多參數(shù)磁共振成像對(duì)后鞏膜炎的診斷效能

胡馨月， 梁明龍， 李世迎， 黎海濤

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·頭頸部MRI新技術(shù)臨床應(yīng)用專題·

多參數(shù)磁共振成像對(duì)后鞏膜炎的診斷效能

胡馨月， 梁明龍， 李世迎， 黎海濤

目的：分析后鞏膜炎(PS)的多參數(shù)磁共振成像(MP-MRI)特征及其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)眼內(nèi)細(xì)針抽吸活檢(FNAB)確診的17例(27只眼)PS患者的臨床和MRI資料，所有患者行常規(guī)MRI、長(zhǎng)可變回波鏈分段讀出擴(kuò)散加權(quán)成像(RESOLVE-DWI)、增強(qiáng)MRI和超聲檢查。結(jié)果：MP-MRI檢查結(jié)果顯示，PS病灶呈結(jié)節(jié)型(6例7只眼)和彌漫型(9例17只眼)。病灶T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，RESOLVE-DWI呈稍低信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)，有明顯均勻強(qiáng)化。典型的“T”形征可見于結(jié)節(jié)型4例5只眼，彌漫型6例10只眼。超聲對(duì)PS的檢出率為63%(17/27)，MP-MRI為89%(24/27)，明顯高于B超，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.039)。結(jié)論：RESOLVE-DWI結(jié)合增強(qiáng)MRI能顯示后鞏膜炎的特異性征象，對(duì)后鞏膜炎的定位和定性診斷優(yōu)于超聲。

后鞏膜炎； 磁共振成像； 擴(kuò)散加權(quán)成像； RESOLVE-DWI； 超聲； 高分辨率成像

后鞏膜炎(posterior scleritis，PS)是一種發(fā)生在眼球鋸齒緣后和視神經(jīng)周圍鞏膜的炎癥，病變可累及眼后部組織，包括視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)，導(dǎo)致視覺功能損害[1]。PS發(fā)病率低，病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常常被誤診為其它眼部炎癥或腫瘤[2]。以往PS的影像學(xué)檢查手段以超聲為主，但其診斷穩(wěn)定性欠佳[3]。近年來，MRI因其無電離輻射、軟組織分辨率高、可多方位成像等優(yōu)勢(shì)，已成為PS的重要檢查手段[4]。長(zhǎng)可變回波鏈分段讀出擴(kuò)散加權(quán)成像(readout segmentation of long variable echo-trains diffusion weighted imaging，RESOLVE-DWI)又稱高分辨率擴(kuò)散加權(quán)成像是一種MRI新技術(shù)，能夠?qū)铙w組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)，目前已逐漸應(yīng)用于眼科疾病的研究，但是對(duì)PS的研究鮮有報(bào)道。筆者回顧性分析17例經(jīng)眼內(nèi)細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)確診的PS患者的多參數(shù)磁共振成像(multi-parameter magnetic resonance imaging，MP-MRI)表現(xiàn)，旨在探討MP-MRI對(duì)PS的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

2013年1月-2015年12月在本院經(jīng)FNAB確診的后鞏膜炎患者17例27只眼，其中男10例，女7例，年齡16 ～ 83歲，平均(44.9±16.9)歲。27只眼均有眼球周圍疼痛和視力下降，結(jié)膜充血水腫15只眼，鞏膜表層血管擴(kuò)張10只眼，眼球運(yùn)動(dòng)受限4只眼，房水輕度閃光6只眼，玻璃體混濁5只眼，合并前鞏膜炎4只眼。所有患者行常規(guī)MRI、RESOLVE-DWI、增強(qiáng)MRI和B超檢查。

