國(guó)外家庭醫(yī)生怎看病

文｜《小康》記者 尤蕾

國(guó)外家庭醫(yī)生怎看病

文｜《小康》記者 尤蕾

十八世紀(jì)，全科醫(yī)學(xué)在歐美發(fā)軔，而真正建立則是在20世紀(jì)60年代的美國(guó)。在英國(guó)至今仍保留了全科醫(yī)生的稱謂，美國(guó)稱之為家庭醫(yī)生。歐美國(guó)家對(duì)于家庭醫(yī)生的需求常見而廣泛，也因此，家庭醫(yī)生不僅是國(guó)民健康的第一守望者，而且還相當(dāng)“強(qiáng)勢(shì)”

家庭醫(yī)生不僅在醫(yī)療領(lǐng)域扮演著重要角色，而且也頻頻出現(xiàn)在美劇之中，他們雖然不一定是主角，甚至僅僅是一個(gè)一閃而過無(wú)足重輕的角色人物，但大洋彼岸的中國(guó)觀眾卻對(duì)他們印象深刻——專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，溫柔相待的服務(wù)。

事實(shí)上，在美國(guó)，95%的人都有屬于自己的家庭醫(yī)生。同樣在英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、巴西等國(guó)家，家庭醫(yī)生已經(jīng)成為一種傳統(tǒng)。家庭醫(yī)生的作用舉足輕重，世界家庭醫(yī)生組織將每年的5月19日定為“世界家庭醫(yī)生日”，以此表?yè)P(yáng)家庭醫(yī)生在全球醫(yī)療系統(tǒng)的重要角色，并凸顯家庭醫(yī)生的重大貢獻(xiàn)。

而中國(guó)也距離家庭醫(yī)生越來(lái)越近。今年6月，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部門聯(lián)合制定《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，2016年，將在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

必須接受全科醫(yī)院輪訓(xùn)

18世紀(jì)，全科醫(yī)學(xué)在歐美發(fā)軔，而真正建立則是在20世紀(jì)60年代的美國(guó)。在英國(guó)至今仍保留了全科醫(yī)生的稱謂，美國(guó)稱之為家庭醫(yī)生。

歐美國(guó)家對(duì)于家庭醫(yī)生的需求常見而廣泛，也因此，家庭醫(yī)生不僅是國(guó)民健康的第一守望者，而且還相當(dāng)“強(qiáng)勢(shì)”。擁有如此重要的地位，想要成為一名家庭醫(yī)生自然是不容易的，用過五關(guān)斬六將來(lái)形容也不為過，每個(gè)國(guó)家的培養(yǎng)體制有不同，但在嚴(yán)格這一特點(diǎn)上卻是共通的。

在美國(guó)，培養(yǎng)一名家庭醫(yī)生大概需要10余年，醫(yī)學(xué)生要通過4年學(xué)習(xí)獲得本科學(xué)歷，再經(jīng)過4年，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。博士畢業(yè)后，需經(jīng)過一年的實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)才能參加行醫(yī)資格考試。之后，至少在各科室實(shí)習(xí)2年，才能參加全科醫(yī)生職業(yè)醫(yī)師資格考試。

當(dāng)然，實(shí)習(xí)時(shí)的培訓(xùn)過程相當(dāng)嚴(yán)格。首先，醫(yī)學(xué)生要向有培訓(xùn)資格的醫(yī)院或診所提出申請(qǐng)，經(jīng)過面試后才能進(jìn)入培訓(xùn)人員名單之中。其中無(wú)論是面試還是培訓(xùn)都會(huì)有一定的淘汰率。培訓(xùn)過程中，除了在科室進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系、溝通技巧等學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)結(jié)束后，迎接醫(yī)學(xué)生的將是一場(chǎng)被稱為“Board Certified”的考試。這場(chǎng)考試是醫(yī)學(xué)生是否能夠成為家庭醫(yī)生一道門檻，對(duì)于達(dá)到考試標(biāo)準(zhǔn)的考生才能夠頒發(fā)證書。但是，這僅僅是成為家庭醫(yī)生后的第一次考驗(yàn)，拿到“Board Certified”并非一勞永逸。按照規(guī)定，美國(guó)所有的家庭醫(yī)生無(wú)論年齡無(wú)論資歷，每7年還要重新考一次，在不斷的考試中，會(huì)有部分不合格者“掉隊(duì)”，他們將被吊銷執(zhí)業(yè)資格，只有合格者才能夠繼續(xù)執(zhí)業(yè)。美國(guó)對(duì)于家庭醫(yī)生的考核不僅包括臨床技能，還有醫(yī)學(xué)倫理和人際溝通技巧等等，這一點(diǎn)在全球范圍看算是比較全面的考查方式。

美國(guó)的家庭醫(yī)生可以自己開診所，雇傭護(hù)士，也可以身兼二職，與醫(yī)院簽訂工作合同的同時(shí)，兼顧家庭醫(yī)生的角色。對(duì)于后者來(lái)說(shuō)，他們既可以從醫(yī)院獲得一份固定的薪水，又可以拿到家庭醫(yī)生應(yīng)得的薪酬。不過，對(duì)于大多數(shù)家庭醫(yī)生而言，他們則更傾向于單一的門診工作，以防分身乏術(shù)。

