頂舌法聯(lián)合刮舌法對(duì)舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后舌尖音訓(xùn)練效果的分析*

張艷云　李峰　高楠　徐麗娜　呂自愿

舌系帶過(guò)短是先天性口腔畸形的一種類(lèi)型，也是臨床上較常見(jiàn)的口腔疾病，此病多發(fā)于兒童[1]，國(guó)外學(xué)者研究表明，其發(fā)病率大約是4%～5%,且男性多于女性[2]。該病常會(huì)造成患兒吸吮哺乳困難、咀嚼及語(yǔ)言障礙，影響患兒語(yǔ)言表達(dá)和人際交流能力[3]。目前多行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)治療，術(shù)后患兒的語(yǔ)音障礙主要表現(xiàn)為與舌前部相關(guān)的輔音，即舌尖音錯(cuò)誤率較高。近幾年發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)有效的語(yǔ)音訓(xùn)練，該類(lèi)患兒的語(yǔ)音矯治多采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練模式，而舌尖音障礙尚無(wú)針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練方法。為有效提高這類(lèi)患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度，本研究在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加了頂舌法和刮舌法等輔助語(yǔ)音訓(xùn)練法，對(duì)舌系帶過(guò)短術(shù)后僅有舌尖音發(fā)音障礙的患兒進(jìn)行訓(xùn)練，提高了患兒的語(yǔ)音清晰度，現(xiàn)報(bào)道如下。

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·臨床研究·

頂舌法聯(lián)合刮舌法對(duì)舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后舌尖音訓(xùn)練效果的分析*

張艷云1李峰1高楠1徐麗娜1呂自愿1

目的探討頂舌法聯(lián)合刮舌法對(duì)舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后舌尖音訓(xùn)練效果的影響。方法采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，將50例舌系帶過(guò)短術(shù)后僅有舌尖音發(fā)音障礙的患兒(4～8歲)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組25例，對(duì)照組25例。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合頂舌刮舌法訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練，分別測(cè)試兩組患兒在語(yǔ)音治療前和治療3個(gè)療程后的語(yǔ)音清晰度，比較兩組結(jié)果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患兒治療前的語(yǔ)音清晰度分別約為37.91%、37.69%，治療后分別為87.69%、72.99%，兩組患兒治療前語(yǔ)音清晰度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.726,P>0.05),治療后兩組患兒語(yǔ)音清晰度均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且實(shí)驗(yàn)組患兒語(yǔ)音清晰度顯著高于對(duì)照組。結(jié)論頂舌法聯(lián)合刮舌法可以促進(jìn)舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后僅有舌尖音發(fā)音障礙患兒語(yǔ)音清晰度的提高。

頂舌法；刮舌法；舌系帶過(guò)短；舌尖音

舌系帶過(guò)短是先天性口腔畸形的一種類(lèi)型，也是臨床上較常見(jiàn)的口腔疾病，此病多發(fā)于兒童[1]，國(guó)外學(xué)者研究表明，其發(fā)病率大約是4%～5%,且男性多于女性[2]。該病常會(huì)造成患兒吸吮哺乳困難、咀嚼及語(yǔ)言障礙，影響患兒語(yǔ)言表達(dá)和人際交流能力[3]。目前多行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)治療，術(shù)后患兒的語(yǔ)音障礙主要表現(xiàn)為與舌前部相關(guān)的輔音，即舌尖音錯(cuò)誤率較高。近幾年發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)有效的語(yǔ)音訓(xùn)練，該類(lèi)患兒的語(yǔ)音矯治多采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練模式，而舌尖音障礙尚無(wú)針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練方法。為有效提高這類(lèi)患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度，本研究在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加了頂舌法和刮舌法等輔助語(yǔ)音訓(xùn)練法，對(duì)舌系帶過(guò)短術(shù)后僅有舌尖音發(fā)音障礙的患兒進(jìn)行訓(xùn)練，提高了患兒的語(yǔ)音清晰度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2014年11月～2015年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語(yǔ)音治療科就診的舌系帶過(guò)短手術(shù)治療后存在發(fā)音障礙的患兒，經(jīng)語(yǔ)音評(píng)估及語(yǔ)譜圖分析語(yǔ)音特點(diǎn)后篩選出僅有舌尖音發(fā)音障礙的患兒50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因舌系帶過(guò)短致發(fā)音障礙且符合江茹[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的患兒，術(shù)后無(wú)不良并發(fā)癥；②年齡4～8歲；③會(huì)說(shuō)普通話(huà)，無(wú)嚴(yán)重地方方言口音。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有兒童精神分裂癥、孤獨(dú)癥、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、廣泛性發(fā)育障礙；②有智力、聽(tīng)力缺陷；③曾經(jīng)接受過(guò)語(yǔ)音訓(xùn)練。