2.儀器與方法

MRI檢查使用Siemens Tim Trio 3.0T磁共振儀和12通道相控陣頭部線圈。橫軸面、斜矢狀面dark-fluid T1WI采用快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 2200 ms，TE 9.7 ms，TI 932 ms，視野26 cm×26 cm，反轉(zhuǎn)角180°；橫軸面、斜矢狀面dark-fluid T2WI采用快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 9000 ms，TE 97 ms，TI 2500 ms，視野26 cm×26 cm，反轉(zhuǎn)角180°；層數(shù)25，層厚2 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1。橫軸面RESOLVE-DWI采用單次激發(fā)快速平面回波序列，b值分別取0、300、600 s/mm2，TR 3200 ms，TE 66 ms，視野22 cm×22 cm，反轉(zhuǎn)角180°，層數(shù)20，層厚3 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1。增強(qiáng)掃描采用Medrad雙管高壓注射器，經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑GD-DOTA，劑量0.2 mL/kg，流率3 mL/s，橫軸面和斜矢狀面dark-fluid T1WI序列，其余參數(shù)同平掃。B超檢查使用法國IneScan S型眼用超聲儀。

3.圖像分析

由2位放射科醫(yī)師和1位眼科醫(yī)師分別對(duì)MR圖像進(jìn)行雙盲閱片分析，意見不同時(shí)討論達(dá)成一致，主要分析內(nèi)容：①病灶的大小、形態(tài)和部位；②信號(hào)強(qiáng)度(參照眼外肌分為低、等及高信號(hào))；③增強(qiáng)程度(參照眼外肌分為輕度、中度和明顯強(qiáng)化)；④伴發(fā)癥狀，如視網(wǎng)膜脫離、球后視神經(jīng)炎、前鞏膜炎等。

4.統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢查結(jié)果為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用配對(duì)4格表卡方檢驗(yàn)(McNema檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

1.MP-MRI表現(xiàn)

27只眼MRI一共發(fā)現(xiàn)24個(gè)PS病灶，位于左眼2例，右眼3例，雙眼10例；病灶厚度1.6～6.3 mm，平均(3.7±1.5) mm。病灶按形態(tài)分為結(jié)節(jié)型和彌漫型，結(jié)節(jié)型占29%(7/24)，彌漫型占71%(17/24)，兩者均無分葉。結(jié)節(jié)型后鞏膜炎6例7只眼，主要表現(xiàn)為后鞏膜局部結(jié)節(jié)樣增厚；彌漫型后鞏膜炎9例17只眼，主要表現(xiàn)為后鞏膜彌漫性增厚。所有病灶T1WI呈等信號(hào)(圖1a，2a)，T2WI呈低信號(hào)(圖1b，2b)，DWI呈稍低信號(hào)(圖1c，2c)，ADC圖上呈低信號(hào)(圖1d，2d)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化(圖1e，2e)。伴視網(wǎng)膜完全脫離、與視盤相連形成呈“V”字形改變3只眼，視網(wǎng)膜部分脫離呈不規(guī)則弧形改變1只眼；累及視神經(jīng)16只眼，外直肌3只眼，內(nèi)直肌2只眼，睫狀肌2只眼，增強(qiáng)時(shí)可見受累組織增粗且呈中度均勻強(qiáng)化。PS累及后鞏膜鄰近的Tenon's囊及視神經(jīng)時(shí)，增強(qiáng)掃描可見Tenon's囊及視神經(jīng)均勻強(qiáng)化，此時(shí)Tenon's囊與視神經(jīng)形成典型的"T"形征(圖1e，2e)。本組病例中“T”形征可見于結(jié)節(jié)型4例5只眼，彌漫型6例14只眼。

2.MP-MRI和超聲對(duì)PS的診斷效能

以FNAB結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)PS的檢出率為63%(17/27)，MP-MRI為89%(24/27)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.039)，詳見表1。在MRI診斷結(jié)果中漏診2只眼，誤診為葡萄膜炎1只眼。在超聲診斷結(jié)果中漏診7只眼，誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤3只眼。

