肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的CT和臨床表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ)

張艷， 余建群， 朱洪基， 彭禮清， 曾涵江， 張麗芝

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·胸部影像學(xué)·

肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的CT和臨床表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ)

張艷， 余建群， 朱洪基， 彭禮清， 曾涵江， 張麗芝

目的：探討肺黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤的CT表現(xiàn)特征及與其臨床、病理表現(xiàn)的關(guān)系。方法：回顧性分析22例經(jīng)病理確診的肺MALT淋巴瘤患者的影像學(xué)和臨床資料。22例中2例合并肺癌，5例同時有肺外累及。結(jié)果：本組患者的主要臨床癥狀包括咳嗽咳痰12例、喘憋7例、發(fā)熱4例、胸痛2例、咯血2例、盜汗2例，有2例患者無明顯癥狀。22例的主要表現(xiàn)可分為2型，實變型16例(16/22,73%)，腫塊/結(jié)節(jié)型7例(7/22,32%)。病灶密度均勻15例(15/22,68%)，增強掃描均明顯強化，可見血管造影征；病灶邊緣均可見暈征，空氣支氣管征19例(19/22,86%)，伴支氣管擴張15例(15/22,68%)。其它表現(xiàn)包括肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)14例(64%)，磨玻璃影11例(50%)，樹芽征4例(18%)，胸腔積液9例(41%)，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大6例(27%)。合并肺癌者CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)腫塊伴周圍明顯間質(zhì)性浸潤。結(jié)論：肺MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，但其CT表現(xiàn)有一定特征性，對本病的診斷及鑒別診斷有重要的提示作用，確診需依靠病理活檢。

肺腫瘤； 淋巴瘤； 肺黏膜相關(guān)淋巴組織； 體層攝影術(shù)，X線計算機

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，EMZL-MALT)，簡稱黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT lymphoma)，是非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤的一種獨立亞型[1]，約占5%[2]。全身具有黏膜的器官或組織均可發(fā)病，最常見部位為胃腸道，其次為肺(15%)[3]。肺MALT淋巴瘤是一種原發(fā)性低度惡性腫瘤，約占肺原發(fā)性惡性腫瘤的0.5%～1.0%[4]，易被誤診為肺炎和肺癌，目前國內(nèi)對本病的綜合報道較少。本文通過分析肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)及其與臨床、病理特點的相關(guān)性，旨在提高對本病的診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析本院2014年1月-2015年10月經(jīng)病理確診的22例肺MALT淋巴瘤患者的病例資料，其中男15例，女7例，年齡36～80歲，平均61歲。2例合并肺癌，5例同時分別有胃、骨髓、腹膜后、顱眶和縱隔受累。確診前擬診為肺炎11例，肺結(jié)核3例，肺癌1例，炎性假瘤1例，性質(zhì)待定6例。

2.檢查方法

使用Siemens Definition Flash、Somatom Definition AS+或Philips Brilliance 64多排螺旋CT機，于深吸氣末屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底。CT平掃9例，增強掃描13例，10例進一步行HRCT掃描。增強掃描經(jīng)前臂靜脈快速注射對比劑碘海醇，注射流率2.0～3.0 mL/s，劑量1.5～2.0 mL/kg，常規(guī)掃描重建層厚5 mm，HRCT掃描層厚1 mm。

3.觀察及分析內(nèi)容

由2位有經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師對治療前的影像資料進行分析，若有分歧，通過討論協(xié)商達成一致。觀察內(nèi)容主要包括：病變征象、大小、密度、強化特點、分布特征。統(tǒng)計分析各種表現(xiàn)的百分比、分布特點。本文中肺實變指肺泡腔內(nèi)氣體被滲出物、蛋白、細胞或病理組織替代后產(chǎn)生的片狀密度增高影，大小不等，形態(tài)多樣，與正常肺組織無明顯分界。腫塊、結(jié)節(jié)指圓形、類圓形或不規(guī)則形密度增高影，其最大直徑>2 cm者為腫塊，>1 cm而≤2 cm者為結(jié)節(jié)，≤1 cm者為小結(jié)節(jié)。磨玻璃影指CT圖像上局部密度增高但其內(nèi)血管及支氣管結(jié)構(gòu)可見的區(qū)域，邊緣模糊。暈征指位于實性病變周圍、大于3/4周長的磨玻璃影?？諝庵夤苷髦笇嵶儭⒛[塊或結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管影。

結(jié)　果

1.臨床表現(xiàn)

臨床癥狀主要包括咳嗽咳痰12例，喘憋7例，發(fā)熱4例，胸痛2例，咯血2例，盜汗2例。2例患者(2/22，9%)無癥狀。4例聞及肺部濕啰音。痰涂片和/或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)白色念珠菌2例、曲霉菌1例。5例行免疫固定電泳，均見IgM明顯升高。