將患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組25例，男16例，女9例，年齡4～8歲，平均5.40±1.32歲；對(duì)照組25例，男18例，女7例，年齡4～8歲，平均5.64±1.31歲；兩組的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練方法，實(shí)驗(yàn)組采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練配合頂舌法聯(lián)合刮舌法。

1.2.1舌尖音常規(guī)訓(xùn)練方法及訓(xùn)練模式常規(guī)訓(xùn)練舌尖音時(shí)，語(yǔ)音師采用語(yǔ)音定位法明確舌發(fā)音部位及舌尖上抬程度。語(yǔ)音師示范正常發(fā)舌尖前音，讓患兒觀察語(yǔ)音師發(fā)音時(shí)唇、舌尖、口形的變化，叮囑患兒模仿并反復(fù)練習(xí)發(fā)聲[5]，告知患兒：發(fā)/z/時(shí)舌尖伸平，舌尖前端與下前牙內(nèi)側(cè)面接觸，發(fā)音氣流從舌尖與上下前牙內(nèi)側(cè)之間擠擦而出成聲；發(fā)/c/時(shí)舌位置同/z/，區(qū)別在于發(fā)/c/音時(shí)有較強(qiáng)氣流伴隨噴出；/s/音舌位與/z/、/c/音基本相同，但舌尖上部稍放松，氣流從舌尖與牙之間的窄縫擠出成音；發(fā)舌尖中音/d/、/t/時(shí)，舌尖先頂住上前牙內(nèi)側(cè)牙齦，然后舌尖突然放開(kāi)，將發(fā)音氣流以爆發(fā)的方式發(fā)出，并可告知患兒上下齒輕咬舌尖，舌尖用力發(fā)音，區(qū)別是/t/比/d/的氣流強(qiáng)；發(fā)/n/時(shí)，舌尖與上前牙內(nèi)側(cè)牙齦接觸，然后松開(kāi)，聲音從鼻腔發(fā)出；發(fā)/l/時(shí)，舌尖位置較/n/稍后，但聲音從口腔發(fā)出；發(fā)舌尖后音/zh/、/ch/時(shí)，舌尖向上翹起，頂住上顎前部，然后稍放松，使發(fā)音氣流從此處擠出成聲,區(qū)別是/ch/比/zh/的氣流強(qiáng)；發(fā)/sh/、/r/時(shí)舌尖上翹，但只接近上腭前部，氣流從兩者間的窄縫中擠出成聲。訓(xùn)練中參考國(guó)外學(xué)者[6]的研究，結(jié)合每例患兒語(yǔ)音障礙的嚴(yán)重程度制定針對(duì)性的語(yǔ)音訓(xùn)練方法[7]。

語(yǔ)音訓(xùn)練模式：一對(duì)一訓(xùn)練，一療程10課時(shí)，每次課時(shí)45～50 min，每周1～2次[8]。根據(jù)患兒每次語(yǔ)音訓(xùn)練的進(jìn)度及學(xué)習(xí)效果，布置與本次課時(shí)相關(guān)的鞏固性材料，課下由家長(zhǎng)在家督促練習(xí)，每天至少練習(xí)0.5～1 h。訓(xùn)練程序采用：音素—音節(jié)—詞組—短句—會(huì)話(huà)練習(xí)等，遵循由慢及快、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練模式，使患兒能真正體會(huì)并掌握正確的發(fā)音方式[9]。