以資質(zhì)審核嚴(yán)格著稱的還有英國(guó)。英國(guó)的家庭醫(yī)生全部是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)并在皇家醫(yī)學(xué)會(huì)注冊(cè)的醫(yī)師，無(wú)論在醫(yī)學(xué)知識(shí)還是臨床業(yè)務(wù)水平方面都非常全面。曾經(jīng)作為英聯(lián)邦一分子的澳大利亞對(duì)家庭醫(yī)生的要求更高，非常重視家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，會(huì)定期對(duì)家庭生進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，也因此，澳大利亞的家庭醫(yī)生在提高個(gè)人業(yè)務(wù)水平以及服務(wù)水平方面往往下足了功夫。

作為國(guó)民健康的第一把門人，家庭醫(yī)生為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┱邚某錾剿劳龅娜轿会t(yī)療服務(wù)，涵蓋了預(yù)防、診療、保健、康復(fù)等各個(gè)領(lǐng)域。例如，在英國(guó)，家庭醫(yī)生除了對(duì)常見病、多發(fā)病等進(jìn)行處置之外，還專門配備了一名健康協(xié)調(diào)員，協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，包括簽約、預(yù)約等等。在美國(guó)，人們生病了一般第一時(shí)間會(huì)聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，而由家庭醫(yī)生做出基礎(chǔ)的診療方案。

看護(hù)家庭中每一個(gè)人

顯然，國(guó)外的家庭醫(yī)生并不是一個(gè)專為富人服務(wù)的“高大上”角色，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)的人都可以擁有自己的家庭醫(yī)生。甚至，有些家庭醫(yī)生兌現(xiàn)著對(duì)一個(gè)家庭幾代人的健康承諾。

蘇曉云算是在美國(guó)的華人“二代”，她的父母在上世紀(jì)八十年代移民美國(guó)舊金山，蘇曉云就出生長(zhǎng)大于此。蘇曉云說(shuō)，在美國(guó)，如果有醫(yī)療保險(xiǎn)，首診基本上就要聯(lián)系家庭醫(yī)生，這一點(diǎn)與中國(guó)的看病流程有很大區(qū)別。

據(jù)蘇曉云介紹，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)大體包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要針對(duì)的是退休者和殘障人士，再加上州政府為低收入居民提供的保險(xiǎn)以及退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)基本分為三類，一種是適用于低收入人群，保險(xiǎn)費(fèi)用相對(duì)低廉，參保后由保險(xiǎn)公司指定家庭醫(yī)生，如要轉(zhuǎn)診則需經(jīng)過保險(xiǎn)公司同意。第二種是適用于中產(chǎn)階級(jí)以上的人群，這類人參保后可以根據(jù)自己的意愿考慮是否選擇家庭醫(yī)生，其實(shí)大多數(shù)都會(huì)選擇。第三類則是“高大上”的醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)富豪階層，可以同時(shí)聘請(qǐng)多名家庭醫(yī)生。

蘇曉云告訴《小康》記者，現(xiàn)在她的家庭醫(yī)生陪伴了她整整30年，從她出生到成為一名新晉媽媽，“我相信我父母當(dāng)初的選擇”。在蘇曉云看來(lái)，家庭醫(yī)生不僅了解她的全部健康狀況以及家族病史，而且更重要的是，蘇曉云愿意將“性命相托”，這種經(jīng)年累月建立起來(lái)的醫(yī)患互信關(guān)系才是她最看重的。蘇曉云舉了個(gè)小例子，她的女兒感冒咳嗽，晚上就發(fā)起了燒。那是女兒出生后第一次發(fā)燒，蘇曉云自然緊張壞了，“凌晨一點(diǎn)，我忍不住給我的家庭醫(yī)生打了電話，還帶著睡意的他先是耐心地聽我講了孩子的癥狀和表現(xiàn)，然后肯定了我物理降溫的做法，又給了些用藥的意見?！碧K曉云說(shuō)，基于對(duì)于家庭醫(yī)生的信任，她的緊張焦慮慢慢緩解了。

根據(jù)公開資料顯示，美國(guó)家庭醫(yī)生人數(shù)約占臨床醫(yī)生總數(shù)的60%，為患者提供診療服務(wù)、分流轉(zhuǎn)診、會(huì)診、綜合轉(zhuǎn)會(huì)診報(bào)告，同病人探討診療計(jì)劃，并定期隨訪。家庭醫(yī)生的服務(wù)方式基本是門診和家訪兩種，在沒有疾病時(shí)負(fù)責(zé)按不同年齡需要進(jìn)行預(yù)防教育和健康普查等工作。