2.病理表現(xiàn)

22例均依靠病理檢查確診，其中行纖支鏡活檢18例、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺2例、手術(shù)2例。病理標本大體觀：腫瘤組織質(zhì)地中等或較軟，切面均勻，無組織壞死，邊界不清。纖支鏡下15例患者的支氣管管腔內(nèi)未見明顯異常、管腔通暢，3例患者的支氣管管壁粗糙、腫脹。顯微鏡下示密集分布的小淋巴細胞樣細胞呈片狀或多灶性浸潤，偶見漿細胞、Dutcher小體、淋巴上皮樣變。免疫組化檢查示腫瘤細胞表達CD19、CD20和CD 79a，不表達CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1，Ki-67陽性表達≤10%?；蛑嘏乓奍gH(19例)和IgK(16例)克隆性擴增峰。

3.CT表現(xiàn)

22例均為多發(fā)病灶，雙肺多個肺葉受累，多種形態(tài)的病變共同存在。22例中實變型16例(16/22，73%)，腫塊/結(jié)節(jié)型7例(7/22，32%)，其中實變合并腫塊/結(jié)節(jié)1例(1/22，5%)。其它表現(xiàn)包括肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)14例(64%)，磨玻璃影11例(50%)，樹芽征4例(18%)，胸腔積液9例(41%)，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大6例(27%)。

實變的特征：共16例，位于左肺上葉10例、下葉13例，右肺上葉14例、中葉13例、下葉10例；多發(fā)15例，累及雙肺14例；病灶內(nèi)均可見空氣支氣管征，伴支氣管擴張15例(圖1)；實變邊緣可見暈征(圖2)；密度均勻11例，平掃CT值46 HU，增強CT值90 HU，增強后可見血管造影征；密度不均勻5例(圖3)，可見鈣化灶，其中3例可見低密度黏液栓，合并肺不張3例。

腫塊/結(jié)節(jié)的特征：共7例9個病灶，病灶分布未見明顯肺葉傾向性，單發(fā)5例，多發(fā)2例，多發(fā)者中1例合并實變；腫塊6個，結(jié)節(jié)3個，直徑1.2～4.9 cm，平均2.7 cm；密度均勻6個(4例)，不均勻3個，平掃CT值40 HU，增強CT值78 HU，增強后可見血管造影征。4個(3例)病灶伴空氣支氣管征(圖4)，未見支氣管擴張。病灶邊緣欠光滑，呈分葉狀8個、類圓形1個，均可見暈征，毛刺征4個(3例)，胸膜凹陷征1個。

2例患者合并肺癌，表現(xiàn)為單發(fā)腫塊伴周圍明顯間質(zhì)性浸潤及雙肺散在小結(jié)節(jié)(圖5、6)。腫塊均位于肺上葉，密度不均勻，明顯不均勻強化，邊緣均見暈征、分葉征、毛刺征，1例見胸膜凹陷征。

討　論

1.概述

肺MALT淋巴瘤是肺原發(fā)性淋巴瘤最常見的類型，約占80%[5]。本病多見于50～70歲，男女發(fā)病率無差異，或男性略多于女性[6]。本組男:女 = 2.1:1，年齡36～80歲，平均61歲，與文獻報道相符。致病機制可能與吸煙、感染、自身免疫性疾病有關(guān)[4]。本組9例有長期吸煙史，1例有過敏性紫癜病史。

2.臨床表現(xiàn)

本病病情發(fā)展緩慢，全身癥狀(發(fā)熱、盜汗)少，多表現(xiàn)為非特異性呼吸道癥狀，少數(shù)患者可聞及細濕啰音或呼吸音減弱。據(jù)報道38%～50%的患者無任何癥狀[2]，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，本組2例無癥狀。本組3例合并真菌感染，提示患者免疫力下降。實驗室檢查常見IgM增高。肺MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，是臨床易誤診的原因之一。

3.CT表現(xiàn)特征及其病理基礎(chǔ)

形態(tài)和分布：本組肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)以實變或腫塊/結(jié)節(jié)為基本病灶，出現(xiàn)率100%，其中病灶多發(fā)者占73%(16/22)，病灶分布無明顯肺葉傾向性。King等[7]報道的24例肺MALT淋巴瘤患者中病灶以實變、腫塊、結(jié)節(jié)為主，多發(fā)病灶占79%，與本組結(jié)果類似。病理上肺MALT淋巴瘤的腫瘤細胞沿支氣管血管束和小葉間隔蔓延，進一步浸潤肺泡壁、充填肺泡腔，從而形成了CT圖像上的實變、腫塊或結(jié)節(jié)；而且由于病變是隨機浸潤，表現(xiàn)出多個肺葉、多灶并存的特點；病灶內(nèi)肺支架結(jié)構(gòu)保持完整，支氣管、血管未被破壞，相應(yīng)地，在CT圖像上可見空氣支氣管征和血管造影征，或伴支氣管擴張，有一定特征性；腫瘤組織無明顯邊界，腫瘤浸潤周圍組織使間質(zhì)輕度增厚或氣腔不完全充盈，形成病灶邊緣磨玻璃影或暈征，是本病較特異的征象[5,7]。

