原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MRI表現(xiàn)及與病理對照

何慕真， 張盛箭， 馬明平， 吳曉蘭， 黃海建

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·乳腺影像學(xué)·

原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MRI表現(xiàn)及與病理對照

何慕真， 張盛箭， 馬明平， 吳曉蘭， 黃海建

目的：探討原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及其臨床病理特征。方法：回顧性分析18例經(jīng)組織病理學(xué)證實的原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床、MRI及病理學(xué)特征。結(jié)果：18例患者均為女性，平均年齡51歲。臨床觸及腫塊18例，6例在短期內(nèi)迅速增大。MRI檢查共發(fā)現(xiàn)病灶25處，其中單發(fā)病灶13例，單側(cè)多發(fā)病灶2例，雙側(cè)多發(fā)病灶3例。病灶在T1WI上呈等或略低信號，T2WI呈高或稍高信號。增強后呈腫塊樣強化19處(76.0%)，其中形態(tài)呈橢圓形或不規(guī)則形16處(84.2%)，內(nèi)部均勻強化14處(73.7%)；非腫塊樣強化6處，其中內(nèi)部不均勻強化3處(50.0%)；10處病灶內(nèi)可見“血管造影征”。伴有皮膚增厚7例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大10例。病理學(xué)鏡下表現(xiàn)為腫瘤性淋巴樣細(xì)胞較大或中等大小，彌漫性分布，部分呈單行索條狀排列。結(jié)論：原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)決定了其MRI表現(xiàn)有一定特征性，MRI檢查有助于本病的診斷及鑒別診斷。

乳腺腫瘤； 淋巴瘤，原發(fā)性； 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤； 磁共振成像； 病理學(xué)

原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)臨床上較罕見，其發(fā)病率在乳腺惡性腫瘤中小于1%[1]，且患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床誤診率高。目前國內(nèi)外關(guān)于PB-DLBCL MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報道極少。本文通過回顧性分析18例PB-DLBCL患者的臨床、MRI及病理學(xué)特點，旨在提高對此病的影像學(xué)診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實的18例PB-DLBCL患者的臨床、MRI和病理資料。所有患者以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)取材足夠充分；②淋巴瘤浸潤區(qū)或周圍有乳腺組織存在；③除患側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，無其它部位淋巴結(jié)同時發(fā)生淋巴瘤；④不存在其它器官或組織的淋巴瘤病史。所有患者均為女性，年齡30～68歲，平均(51±9)歲。臨床觸及腫塊18例，短期內(nèi)迅速增大6例，伴有疼痛6例，伴有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)4例，無乳頭溢液、溢血，無乳頭內(nèi)陷及回縮，病程5天～6年。

2.MRI設(shè)備及檢查方法

使用Aurora 1.5T、GE Signal 1.5T或GE Signal HDx 3.0T磁共振掃描儀及乳腺專用線圈。掃描范圍包括雙側(cè)乳房及腋窩區(qū)。Aurora MR機的掃描序列及參數(shù)：脂肪抑制T2WI(TR 6680 ms，TE 68 ms)和T1WI(TR 5 ms，TE 13 ms)，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm；三期動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)采用脂肪抑制加水抑制T1WI(TR 5 ms，TE 29 ms)，層厚1.1 mm，間距0 mm。GE 1.5T及3.0T MR機掃描序列和參數(shù)：FSE T1WI、脂肪抑制FSE T2WI或STIR T2WI；DCE-MRI(采集4～8次)采用3D快速梯度回波乳腺容積成像(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列，行橫軸面或矢狀面采集，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，隨后注入10 mL生理鹽水。選擇病灶內(nèi)強化最明顯的區(qū)域勾畫感興趣區(qū)，避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區(qū)，獲得病灶的時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)。

3.圖像分析

由2位從事乳腺放射診斷的醫(yī)師根據(jù)美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)2013版乳腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system，BI-RADS)對病灶進(jìn)行評價和分級。評價內(nèi)容包括腫塊信號、強化方式[腫塊樣強化(形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強化)或非腫塊樣強化(分布、內(nèi)部強化)]、時間-信號強度曲線及伴隨征象(皮膚、乳頭改變，腋窩淋巴結(jié)和胸壁侵犯與否)。意見不一致時，與第三位醫(yī)師討論后達(dá)成一致意見。其中“血管造影征”的概念指的是腫塊或非腫塊型強化病灶內(nèi)出現(xiàn)強化的腫瘤血管及血管分支穿行的影像。

