg維生素，每天予以1 500～2 000m L，每日所需能量則按126 kJ·kg-1·d-1來計(jì)算。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療后第1天、4天、7天時(shí)胃液pH值的變化情況，同時(shí)觀察兩組應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生情況。將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)胃液pH值的變化情況

兩組治療前、治療后第1天胃液pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2兩組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)胃液pH值的變化情況（x±s）

二、兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況比較

觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%，差異顯著（P＜0.05），詳見表3。

表3兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況比較［n（%）］

討論

應(yīng)激性潰瘍是指患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下所發(fā)生的胃、十二指腸黏膜的急性損傷，多發(fā)生于大面積燒傷、全身嚴(yán)重感染、膿毒癥、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激等，以胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍、出血、甚至穿孔為主要臨床表現(xiàn)［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)達(dá)到75%～100%，其所引起的大出血的發(fā)生率為6%，而一旦發(fā)生大出血，患者病死率可達(dá)到50%～77%［8］。故采用有效措施預(yù)防、控制應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血為臨床常見并發(fā)癥之一，迄今為止，大面積燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制仍不能完全闡明。目前認(rèn)為可能是由于燒傷應(yīng)激原引起神經(jīng)、液體方面的改變而導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、潰瘍、糜爛、出血的發(fā)生，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大面積燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率在11.7%～22.0%左右［9］。既往臨床針對(duì)大面積燒傷患者多采用H2受體阻斷劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使是在患者起病后立即給予大劑量抑酸類藥物治療，應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率仍明顯偏高［10］。有研究表明［11］，患者在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷之后會(huì)導(dǎo)致高分解代謝和免疫功能發(fā)生紊亂，致使機(jī)體營養(yǎng)不良和免疫抑制，降低其抵抗能力，因此在患者傷后盡早給予其腸內(nèi)營養(yǎng)可有效恢復(fù)患者正常的免疫功能，對(duì)改善患者預(yù)后而言有著重大的意義，故早期改善營養(yǎng)狀況的方式已經(jīng)成為臨床治療傷后患者的共識(shí)。夏俊梅等［12］采用早期胃腸營養(yǎng)來預(yù)防大面積燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，發(fā)現(xiàn)早期胃腸營養(yǎng)組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率低于制酸藥物組（P＜0.05）。本次研究以102例患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組（P＜0.05）；胃液pH值與應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生存在十分密切的關(guān)系，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素，若胃液pH值低于4時(shí)，可增加胃蛋白酶的活性，從而加劇應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。說明早期胃腸營養(yǎng)支持能顯著提高患者胃液pH值。此外觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%（P＜0.05）。由此可見，早期胃腸營養(yǎng)支持可降低應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率。與上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致。這可能是由于早期胃腸營養(yǎng)可增加內(nèi)臟血流量及胃腸黏膜供血，減少了血中兒茶酚胺的含量，對(duì)胃腸黏膜起到一定保護(hù)作用，減少其損傷；此外早期胃腸營養(yǎng)還可有效刺激胃腸黏膜的生長(zhǎng)，促使胃腸黏膜細(xì)胞更新，對(duì)胃腸功能起到刺激作用，促使胃腸道激素的分泌，使胃腸道功能恢復(fù)，中和胃酸，抑制胃蛋白酶的活性，從而起到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生［13］。

綜上所述，對(duì)大面積燒傷患者行早期胃腸營養(yǎng)支持可對(duì)其胃腸道黏膜起到一定保護(hù)作用，能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

［1］付剛.泮托拉唑聯(lián)合早期胃腸營養(yǎng)對(duì)腦出血并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血的預(yù)防應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，13（14）：1714-1716.

［2］韋有佩.早期胃腸營養(yǎng)加云南白藥治療重癥腦外傷及腦出血潰瘍出血療效觀察［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，15（6）：815-816.

［3］吳祖煌，宋斌，陳國養(yǎng)，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長(zhǎng)激素在危重?zé)齻颊呔戎沃械膽?yīng)用研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17（17）：2311-2313.

［4］中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）：1000-1001.

［5］蔣云祥，張洪文，韓金春，等.重度燒傷52例早期口服胃腸營養(yǎng)初步觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2005，33（3）：322-323.

［6］黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：415-423.

［7］A lhazzaniW，A lenezi F，Jaeschke RZ，etal.Proton pump inhibitorsversushistamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a systematic review and meta-analysis［J］. CritCareM ed，2013，41（3）：693-705.

［8］劉八一.大黃對(duì)應(yīng)激性潰瘍患者血漿內(nèi)皮素水平影響的臨床研究［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13（4）：289-291.

［9］鐘娃，闞方巨，李慶明，等.急性胃黏膜病變與胃黏膜保護(hù)研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2006，11（2）：109-113.

［10］Barkun AN，Adam V，M artelM，etal.Cost-effectiveness analysis：Stress ulcer bleeding prophylaxisw ith proton pump inhibitors，H2receptorantagonists［J］.Value Health，2013，16（1）：14-22.

［11］Krag M，Perner A，Wetterslev J，etal.Stressulcer prophylaxis versus placebo orno prophylaxis in critically illpatients：A systematic review of randomised clinical trialswithmeta-analysisand trialsequentialanalysis［J］.Intensive CareM ed，2014，40（1）：11-22.

［12］夏俊梅，王擎.早期胃腸營養(yǎng)預(yù)防大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血療效觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（3）：319-320.

［13］Liu BL，LiB，Zhang X，etal.A randomized controlled study comparing omeprazole and cimetidine for the prophylaxisof stress-related upper gastrointestinal bleeding in patients w ith intracerebral hemorrhage［J］.JNeurosurg，2013，118（1）：115-120.

2016-02-24）

（本文編輯：李愛民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.028

063020唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院