腫塊/結(jié)節(jié)呈類圓形或分葉狀，病灶無包膜，故邊緣欠光滑。因本病呈低度侵襲性，故毛刺征少見，胸膜凹陷征也僅見于個例報道中。本組中可見毛刺征的3例患者中2例合并肺癌，1例同時可見胸膜凹陷征。本組2例表現(xiàn)為多發(fā)腫塊/結(jié)節(jié)，均呈一個較大病灶旁邊伴隨一個子灶的形式，但有文獻報道本病可表現(xiàn)為雙肺數(shù)個大小不等結(jié)節(jié)及腫塊，酷似轉(zhuǎn)移癌[8]。

空氣支氣管征：是本病的特征性表現(xiàn)，檢出率42%～100%[4]，本組中出現(xiàn)率為86%。這一征象在腫塊、結(jié)節(jié)或?qū)嵶冎芯沙霈F(xiàn)，實變中的含氣支氣管可有明顯擴張。空氣支氣管征可見于多種良惡性疾病中，與大多數(shù)惡性疾病不同的是，本病患者的肺實變中的含氣支氣管走行自然，無扭曲、僵硬。與一般炎性實變不同的是，本病患者中的含氣支氣管可呈串珠樣不均勻擴張，擴張明顯處呈空腔樣或皂泡樣的囊狀含氣影，邊緣光滑，內(nèi)無氣液平。

密度特點：病灶內(nèi)血管保持完整，血供較豐富，且腫瘤生長緩慢，對缺氧耐受好，故不易壞死、密度均勻，增強掃描可見血管造影征。本組3例腫塊/結(jié)節(jié)的密度不均勻，其中2例合并肺癌。5例實變密度不均勻，但并非壞死造成，而是出現(xiàn)鈣化(5例)和低密度黏液栓(3例)，其中3例合并部分肺不張。鈣化多緊鄰含氣支氣管壁，多發(fā)或單發(fā)，呈點狀或小結(jié)節(jié)狀。有文獻報道，MALT淋巴瘤治療后有2%～8%的患者出現(xiàn)鈣化，治療前極少出現(xiàn)鈣化、若出現(xiàn)則提示病變更具有侵襲性[9]。本組中治療前出現(xiàn)鈣化者較多(5/22，23%)。治療前鈣化的產(chǎn)生原因不確定。有文獻報道，本病可伴發(fā)肺支氣管淀粉樣變，認為可能與腫瘤細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白局部沉積有關(guān)[10]。而淀粉樣變常繼發(fā)鈣化和支氣管狹窄。因此，鈣化是否與淀粉樣變有關(guān)尚有待進一步研究。

其它表現(xiàn)：包括小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征、胸腔積液、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大等。6%～10%的肺MALT淋巴瘤可合并彌漫性間質(zhì)性改變[11]。本組患者中間質(zhì)性浸潤的征象多位于基本病灶周圍，包括磨玻璃影、樹芽征(圖2)。間質(zhì)性改變可能與腫瘤組織沿肺內(nèi)微細結(jié)構(gòu)浸潤蔓延有關(guān)，或可能是多灶性病灶早期浸潤的表現(xiàn)。文獻報道，磨玻璃暈及樹芽征的病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞浸潤細支氣管周圍間質(zhì)及肺泡壁[12]。HRCT對本病引起的肺部微細結(jié)構(gòu)的改變顯示良好。胸腔積液的出現(xiàn)率為20%～33%[4]。本組中41%(9/22)的患者合并胸腔積液，而其中8例有肺實變，推測與本組實變的患者較多有關(guān)。由于MALT與結(jié)內(nèi)淋巴組織明顯不同，因此本病較少累及胸內(nèi)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)增大多為反應(yīng)性增生[4]。King等[7]報道的24例中僅3例(12%)有組織學(xué)證實的胸內(nèi)淋巴結(jié)受累。本組中出現(xiàn)淋巴結(jié)增大者占27%，多為輕度增大，未行活檢。有學(xué)者總結(jié)63例肺MALT淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)46%有胸外受累，以胃和骨髓最多見[3]。本組中有5例(23%)可見肺外受累，包括胃、骨髓、腹膜后、顱眶和縱隔，其中骨髓和胃的病灶經(jīng)病理證實。本病有胸外播散的可能，胸部CT發(fā)現(xiàn)本病后應(yīng)行頭、頸和腹部CT檢查，以全面評估病變的累及范圍，必要時可行胃鏡和骨髓活檢。本組2例患者合并肺癌，腺癌、鱗癌各1例，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)腫塊伴周圍明顯間質(zhì)性浸潤表現(xiàn)，有一定特征性。本病患者中合并肺癌者目前國內(nèi)外僅報道9例[2,13-16]，且均為個案報道，其中腺癌6例、鱗癌3例。具體原因尚不明確。

