腹直肌腫塊的CT影像分析及鑒別診斷

黃曉健， 關(guān)鍵， 張奕昭

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·骨骼肌肉影像學(xué)·

腹直肌腫塊的CT影像分析及鑒別診斷

黃曉健， 關(guān)鍵， 張奕昭

目的：分析腹直肌腫塊的CT表現(xiàn)，探討CT診斷思路和要點(diǎn)。方法：對(duì)55例經(jīng)病理證實(shí)的腹直肌腫塊的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。全部病例均行64層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，由2位放射科醫(yī)師結(jié)合癥狀和病史，共同分析腫塊的CT影像特征。結(jié)果：①韌帶樣瘤13例：以青年女性多見(11/13)，7例有剖宮產(chǎn)史，4例為腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。大部分病灶(10/13)呈梭形與腹直肌長(zhǎng)軸平行，平掃呈等或稍低密度，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。②血管瘤2例：病灶密度不勻，增強(qiáng)呈延遲強(qiáng)化，可見鈣化及血管影各1例。③子宮內(nèi)膜異位7例：均有剖宮產(chǎn)史。病灶為實(shí)性4例，囊實(shí)性3例，其中1例可見病灶內(nèi)出血；增強(qiáng)后腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化較明顯。④局灶性肌炎1例。病灶邊界不清，密度不均，增強(qiáng)呈不規(guī)則強(qiáng)化。⑤膿腫9例：7例為非特異性膿腫(其中3例為切口感染)， 2例為特異性膿腫(結(jié)核性膿腫)。平掃顯示病灶邊界不清，有中心壞死區(qū)和/或氣體影，增強(qiáng)后呈環(huán)形或不規(guī)則強(qiáng)化。⑥血腫3例：均有腹部創(chuàng)傷史。病灶呈梭形，邊界光整，平掃呈高密度1例、等低混雜密度2例，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，1例邊緣見新生血管影。⑦轉(zhuǎn)移瘤20例：均有惡性腫瘤病史。16例手術(shù)后患者中合并多處轉(zhuǎn)移12例，其中4例為腹直肌切口轉(zhuǎn)移；4例未行手術(shù)者除腹直肌轉(zhuǎn)移外合并多處轉(zhuǎn)移。病灶密度欠均勻、可見不規(guī)則壞死灶18例，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)論：腹直肌腫塊的類型多樣，結(jié)合臨床癥狀及病史，并對(duì)CT表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致觀察和分析，能較準(zhǔn)確地進(jìn)行定性診斷。

腹直肌病變； 轉(zhuǎn)移瘤； 膿腫； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

腹直肌腫塊臨床觸診容易發(fā)現(xiàn)，但是定性診斷常需要依靠影像學(xué)檢查。超聲具有無(wú)放射性及方便、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上診斷腹直肌腫塊的首選檢查方法，但超聲診斷存在技術(shù)依賴性及檢查視野的局限性，可能漏診病變。多層螺旋CT掃描范圍廣，視野大，影像資料的客觀性更強(qiáng)，有助于腹直肌病變的診斷及鑒別診斷。筆者總結(jié)了55例經(jīng)病理證實(shí)的腹直肌腫塊的臨床及影像表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在總結(jié)本病的影像診斷思路，提高對(duì)腹直肌腫塊的影像診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2010年1月-2015年9月共55例腹直肌腫塊患者的病例資料，其中來(lái)自于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院43例，我院12例。男15例，女40例，年齡16～76歲，中位年齡46歲。所有患者經(jīng)病理證實(shí)，血腫及轉(zhuǎn)移瘤為穿刺活檢證實(shí)，其余為手術(shù)病理證實(shí)。55例中轉(zhuǎn)移瘤20例，其中合并多處轉(zhuǎn)移者16例；韌帶樣瘤13例，其中有4例為復(fù)發(fā)性病例；膿腫9例，包括非特異性膿腫7例，特異性膿腫2例(結(jié)核性膿腫)；子宮內(nèi)膜異位7例，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后；血腫3例，包括術(shù)后2例、腹部創(chuàng)傷史1例；血管瘤2例；局灶性肌炎1例。所有患者均有完整的術(shù)前腹部CT平掃及增強(qiáng)資料。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腫塊完全或主體2/3以上位于腹直肌鞘內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫塊直接侵犯腹直肌者不納入本組中。55例中無(wú)癥狀35例，局部壓痛、觸診有波動(dòng)感9例，經(jīng)期疼痛并壓痛7例，壓痛及肌緊張3例，壓痛并局部腫塊漸進(jìn)性增大1例。37例有手術(shù)史，其中經(jīng)腹直肌切口術(shù)21例、剖宮產(chǎn)術(shù)后13例、腹直肌腫瘤術(shù)后4例。