表1　MP-MRI和超聲對(duì)PS的診斷結(jié)果　(只)

討　論

1.病理基礎(chǔ)

PS約占鞏膜炎的6%[5]，多數(shù)由免疫因素引起，也可以因感染、腫瘤、外傷、手術(shù)及藥物等原因所致。PS多數(shù)為原發(fā)性，少數(shù)可為相關(guān)系統(tǒng)性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體血管炎)所繼發(fā)[6]。本組17例患者中14例為原發(fā)性病變，占82%；2例因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致，占12%；1例由結(jié)核引起，占6%。PS好發(fā)于中年女性，雙眼發(fā)病率為11%～33%。Lavric等[7]報(bào)道的114例PS患者平均年齡為(45.9±16.8)歲，女性占71.1%，雙眼發(fā)病率15.8%。本組17例患者的平均年齡為(44.9±16.9)歲，女性占41%，雙眼發(fā)病率41%，與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，可能是由于本組PS患者例數(shù)較少的緣故。

PS的病理改變?yōu)槿庋磕[性鞏膜炎和壞死性鞏膜炎[5]。當(dāng)PS的病理改變?yōu)槿庋磕[性鞏膜炎時(shí)，病灶部位有大量的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性組織彌漫性增厚；而壞死性鞏膜炎可見病灶中央?yún)^(qū)出現(xiàn)膠原纖維壞死，嚴(yán)重時(shí)常見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)處無血管，造成組織壞死，繼而出現(xiàn)玻璃變性、脂肪變性和鈣化等。本組17例患者的病理結(jié)果均為肉芽腫性鞏膜炎。

PS患者常出現(xiàn)眼部疼痛、結(jié)膜充血和視力下降等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致視神經(jīng)炎、滲出性視網(wǎng)膜脫離和眼球運(yùn)動(dòng)受限[8]。本組27只眼均有不同程度的眼部疼痛和視力下降，其中伴有視神經(jīng)炎16只眼，滲出性視網(wǎng)膜脫離4只眼，眼球運(yùn)動(dòng)受限6只眼。此外，PS常并發(fā)前鞏膜炎，Lavric等[7]報(bào)道的114例PS患者中有22例伴有前鞏膜炎，占19.3%。本組17例中有3例伴有前鞏膜炎，占17.6%。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的眼痛、視力下降，即使確診有前鞏膜炎，也要進(jìn)一步檢查是否同時(shí)患有PS。

2.MRI表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

由于FNAB是有創(chuàng)性檢查且有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此影像學(xué)檢查對(duì)PS的診斷尤為重要。本組dark-fluid T1WI和T2WI采用TIRM(turbo inversion recovery magnitude)技術(shù)[9]，它能較好地抑制脂肪和液體信號(hào)，從而使眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，橫軸面結(jié)合斜矢狀面圖像能全面顯示PS病灶的部位、形態(tài)、數(shù)量及大小。本組DWI序列采用RESOLVE技術(shù)，提高了圖像信噪比，增加了影像銳利度，減少了運(yùn)動(dòng)偽影[10]。

PS的典型MRI表現(xiàn)：后鞏膜結(jié)節(jié)或彌漫性增厚，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)[4]。Kranias等[11]報(bào)道2例PS，表現(xiàn)為后鞏膜彌漫性增厚、T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，本組17例PS中均未出現(xiàn)此征象。由此我們推測(cè)，PS的MRI信號(hào)不同可能是因病灶的組織成分不同所致。PS的病理改變?yōu)槿庋磕[性炎和壞死性炎。當(dāng)PS為肉芽腫性炎時(shí)，病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，正常鞏膜細(xì)胞逐漸萎縮，水含量減少，MRI上表現(xiàn)為等T1、短T2信號(hào)。當(dāng)PS為壞死性炎時(shí)，病灶實(shí)質(zhì)大部分液化、壞死，則病灶在MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。本組PS為肉芽腫性炎，水分子擴(kuò)散輕度受限，在RESOLVE-DWI上呈稍低信號(hào)，ADC圖像上呈低信號(hào)。本組PS增強(qiáng)掃描時(shí)均表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，符合炎癥改變。PS累及后鞏膜鄰近的Tenon's囊及視神經(jīng)時(shí)，增強(qiáng)掃描可見Tenon's囊及視神經(jīng)均勻強(qiáng)化，此時(shí)Tenon's囊與視神經(jīng)形成典型的“T”形征。然而，不是所有PS都有“T”形征，有“T”形征也不一定是PS[1]。Sudharshan等[12]報(bào)道的11例結(jié)節(jié)型PS中有“T”形征4例，占36%。本組17例中有“T”形征10例，占59%?！癟”形征還可出現(xiàn)在葡萄膜炎、視神經(jīng)炎和眼眶炎癥中[13]。