4.病理學(xué)檢查

活檢及手術(shù)病理標(biāo)本采用10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋。由1位具有多年淋巴瘤診斷經(jīng)驗的病理科醫(yī)師依據(jù)2012版WHO乳腺腫瘤病理分類，對腫瘤HE染色和免疫組織化學(xué)染色的表現(xiàn)進(jìn)行分析。

結(jié)　果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

18例患者M(jìn)RI檢查共發(fā)現(xiàn)25個病灶，其中單發(fā)病灶13例，單側(cè)多發(fā)病灶2例，雙側(cè)多發(fā)病灶3例。累及右乳9例，左乳12例。病灶直徑2.2～13.9 cm，平均5.8 cm。

在MRI上18例患者的乳腺腺體分類：A型0例；B型2例；C型12例；D型4例。背景強化分類：輕微7例；輕度8例；中度2例；顯著1例。所有病灶在平掃T1WI上呈等或略低信號，T2WI上呈高或稍高信號(圖1a、b)。增強后表現(xiàn)：呈腫塊型強化(圖1c)19個(19/25，76.0%)，其中形態(tài)呈圓形或橢圓形9個(9/19，47.4%)、不規(guī)則形10個(10/19，52.6%)，邊緣清楚9個(9/19，47.4%)、邊界不清10個(10/19，52.6%)，未見毛刺樣改變，均勻強化14個(14/19，73.7%)、不均勻強化4個(4/19，21.1%)、環(huán)狀強化1個(1/19，5.3%)，病灶內(nèi)均未見低信號分隔；非腫塊樣強化6個(6/25，24.0%)，呈局灶性、段樣、區(qū)域性或彌漫性分布，表現(xiàn)為不均勻強化3個(3/6)、均勻強化2個(2/6)、集簇狀強化1個(1/6)，未見成簇小環(huán)狀強化。10個病灶內(nèi)可見“血管造影征”(10/25，40.0%；圖1d)。伴有皮膚增厚7例(7/18，38.9%)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大10例(10/18，55.6%；圖1e)。10例患者行DCE-MRI掃描并獲得TIC曲線(圖1f～g)，其中Ⅰ型2例(2/10，20.0%)；Ⅱ型3例(3/10，30.0%)；Ⅲ型5例(5/10，50.0%)。所有患者均未見乳頭內(nèi)陷及胸壁肌肉侵犯。

2.病理學(xué)表現(xiàn)

18例患者的病理診斷均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其中5例經(jīng)空芯針活檢、12例經(jīng)手術(shù)病理檢查明確診斷。腫塊直徑2.0～13.0 cm，實性，質(zhì)嫩，切面呈灰黃至灰紅色，無明顯出血、壞死。鏡下示乳腺正常結(jié)構(gòu)消失，可見部分導(dǎo)管、小葉殘存，腺泡萎縮，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞體積較大，彌漫浸潤于乳腺小葉間、導(dǎo)管周圍、間質(zhì)及脂肪組織內(nèi)，部分呈單行條索狀排列似“列兵”樣，部分病例見漿細(xì)胞、成熟小淋巴細(xì)胞混雜浸潤；腫瘤細(xì)胞較大，為成熟小淋巴細(xì)胞的2倍以上，胞質(zhì)中等，嗜雙色性或嗜堿性，核圓形、卵圓形，核膜厚，染色質(zhì)粗，核仁較明顯，核分裂象易見(圖1h)。免疫組化檢查顯示細(xì)胞表達(dá)CD20(圖1i)和CD79a，不表達(dá)CD3、CyclinD1、TdT，Ki67增殖指數(shù)65%～90%(圖1j)。

討　論

乳腺淋巴瘤較少見，且大部分為繼發(fā)性，原發(fā)性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)罕見，僅占乳腺惡性腫瘤的0.05%～0.53%[2]，占所有結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%[3]。其發(fā)病率低可能與乳腺實質(zhì)內(nèi)缺乏淋巴組織有關(guān)。PBL的發(fā)病年齡高峰為40～50歲，17～90歲均可發(fā)病[1]，大部分為女性患者，雙側(cè)受累的發(fā)生率為10%[4]，最常見的病理類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[5]。1972年Wiseman等[6]首先提出PBL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)取材足夠充分；②淋巴瘤浸潤區(qū)或周圍有乳腺組織存在；③除患側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，無其它部位的淋巴結(jié)同時發(fā)生淋巴瘤；④無其它器官或組織的淋巴瘤病史。