2.檢查方法

采用Toshiba Aquillion 64層CT機(jī)及Philips Brilliance 64層CT機(jī)，范圍掃描自膈頂以上3 cm至雙腎下極下2 cm水平，常規(guī)行MR平掃和雙期增強(qiáng)掃描，主要掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，螺距0.906，0.5 s/r，重建層厚1.0 mm，間距0.5 mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300 mg I/mL)80～100 mL(劑量1.5 mL/kg)，延遲時(shí)間動(dòng)脈期為30 s、門脈期為60 s。對(duì)所得圖像常規(guī)行多平面重組(multi-planar reformation，MPR)。

3.病史采集及圖像分析

由2位放射科高年資醫(yī)師對(duì)患者的臨床資料及MRI資料進(jìn)行分析，主要評(píng)估內(nèi)容：①病史采集及相關(guān)病史認(rèn)定，包括手術(shù)史、手術(shù)方式及入路、外傷史、腫瘤病史等。②癥狀分析及體檢情況，包括癥狀特點(diǎn)、誘因，腫塊活動(dòng)度、壓痛等。③影像學(xué)分析，觀察腫塊的形態(tài)、大小、密度、邊緣情況、強(qiáng)化特征以及與鄰近組織的關(guān)系等。④針對(duì)性圖像后處理。

結(jié)　果

55例中韌帶樣瘤13例，患者女11例，男2例，年齡16～40歲。腫塊質(zhì)硬、無(wú)壓痛、活動(dòng)度差。7例有剖宮產(chǎn)史，4例為腫瘤復(fù)發(fā)，1例無(wú)特殊病史、系觸診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。10例腫塊呈梭形、長(zhǎng)軸與腹直肌平行，3例呈結(jié)節(jié)狀；8例腫瘤與腹直肌分界不清，5例邊界清晰；8例呈均勻密度，5例密度欠均勻，未見囊變出血或壞死；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫腫塊明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常腹直肌，門脈期掃描進(jìn)一步強(qiáng)化(圖1)。

血管瘤2例，男女各1例。2例患者均無(wú)明顯癥狀，腫塊局部無(wú)壓痛。CT顯示腫塊呈橢圓形，密度不均，邊界欠清，病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化及長(zhǎng)條狀血管影各1例；增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化(圖2)。

子宮內(nèi)膜異位7例，年齡27～43歲，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后。病灶均位于剖宮產(chǎn)腹直肌切口附近，患者均有經(jīng)期疼痛、切口部位壓痛、局部腫大。4例為實(shí)性腫塊，密度尚均勻；囊實(shí)性腫塊2例，其內(nèi)有條索狀分隔，1例病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度出血影。CT平掃示呈病灶等低密度，增強(qiáng)掃描示腫塊實(shí)性部分呈中度強(qiáng)化，邊界模糊不清(圖3)。

局灶性肌炎1例，患者的主要臨床表現(xiàn)為輕度壓痛，腹壁腫塊漸進(jìn)性腫大4個(gè)月。CT示病灶呈類圓形，密度不均勻，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈中度不規(guī)則強(qiáng)化(圖4)。

膿腫9例，臨床上可見腹直肌彌漫性腫脹，皮膚紅腫、壓痛。非特異性膿腫7例，其中術(shù)后感染3例；特異性膿腫2例，均為結(jié)核性膿腫，曾有肺結(jié)核病史。CT顯示病灶呈囊實(shí)性，其內(nèi)可見積氣或積液影，1例病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化灶，病灶邊界欠清，增強(qiáng)后5例呈環(huán)形中度強(qiáng)化、4例呈不均勻中度強(qiáng)化(圖5)。