1.2.2頂舌法及刮舌法實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)舌尖音訓(xùn)練課程中先進(jìn)行10～15分鐘頂舌法和刮舌法的功能訓(xùn)練以提高患兒舌體的靈活度，為舌尖音的準(zhǔn)確發(fā)音奠定基礎(chǔ)。

頂舌練習(xí)：在訓(xùn)練過(guò)程中語(yǔ)音師先向患兒示范舌運(yùn)動(dòng)的正確位置，患兒看清楚正確的舌位后進(jìn)行模仿。方法：舌尖用力頂上齒齦(或囑患兒舌尖用力頂上前牙)，盡量保持整個(gè)舌體伸直，堅(jiān)持10 s后舌尖復(fù)位(圖1)；再次讓患兒舌尖用力頂下齒齦(或囑患兒舌尖用力頂下前牙)，保持舌體伸直，堅(jiān)持10 s后舌尖復(fù)位(圖2)，如此交替反復(fù)練習(xí)。對(duì)于舌尖上抬困難致舌尖不能頂住上齒齦的患兒，語(yǔ)音師可用棉簽置于上齒齦，讓患兒舌尖用力舔棉簽或?qū)⒚藓?、壓舌板置于舌尖下輔助患兒舌尖被動(dòng)上抬頂住上齒齦，同時(shí)囑患兒舌尖用力，保持10 s后復(fù)位，再同上方法練習(xí)。

刮舌練習(xí)：舌尖置于上齒齦，沿硬腭由前向后慢慢地滑動(dòng)，再?gòu)暮蟛烤徛角安浚?dāng)舌尖到達(dá)門(mén)齒時(shí)舌尖位置下降，此時(shí)囑患兒舌尖觸碰到上齒內(nèi)側(cè)時(shí)突然彈開(kāi)，注意在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，保持舌尖與硬腭的接觸，舌尖始終不能離開(kāi)上顎(圖3)。

表1　不同聲母與韻母組合的舌尖音漢字評(píng)估表

圖1　頂舌法　　　　　　　　　　　　　　　圖2　頂舌法　　　　　　　　　　　　　　　圖3　刮舌法

1.2.3語(yǔ)音清晰度評(píng)估設(shè)備及材料使用美國(guó)KAY PENTAX公司制造的言語(yǔ)分析系統(tǒng)，Model 4500計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站(Computer Speech Lab, CSL)對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練前后錄音；參考王國(guó)民[10]編制的漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試表自擬舌尖音評(píng)估表(表1)作為錄音和評(píng)估材料，表1中的漢字包含舌尖音(聲母)和元音(韻母)的各種常見(jiàn)組合，按照舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音與/a/、/o/、/e/、/i/、/u/分別組合，隨機(jī)排列。

1.2.4語(yǔ)音清晰度評(píng)估方法在訓(xùn)練前、訓(xùn)練三個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)音清晰度評(píng)估，錄音時(shí)患兒在密閉、隔音效果理想的室內(nèi)進(jìn)行，患兒手拿麥克風(fēng)，口唇距麥克風(fēng)10 cm，錄音時(shí)使用普通話(huà)，采取語(yǔ)音師領(lǐng)讀患兒跟讀的方式，每個(gè)漢字讀三遍，然后根據(jù)錄音材料由三名資深語(yǔ)音師共同判聽(tīng)患兒的語(yǔ)音清晰度，對(duì)含糊不清憑人耳聽(tīng)力不能辨別而致三名語(yǔ)音師判定不一致時(shí)，則借助CSL分析其語(yǔ)譜圖特點(diǎn)后再作出評(píng)判，重新判聽(tīng)后取最后一致的結(jié)果。錄音材料的采集時(shí)間及患兒的一般資料對(duì)語(yǔ)音師設(shè)盲；計(jì)算患兒訓(xùn)練前、訓(xùn)練三個(gè)療程后的語(yǔ)音清晰度，語(yǔ)音清晰度值(%)=(三名語(yǔ)音師判聽(tīng)為正確的字?jǐn)?shù)之和/504)×100%(504是表1中168個(gè)漢字的三倍值)。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)比較采用自身配對(duì)設(shè)計(jì)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療三個(gè)療程后兩組患兒語(yǔ)音清晰度均較語(yǔ)音治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療前兩組患兒語(yǔ)音清晰度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)療程后實(shí)驗(yàn)組患兒語(yǔ)音清晰度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2　兩組患兒語(yǔ)音訓(xùn)練前后的語(yǔ)音清晰度±s)