PB-DLBCL的發(fā)病年齡有兩個高峰期，分別是30～35和55～60歲[3]。本組中患者的平均年齡為51歲。臨床上多觸及短期內(nèi)迅速增大的無痛性腫塊，腫塊有活動性，邊界清楚，不與皮膚粘連，可伴有類似炎性病變的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，與炎性乳癌相似[7]，但是無皮膚橘皮樣改變及乳頭凹陷，無乳頭溢液、溢血，約30%～50%的患者可觸及腋下淋巴結(jié)腫大[4]，本組病例中約55.6%患者伴有腋下淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)報道基本相符。PB-DLBCL的臨床表現(xiàn)不典型，臨床常以乳腺癌收治，確診需要依靠病理檢查。Arora等[8]認(rèn)為使用空芯針進(jìn)行組織活檢結(jié)合組織化學(xué)染色能夠提高乳腺淋巴瘤的確診率，從而避免不必要的外科手術(shù)。

分析本組18例PB-DLBCL的MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其與病變的病理基礎(chǔ)有一定相關(guān)性。對這些MRI征象的認(rèn)識有助于提高影像科醫(yī)師對乳腺PB-DLBCL的診斷準(zhǔn)確性。①平掃T1WI上病灶呈等或稍低信號，T2WI上呈稍高或高信號，信號較均勻，囊變、壞死少，這與鏡下腫瘤細(xì)胞密集程度高、間質(zhì)成分少、囊變壞死較少的表現(xiàn)相符；②增強后腫瘤主要表現(xiàn)為腫塊型強化(19/25，76.0%)，形態(tài)不規(guī)則(10/19，52.6%),邊緣清楚(9/19，47.4%)或欠清晰(10/19，52.6%)，多呈均勻強化(14/19，73.7%)。非腫塊型強化病灶較少見(6/25，24.0%)，增強后信號多不均勻(3/6)，其形態(tài)、分布無明顯特征性，可以呈局灶性、段樣、區(qū)域性、多區(qū)域性或彌漫性分布。部分腫塊(10/25，40.0%)內(nèi)出現(xiàn)“血管造影征”。Matsubayash等[9]報道了3例PB-DLBCL的MRI表現(xiàn)，也提及此征象，提示“血管造影征”在PB-DLBCL與乳腺癌的鑒別診斷上具有一定意義。淋巴瘤的病理表現(xiàn)為生長迅速，供血血管增粗，腫瘤起源于乳腺間質(zhì)，?？缭?、包繞其供血動脈，且腫塊之間有融合趨勢，血管在未完全融合的腫大淋巴結(jié)間走行，出現(xiàn)血管侵犯相對較晚。主要影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊較大、密實，但是病灶中心可見穿行的血管較完整。而筆者分析同期搜集的乳腺癌患者的MRI表現(xiàn)，可見病灶周圍有粗大的供血動脈，但是病灶內(nèi)常見腫瘤侵犯破壞血管使其走行中斷，呈“殘根樣”改變；③PB-DLBCL的TIC主要是Ⅲ為型(5/10)，表現(xiàn)為乳腺惡性腫瘤的血流動力學(xué)改變。淋巴瘤在其生長過程中分泌腫瘤血管生成因子(VEGF)，且微血管密度(MVD)較高，導(dǎo)致腫瘤毛細(xì)血管具有異常的管壁結(jié)構(gòu)，內(nèi)皮通透性高[10]。這些病理生理特性決定了腫瘤強化峰值出現(xiàn)較早，而腫瘤大量新生血管及動靜脈吻合形成，對比劑在腫瘤內(nèi)停留時間較短，因此表現(xiàn)為迅速廓清；④在伴隨征象上，PB-DLBCL易引起乳腺皮膚彌漫性增厚，病理上主要是腫瘤侵犯、阻塞乳腺淋巴管系統(tǒng)而致彌漫性皮膚水腫、增厚，故其皮膚增厚范圍常較大。腫瘤易引起腋下淋巴結(jié)腫大(10/19，52.6%)，且增強后淋巴結(jié)多密實及均勻強化，無明顯壞死。本組中乳腺淋巴瘤均不伴有乳頭凹陷，可能是因為淋巴瘤不同于乳腺癌，在腫瘤生長過程中多不引起纖維結(jié)締組織反應(yīng)，故不會出現(xiàn)纖維組織牽拉乳頭致其凹陷，也不引起周圍腺體結(jié)構(gòu)糾集、紊亂。