血腫3例，2例為經(jīng)腹直肌切口術(shù)后，臨床均有凝血功能障礙；1例有腹直肌外傷史。臨床觸診均有肌緊張、局部壓痛。CT示腫塊呈梭形，邊界清晰，密度欠均勻，2例呈混雜密度，1例呈高密度，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，1例腫塊周緣見血管影(圖6)。

轉(zhuǎn)移瘤20例，臨床上病灶局部無(wú)壓痛或輕度壓痛?；颊呔袗盒阅[瘤病史，16例術(shù)后患者中12例為術(shù)后合并多處轉(zhuǎn)移，4例為腹直肌切口種植轉(zhuǎn)移；4例未經(jīng)手術(shù)治療，除腹直肌轉(zhuǎn)移之外合并多處轉(zhuǎn)移。20例腫塊大小為2～5 cm的有18例，呈圓形或類圓形，腫塊內(nèi)均見不規(guī)則壞死灶，邊界不清，增強(qiáng)后腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化(圖7)；2例病灶≤1 cm，密度均勻，邊界尚清，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。

討　論

1.腹直肌解剖特點(diǎn)和病灶來(lái)源

腹直肌位于腹壁前正中線的兩側(cè)，由腹直肌鞘包裹；起自于第5～7肋軟骨和胸骨劍突的前面，向下止于恥骨聯(lián)合，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜包裹腹直肌，形成腹直肌鞘。腹直肌由腹壁上、下動(dòng)脈供血，主要受第7～12胸神經(jīng)前支支配。

腹直肌腫塊可分為炎癥性病變、腫瘤樣病變與腫瘤性病變。炎癥性病變包括非特異感染、特異性感染及局灶性肌炎等，特異性感染包括結(jié)核膿腫、布魯氏菌膿腫及寄生蟲膿腫等。腫瘤樣病變包括血腫、子宮內(nèi)膜異位和血管畸形等。腫瘤性病變包括良惡性腫瘤，良性腫瘤主要有韌帶樣瘤、血管瘤、脂肪瘤和脈管瘤等；惡性腫瘤中原發(fā)性較少見，主要有纖維滑膜肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤等，繼發(fā)性主要包括轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病等，其中轉(zhuǎn)移瘤可以是直接侵犯、切口轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移而形成。

2.診斷思路及分析

總結(jié)本組病例，筆者認(rèn)為必須重視在診斷中應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床癥狀及病史，首先應(yīng)進(jìn)行病史分析，然后結(jié)合癥狀及觸診表現(xiàn)來(lái)分析病變的CT表現(xiàn)(包括邊界、密度、形態(tài)及強(qiáng)化方式等)，CT后處理技術(shù)如多平面重組，能更準(zhǔn)確地判斷腫塊的生長(zhǎng)方向和累及范圍，綜合上述各方面的特點(diǎn)基本可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的定性診斷。

3.診斷和鑒別診斷

韌帶樣瘤是一類具有局部侵襲能力的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，也稱韌帶樣型纖維瘤病，侵襲性纖維瘤病等[1-2]。多見于青年女性，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腹壁包塊，生長(zhǎng)慢，活動(dòng)度較差，質(zhì)韌?；颊叱Ｓ袆?chuàng)傷史。主要CT表現(xiàn)為在平掃圖像上呈等或稍低密度，密度較均勻，邊界較光整，壞死少見，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化[3]。本組13例中11例為育齡女性，且均有腹部手術(shù)史，腫塊生長(zhǎng)方向與腹直肌長(zhǎng)軸平行，患者的臨床及CT特征均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

原發(fā)性肌肉內(nèi)血管瘤是少見的良性血管腫瘤，僅占良性血管瘤的0.8%～4.4%。病變位于皮下或肌肉組織內(nèi)，多數(shù)邊界不清，呈結(jié)節(jié)或分葉狀腫塊，密度不均勻，其內(nèi)可見脂肪影及靜脈石。延遲掃描可見對(duì)比劑滯留以及粗大的引流靜脈[4]。本組2例，臨床癥狀均無(wú)特殊，CT顯示病灶內(nèi)鈣化及血管影各1例，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。