結(jié)合本組及文獻[6-8]報道，肺MALT淋巴瘤的CT特征總結(jié)如下：①以實變、腫塊/結(jié)節(jié)為主要病變，多發(fā)更常見，病灶分布無明顯肺葉傾向性；②病灶邊緣的暈征及病灶內(nèi)血管造影征、空氣支氣管征、支氣管擴張，是特征性表現(xiàn)；③病灶密度均勻，明顯均勻強化；④合并表現(xiàn)多，包括小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征、胸腔積液、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大等；⑤惰性病程，病灶長期無明顯變化，抗炎治療后不吸收。

4.鑒別診斷

以實變?yōu)橹髡咝枧c肺炎、肺結(jié)核鑒別：與本病不同的是肺炎癥狀明顯，可有空氣支氣管征但無支氣管擴張；肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段而本病無肺葉傾向性；肺炎抗炎治療后短期內(nèi)癥狀減輕、病灶吸收是與本病鑒別的關(guān)鍵。以腫塊/結(jié)節(jié)為主者應(yīng)與其它肺腫瘤鑒別：原發(fā)性周圍型肺癌有其邊緣特征，中心型肺癌易致支氣管壁增厚和管腔狹窄，常伴肺不張及肺門、縱隔淋巴結(jié)明顯增大；肺轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)性惡性腫瘤病史，病灶邊緣較清晰；肺其它類型淋巴瘤多有明顯縱隔淋巴結(jié)增大，且伴肺外淋巴瘤表現(xiàn)。

綜上所述，肺MALT淋巴瘤是一種少見的肺原發(fā)性惡性淋巴瘤，臨床表現(xiàn)輕但影像表現(xiàn)明顯，臨床表現(xiàn)無特異性，但CT表現(xiàn)有一定特征性，對本病的診斷及鑒別診斷有重要價值，確診需依靠病理活檢。本病與肺癌可能存在某種聯(lián)系，有待進一步研究。

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Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:CT and clinical findings with pathological basis

ZHANG Yan,YU Jian-qun,ZHU Hong-ji,et al.Department of Radiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Objective:To investigate the clinical,pathological and CT appearances of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma.Methods:The CT and clinical data of 22 patients with pathologically proven pulmonary MALT lymphoma were analyzed retrospectively.Among the 22 patients,there were coexisted lung cancer in two cases,five cases had involvements outside of the lung.Results:The main clinical symptoms of the 22 cases included cough and expectoration (n=12),dyspnea (n=7),fever (n=4),chest pain (n=2),hemoptysis (n=2) and night sweat (n=2),no symptoms were found in two patients.On chest CT images,the main features of the patients in our study could be divided into two types:consolidation type in 16 cases (16/22,73%),mass or nodule type in 7 cases (7/22,32%),1 case (1/22,5%) had both features of consolidation and mass.Homogenous lesions were found in 15 cases (15/22,68%),intensive enhancement and angiogram sign were showed in all cases.All of the lesions showed halo sign at the border,19 cases had air bronchogram sign (19/22,86%),15 cases had bronchiectasis (15/22,68%),Other pulmonary findings included multiple small nodules (n=14),ground glass opacities (n=11),tree-in-bud sign (n=4),pleural effusion (n=9),and mediastinal or hilar lymphadenectasis (n=6).The CT manifestation of complicated lung cancer in 2 cases was solitary mass with obvious surrounding interstitial changes.Conclusion:Pulmonary MALT lymphoma has no specific clinical manifestations,but its characteristic CT manifestations have important implications to the diagnosis and differential diagnosis of this disease,final diagnosis depends on pathological examination

Pulmonary neoplasms； Lymphoma； Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue； Tomography，X-ray computed

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科

張艷(1989-)，女，四川雅安人，碩士研究生，主要從事心胸部影像診斷工作。

余建群，E-mail：cjr.yujianqun@vip.163.com

R814.42；R734.2

A

1000-0313(2016)08-0734-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.014

2016-01-15

2016-04-18)