PB-DLBCL主要應(yīng)與乳腺癌、乳腺纖維腺瘤及葉狀腫瘤進(jìn)行鑒別。①乳腺癌：呈浸潤性生長，在結(jié)締組織增生反應(yīng)中易形成纖維組織，故其在T2WI上的信號較PB-DLBCL低，且多不均勻，增強后可以呈腫塊或非腫塊樣強化，形態(tài)不規(guī)則，可見毛刺，常伴有鈣化、周圍腺體結(jié)構(gòu)糾集及乳頭回縮、凹陷；②纖維腺瘤：好發(fā)于年輕女性，腫瘤內(nèi)膠原化程度的不同決定了腫瘤在T2WI上的信號特征多樣，可以為低～高信號，病灶多呈圓形、橢圓形，邊界清楚，增強后可見典型的無強化的低信號分隔[11]，TIC曲線多呈Ⅰ型；③葉狀腫瘤：發(fā)病年齡為40～50，多呈分葉狀，臨床上腫瘤也可以在短期內(nèi)迅速增大，與PB-DLBCL相似，但葉狀腫瘤在MR T1WI上呈高、低混雜信號，T2WI上呈高信號，信號多不均勻，囊變、出血常見，內(nèi)部可見低信號分隔及特有的“裂隙腔”樣表現(xiàn)，TIC曲線以Ⅰ和Ⅱ型為主。

在腫瘤的臨床治療上，大部分學(xué)者認(rèn)為，對PB-DLBCL給予局部腫塊手術(shù)切除聯(lián)合蒽環(huán)類藥物的化療及局部放療可獲得較好療效，對PB-DLBCL患者而言，手術(shù)僅適用于獲取病理標(biāo)本以明確診斷，根治性全乳切除及腋窩淋巴結(jié)清掃對本病的治療價值不大[5,11,13]。因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷有助于臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

本研究的局限性在于樣本量較小，對于PB-DLBCL的MRI表現(xiàn)未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，且缺乏DWI等功能MRI序列，這些都有待于今后積累更多的樣本并結(jié)合MRI功能掃描進(jìn)行更深入的研究。

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Primary breast diffuse large B-cell lymphoma:MRI findings and correlation with pathology

HE Mu-zhen,ZHANG Sheng-jian,MA Ming-ping,et al.Department of Radiology,Fujian Provincial Hospital,Provincial Clinical College,Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China

Objective:To study MRI manifestations of primary breast diffuse large B-cell lymphoma (PB-DLBCL) correlated with pathology.Methods：The clinical,MRI and pathological characteristics of 18 patients with histopathologically proven PB-DLBCL were retrospectively analyzed.Results:All of the 18 patients were female,with an average age of 51 years (range from 30 to 68 years).All patients presented with a palpable breast mass,and rapid enlargement was found in 6 cases.Of the 18 cases,25 lesions were detected on dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI),including 15 cases with single lesion,2 cases with unilateral multiple tumors and 3 cases with bilateral multiple lesions.The lesions showed iso- or hypo-intensity on T1WI,and hyper-intensity or slight hyper-intensity on T2WI.On DCE-MRI,19 lesions showed mass-like enhancement,of which oval or irregular shape was seen in 16 lesions,homogeneous enhancement in 14 lesions;6 lesions showed non-mass-like enhancement,of which 3 lesions showed inhomogeneous enhancement;early enhancement with penetrating vessels was found in 10 cases (10/25).Associated skin thickening and ipsilateral axillary lymphadenopathy were found in 7 and 10 cases respectively.The result of microscopic observation showed that tumor cells were large to medium-sized,distributed diffusedly around the ducts,or in the lobules,interstitial and fat tissue of mammary gland,some of them were arranged in linear or "indian file" pattern.Conclusion:MRI manifestations of PB-DLBCLs have certain characteristics which are determined by pathological basis of the tumor.MRI is helpful to the diagnosis and differential diagnosis of primary breast diffuse large B-cell lymphoma.

Breast neoplasm； Lymphoma，primary； Diffuse large B-cell lymphoma; Magnetic resonance imaging； Pathology

350000福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院放射科(何慕真、張盛箭)，病理科(黃海建)；200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(馬明平、吳曉蘭)

何慕真(1986-)，女，福建福州人，住院醫(yī)師，主要從事乳腺影像診斷工作。

張盛箭，E-mail：zhangshengjian@yeah.net

R445.2； R737.9

A

1000-0313(2016)08-0743-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.016

2016-03-08

2016-04-19)