腹壁子宮內(nèi)膜異位患者多具有以下臨床特點(diǎn)：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②腹壁術(shù)區(qū)出現(xiàn)與月經(jīng)周期密切相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小及硬度隨月經(jīng)周期變化而變化，即經(jīng)前、經(jīng)期疼痛加重，增大，經(jīng)后緩解；③腫塊活動(dòng)度較差[5-7]。主要CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)可有出血，多數(shù)病灶邊緣清晰，病灶內(nèi)的內(nèi)膜腺體血供豐富、纖維組織缺乏血供，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化[8]。本組病例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期疼痛并腹壁腫脹。病灶囊變2例，其內(nèi)見條索狀分隔，其中1例有斑點(diǎn)狀出血灶，CT增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化。

血腫按發(fā)病原因，分為外傷性出血及自發(fā)性出血兩類。自發(fā)性出血常見病因?yàn)槌鲅w質(zhì)、白血病和抗凝治療；外傷性出血主要病因有腹壁局部鈍挫傷及醫(yī)源性損傷等，如手術(shù)止血不充分、術(shù)后瘢痕，腹壁穿刺等[9]。血腫常表現(xiàn)為梭形腫塊，偶見液-液平面，增強(qiáng)掃描還可發(fā)現(xiàn)有無(wú)活動(dòng)性出血；血腫吸收過(guò)程中，纖維母細(xì)胞及血管增生，可表現(xiàn)為邊緣呈環(huán)形顯著強(qiáng)化[10]。

局灶性肌炎是骨骼肌內(nèi)局限性、自限性炎性疾病，是一種少見的骨骼肌局灶性良性炎性假瘤，由Cummin等[11]于1977年首次報(bào)道。主要臨床表現(xiàn)為肌肉內(nèi)腫塊，卵圓形或梭形，質(zhì)地堅(jiān)硬或柔軟，大多少病灶邊界不清，觸診局部有輕壓痛、少數(shù)疼痛較重。臨床上如發(fā)現(xiàn)局灶性、痛性肌肉包塊，應(yīng)考慮到本病的可能性。

膿腫常由手術(shù)/外傷后感染、宿主防御能力低下及腹腔內(nèi)膿腫等蔓延所致。感染病灶于肌肉、肌間隙、肌鞘內(nèi)形成膿腫，由于病灶比較隱蔽，當(dāng)臨床上無(wú)典型的感染史及無(wú)局部紅腫、熱、痛者診斷較困難。CT檢查的目的是明確病變部位、大小、形態(tài)及范圍等信息。腹直肌膿腫的主要CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊壁有強(qiáng)化，約30%見液-液平面或囊內(nèi)氣體[12]。本組病例中病灶內(nèi)均見氣-液平面，增強(qiáng)后呈環(huán)形或不規(guī)則強(qiáng)化。

腹直肌轉(zhuǎn)移瘤可來(lái)源于血液轉(zhuǎn)移、鄰近組織侵犯或手術(shù)中的種植轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶多為類圓形的等或低密度的腫塊，肌內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為無(wú)疼痛或輕度壓痛的腫塊，其CT平掃表現(xiàn)無(wú)特異性，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化、中央低密度的腫塊，瘤周水腫帶表現(xiàn)為環(huán)繞高密度腫塊的邊緣低密度帶。Pretorious等[13]的研究結(jié)果顯示，約10%的病灶呈不均勻強(qiáng)化，6.7%呈均勻強(qiáng)化。本組病例中，臨床上為無(wú)痛性腫塊，增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，結(jié)合腫瘤病史，診斷容易。