資質(zhì)與口碑，是美國(guó)家庭醫(yī)生的兩張“金名片”，保險(xiǎn)公司更愿意與資質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)生合作，家庭醫(yī)生通常不會(huì)為自己做廣告，更多的是依靠平時(shí)積攢下的口碑?；颊咧g會(huì)口口相傳，把自己信賴的家庭醫(yī)生介紹給親朋好友，親近的人共用一個(gè)家庭醫(yī)生的現(xiàn)象也很常見。另外，人們更愿意選擇離自己家近的家庭醫(yī)生，方便就診與隨訪。

在德國(guó)，《健康保險(xiǎn)法》明確規(guī)定了家庭醫(yī)生首診制，無(wú)疑，從法理上對(duì)家庭醫(yī)生的角色進(jìn)行了定位。但是與美國(guó)不同的是，德國(guó)居民在選擇首診醫(yī)生和轉(zhuǎn)診醫(yī)生時(shí)有較大的自主權(quán)，需要轉(zhuǎn)診時(shí)由居民和家庭醫(yī)生共同決定轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院，并非由家庭醫(yī)生獨(dú)自決定。澳大利亞同樣實(shí)施的是家庭醫(yī)生首診與轉(zhuǎn)診制度，每年澳大利亞家庭醫(yī)生接診總量占門急診總量的96%。只不過居民擁有的自主權(quán)比德國(guó)還要大一些，居民擁有可以隨意更改家庭醫(yī)生的權(quán)利。這就意味著澳大利亞的家庭醫(yī)生相對(duì)壓力更大一些，為了吸引和留住患者，他們更要在整體醫(yī)療服務(wù)水平上不斷精進(jìn)。

不經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷

不少國(guó)家為了保證家庭醫(yī)生首診制得到落實(shí)，著實(shí)費(fèi)了一番腦筋，最有效的恐怕就是，不經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診就不予報(bào)銷。這對(duì)于歐美等醫(yī)療費(fèi)用高昂的國(guó)家居民來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是發(fā)揮了最大約束力。

英國(guó)政府也是通過購(gòu)買服務(wù)的方式保障了國(guó)民接受治療服務(wù)的權(quán)利。具體而言，政府根據(jù)家庭醫(yī)生的簽約數(shù)量及按人頭購(gòu)買服務(wù)，把相應(yīng)的資金支付給家庭醫(yī)生。其中關(guān)鍵的一項(xiàng)支出便是轉(zhuǎn)診治療費(fèi)用。也因此，英國(guó)參保居民如果想去?？漆t(yī)院就診，必須先過簽約家庭醫(yī)生這一關(guān)，除非出現(xiàn)家庭醫(yī)生無(wú)法診治的病情，才可能轉(zhuǎn)診。如果不經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，自行去?？漆t(yī)院就醫(yī)，就等于放棄了報(bào)銷這一福利。

美國(guó)約有80%－90%的健康問題可以在家庭醫(yī)生那里得到妥善處置，僅有少數(shù)患者需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院就診。如遇到無(wú)法解決的病患，家庭醫(yī)生會(huì)與相應(yīng)的專科醫(yī)生和醫(yī)院取得聯(lián)系，在確認(rèn)對(duì)方可以接受患者時(shí)，將患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，當(dāng)然，這個(gè)過程中，家庭醫(yī)生需要向?qū)？漆t(yī)生提供完整的病歷記錄和診治紀(jì)錄。轉(zhuǎn)診費(fèi)用也需要由保險(xiǎn)公司按人頭對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行定額支付，而不經(jīng)過參保人之手。

家庭醫(yī)生的地位得到了強(qiáng)勢(shì)鞏固，并作為一種傳統(tǒng)在歐美國(guó)家得以傳承，那么，家庭醫(yī)生的收入來(lái)源如何保障？是否存在以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況？

不同國(guó)家的家庭醫(yī)生收入來(lái)源也不盡相同。英國(guó)家庭醫(yī)生的主要收入來(lái)源是政府津貼，再加上部分收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用。德國(guó)與英國(guó)都是政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，在德國(guó)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向居民籌募資金，然后與醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂合同，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生購(gòu)買服務(wù)。據(jù)了解，支付方式主要包括按工資付費(fèi)、人頭付費(fèi)及服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。澳大利亞的家庭醫(yī)生主要來(lái)源也是政府。

至于公眾最為關(guān)心的醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系，美中諾博私人醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人郭偉曾經(jīng)在媒體上提到，在美國(guó)，家庭醫(yī)生可以給患者開藥，但是其診所沒有權(quán)力賣藥。雖然不能夠賣藥，但是家庭醫(yī)生還是可以給患者推薦藥物，這樣醫(yī)生是不是還是有可能拿回扣？郭偉稱并非如此，美國(guó)法律規(guī)定醫(yī)生只要從藥商那里得到禮物或錢超過25美元（不是一次得25美元，而是所有藥商的加起來(lái)）就要受到審查，醫(yī)藥代表如果要請(qǐng)醫(yī)生吃飯，醫(yī)生還要自己付錢。另外，家庭醫(yī)生的診所也不會(huì)隨便給患者打點(diǎn)滴。正因如此，家庭醫(yī)生少了與藥商之間的利益糾葛，更容易在患者的角度給出最為適合的診療方案。