3　討論

目前國(guó)內(nèi)外語(yǔ)音治療方案已趨于系統(tǒng)化，針對(duì)某類(lèi)發(fā)音障礙的治療方法也日漸成熟。國(guó)內(nèi)學(xué)者呂自愿[11,9]對(duì)雙唇音及舌根音異常的功能性構(gòu)音障礙患兒進(jìn)行了深入研究，并提出了針對(duì)性的治療方法；對(duì)腭裂所致構(gòu)音障礙的患兒，齊鴻亮[12]、蔣莉萍[13]、崔志強(qiáng)[14]等學(xué)者均在常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入了新的輔助治療方法，如壓舌法、用齒間音/θ/過(guò)渡發(fā)舌尖前音、強(qiáng)化送氣音法來(lái)發(fā)舌尖音等，這些輔助方法均有效提高了腭裂患兒術(shù)后的語(yǔ)音清晰度；對(duì)治療過(guò)程中錯(cuò)誤較頑固且難以發(fā)出的輔音，黃瑩瑩[15]等提出了“豎舌法”以糾正異常輔音/l/音。舌系帶過(guò)短所致語(yǔ)音障礙患者的治療方法與功能性語(yǔ)音障礙及腭裂所致語(yǔ)音障礙的治療方法基本一致，但亦有區(qū)別。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于該類(lèi)患兒的語(yǔ)音障礙側(cè)重于整體的常規(guī)語(yǔ)音治療，針對(duì)舌尖音障礙的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，故本研究參考功能性語(yǔ)音障礙及腭裂患者語(yǔ)音障礙的治療方法，結(jié)合舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后的發(fā)音特點(diǎn)，在常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練中加入頂舌法和刮舌法的練習(xí)。

舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后主要出現(xiàn)舌尖音構(gòu)音障礙，且錯(cuò)誤率最高，可能是因?yàn)榘l(fā)這些輔音時(shí)均要不同程度的舌尖上抬，而由于術(shù)前舌系帶過(guò)短的牽拉及術(shù)后瘢痕影響，導(dǎo)致患兒舌尖的靈活度及舌尖肌肉強(qiáng)度不足，故患兒發(fā)音時(shí)常錯(cuò)誤地將舌隨意伸于上下齒之間或代償性的舌背上抬 , 使氣流與舌面不能形成正常的阻礙與摩擦 ,從而導(dǎo)致發(fā)音方式異常，如輔音替代(將翹舌音/zh/、/ch/、/sh/發(fā)成/z/、/c/、/s/)或者把/zh/、/ch/、/sh/、/r/、/z/、/c/、/s/直接側(cè)化、脫落(如將“了/le/”發(fā)成“額/e/”音，“李/li/”發(fā)成“矣/i/”音)以及扭曲(發(fā)出的音似是而非)等。常規(guī)的語(yǔ)音訓(xùn)練是按照舌尖音的發(fā)音要領(lǐng)來(lái)明確舌的發(fā)音部位及舌尖上抬的程度，患兒難以理解，不易調(diào)動(dòng)患兒主動(dòng)配合訓(xùn)練的積極性，且患兒由于術(shù)前舌系帶過(guò)短導(dǎo)致的牽拉及術(shù)后瘢痕的原因，舌尖尚無(wú)力，故很難準(zhǔn)確定位舌的發(fā)音部位及上抬程度。而頂舌法聯(lián)合刮舌法的訓(xùn)練具有針對(duì)性，先重點(diǎn)訓(xùn)練舌尖的靈活度及舌尖的肌肉強(qiáng)度，能激起患兒訓(xùn)練的興趣且易于模仿，使患兒更易于感知舌尖用力和正確發(fā)音的部位和方式，讓患兒主動(dòng)參與并配合語(yǔ)音師的訓(xùn)練。從文中結(jié)果看，常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練輔以頂舌法及刮舌法訓(xùn)練3個(gè)療程后，實(shí)驗(yàn)組患兒的語(yǔ)音清晰度較僅采用常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練的對(duì)照組明顯提高(P<0.01)，表明頂舌法聯(lián)合刮舌法可以有效促進(jìn)舌系帶過(guò)短術(shù)后僅有舌尖音發(fā)音障礙患兒語(yǔ)音清晰度的提高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