腹直肌腫塊還應(yīng)該與以下病變鑒別。①纖維滑膜肉瘤：起源于具有向滑膜組織分化潛能的間葉細(xì)胞，是一種較少見的軟組織惡性腫瘤，占軟組織惡性腫瘤的5.6%～10.0%[14]。好發(fā)年齡為20～40歲，男性比女性多見。臨床上大多數(shù)的滑膜肉瘤表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，可持續(xù)數(shù)年，腫瘤內(nèi)常見鈣化及出血[15]。②結(jié)節(jié)性筋膜炎：是一種良性、成纖維細(xì)胞增殖性病變，病因不明，多認(rèn)為是一種與外傷有關(guān)的反應(yīng)性病變[16-17]。在20～40歲的青中年人群中最常見，男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異。表現(xiàn)為單發(fā)快速生長(zhǎng)的腫塊，常伴有疼痛及觸痛，CT平掃上呈略低于肌肉密度的病灶，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，邊界較清[18]。③肌肉淋巴瘤：較罕見，經(jīng)血液、淋巴途徑或鄰近病變直接侵犯肌肉。多表現(xiàn)為肌肉增大或腫塊，皮下脂肪內(nèi)可見條索、網(wǎng)狀改變。CT平掃顯示病變密度略低于或等于正常肌肉，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化程度可等于、輕度高于或明顯高于正常肌肉。

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CT analysis and different diagnosis of rectus abdominis muscle mass

HUANG Xiao-jian,GUAN Jian,ZHANG yi-zhao.Department of Radiology,Kaiping Center Hospital of Guangdong Province,Guangdong 529300,P.R.China

Objective:To explore key points of diagnosis and clinical relevance for rectus abdominis mass according to the CT appearance.Methods:55 cases with rectus abdominis muscle mass pathologically proven and received 64-slice CT scan (non-enhanced and contrast enhanced scan) were enrolled.CT findings were reviewed by two radiologists combined with the symptoms and medical history.Results:The clinical and CT features of all cases were as follows:①there was desmoid tumor in 13 cases.The tumors were more common in young female (11/13).There were 7 cases with a history of cesarean section and 4 cases of tumor recurrence.CT scan revealed a hypodense mass in the rectus muscle with intensive enhancement on enhanced CT images.Most cases (10/13) had a spindle form and parallel to long axis of the rectus abdominis.②There were 2 cases with hemangioma.CT showed an isodense mass in the rectus muscle and delayed enhancement on enhanced CT scan,and calcification and vessels in mass were found in one case.③Endometriosis was confirmed in 7 cases,all of them with a history of cesarean section.CT showed abdominal wall mass at incision site.There were solid mass (n=4) and cystic-solid mass (n=3).Bleeding in the lesions was noted in one case,the solid portions of the lesions showed relatively intensive enhancement on contrast enhanced CT scan.④There was only one case of focal myositis.CT showed a mass with uneven density and ill-defined border with enhancement on enhanced CT.⑤There were 9 cases with nonspecific abscess (n=7) or tuberculous abscess (n=2),3 of them with the incision infection history.CT showed the masses had ill-defined border and necrosis area and/or gas inside.Circular or irregular enhancement was noted.⑥There were 3 cases with hematoma,all had abdominal trauma history.CT scan showed the masses with higher or lower mixed density,without enhancement on enhanced CT images.The neovascularization in mass was found in 1 case.⑦There were 20 cases with metastases,all patients had the malignancy history.Multiple metastases were found in 12 of 16 postoperative cases.The incision metastases of abdominal wall were found in 4 cases.The other 4 cases without surgery history had multiple metastases beside retus muscle metatasis.CT showed uneven density and irregular necrosis region with circular enhancement on enhanced CT images in 18 cases.Conclusion:The types of rectus abdominis muscle mass are varied.Combined with clincial history and symptoms,we can make an accurate diagnosis according to CT appereance.

Rectus abdominis； Neoplasm; Symptom； Medical history； Tomography，X-ray computed

529300廣東，廣東省開平市中心醫(yī)院放射科(黃曉健)；510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(關(guān)鍵)；528200廣東，廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科(張奕昭)

黃曉健(1982-)，男，廣東開平人，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

關(guān)鍵，Email：usefulkey0077@163.com

R445.2； R738.7； R656.3

A

1000-0313(2016)08-0768-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.022

2016-01-11

2016-03-11)