語(yǔ)音治療的成功，不僅與患兒生理?xiàng)l件有關(guān)，還需要語(yǔ)音師、患兒和家長(zhǎng)三方的積極配合才能達(dá)到滿(mǎn)意的效果[16]。值得注意的是，有些家長(zhǎng)對(duì)舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后的語(yǔ)音障礙重視程度較低，常常未及時(shí)干預(yù)和治療，使患兒舌體功能得不到足夠鍛煉，尤其是舌尖部的功能訓(xùn)練，因此患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度仍較低。有文獻(xiàn)表明[13]，在此類(lèi)患兒的語(yǔ)音治療過(guò)程中，家長(zhǎng)的參與起著至關(guān)重要的作用，尤其是年幼、自主能力欠佳的患兒，故首先應(yīng)提高家長(zhǎng)對(duì)這類(lèi)患兒術(shù)后語(yǔ)言訓(xùn)練的重視程度，且治療過(guò)程中應(yīng)讓家長(zhǎng)了解訓(xùn)練計(jì)劃并掌握訓(xùn)練方法和技巧，以便在患兒生活中給予最直接的幫助，方能收到良好的訓(xùn)練效果。

總之，舌系帶過(guò)短患兒術(shù)后仍存在舌尖音發(fā)音障礙時(shí)，建議盡早采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練輔以頂舌法及刮舌法，有利于提高其語(yǔ)音清晰度。

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(2016-01-11收稿)

(本文編輯雷培香)

Clinical Analysis of the Combination of Topping Tongue Method and Scraping Tongue Method in Speech Training after Operation of Ankyloglossia with Lingua-Apical Articulation Disorder

Zhang YanYun, Li Feng, Gao Nan, Xu Lina, Lv ZiYuan

(Department of Speech Therapy, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, 450052, China)

ObjectiveTo study the clinical effects of the combination of the topping tongue method and the scraping tongue method in speech training after the operation of ankyloglossia with lingua apical articulation disorder.MethodsBased on the random control study design, 50 cases of ankyloglossia with lingua apical articulation disorders were randomly allocated into experimental group (25 cases) and control group (25cases).Patients of experimental group were given routine speech training with the topping tongue and scraping tongue methods. Patients of control group were given routine speech training, and data of voice intelligibility of two groups of patients were collected at the time before speech training and after 3 courses of speech training.ResultsThe voice intelligibility of two groups of patients before speech training had no statistically significant differences(t=0.726,P>0.05). But the voice intelligibility of the patients after 3 courses of speech training in both groups was obviously improved. There were statistically significant differences(P<0.001). Patients in the experimental group had a higher voice intelligibility score assessed after 3 courses of speech training than the control group. After treatment, the voice intelligibility of the patients in experimental group increased from 37.91% to 87.69%. The voice intelligibility of the patients in the control group increased from 37.69% to 72.99%. There were statistically significant differences(P<0.001). ConclusionThe combination of the topping tongue and scraping tongue methods can improve the speech intelligibility for patients after operation of ankyloglossia and promote rehabilitation training of the lingua- apical articulation.

Topping tongue method;Scraping tongue method;Ankyloglossia;Lingua- apical articulation

*河南省教育廳科技基金(2009A320023)、河南省衛(wèi)生廳科技基金(201003030)聯(lián)合資助

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔語(yǔ)音治療科(鄭州450052)

張艷云，女，河南人，碩士研究生，護(hù)師，主要研究方向?yàn)楫惓ＵZ(yǔ)音矯治。

李峰(Email:nihongfeiwu939@163.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.004

R781.5+7；R767.92

A

1006-7299(2016)05-0439-04

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-6-2916：10

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160629.1610.004.html