3.鑒別診斷

由于PS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易被誤診為其它眼部炎癥或腫瘤[14]。PS常常難與葡萄膜炎相鑒別，兩者相互毗鄰，葡萄膜炎也可出現(xiàn)“T”形征。然而葡萄膜炎由于病灶內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，所以在RESOLVE-DWI上呈稍高信號(hào)，ADC圖像上呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)?？梢姾缒ぁ⒔逘铙w及脈絡(luò)膜均呈均勻強(qiáng)化。此外，PS與脈絡(luò)膜黑色素瘤的表現(xiàn)極其相似，難于鑒別。兩者均表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)、T2WI低信號(hào)，然而脈絡(luò)膜黑色素瘤由于腫瘤細(xì)胞和結(jié)締組織大量增生，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到很大限制，所以在RESOLVE-DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)；其腫瘤組成成分復(fù)雜，增強(qiáng)掃描時(shí)呈明顯不均勻強(qiáng)化。結(jié)合PS的臨床和MP-MRI特征表現(xiàn)，可以與其它眼部炎癥及眼部腫瘤相鑒別。

4.臨床評(píng)價(jià)

超聲檢查簡(jiǎn)便易行，以往是PS的主要檢查手段[15]。MP-MRI的PS病灶檢出率為89%(24/27)，明顯高于超聲的檢出率(63%)，兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.039)。在PS病灶的定位診斷上，MP-MRI提供的多方位圖像可直觀地觀察到病灶的形態(tài)、與鄰近組織的關(guān)系以及合并的其它眼周病變，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。在PS病灶的定性的診斷上，MP-MRI可以觀察到病灶內(nèi)部組織細(xì)胞成分的改變，尤其當(dāng)PS和脈絡(luò)膜黑色素瘤在超聲檢查中均表現(xiàn)為強(qiáng)回聲眼球壁結(jié)節(jié)時(shí)，可根據(jù)不同的MP-MRI表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。因此MP-MRI對(duì)PS的定位和定性診斷優(yōu)于超聲。

綜上所述，MP-MRI對(duì)PS的診斷具有重要價(jià)值，可早期明確診斷并提供炎癥累及范圍，為臨床的診斷和治療提供重要依據(jù)。當(dāng)超聲檢查不能提供足夠信息時(shí)，MP-MRI檢查可作為重要的確診手段。

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Diagnostic efficiency of multi-parameter magnetic resonance imaging in posterior scleritis

HU Xin-yue,LIANG Ming-long,LI Shi-ying,et al.Department of Radiology,the Southwest Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

Objective:To study the multi-parametric magnetic resonance imaging (MP-MRI) features of posterior scleritis (PS) and to evaluate its diagnostic value.Methods:Seventeen patients (27 eyes) diagnosed as posterior scleritis confirmed by fine needle aspiration biopsy (FNAB) were retrospectively analyzed.All of the patients underwent routine MRI,diffusion weighted imaging using readout segmentation of long variable echo trains technique (RESOLVE-DWI),contrast-enhanced MRI and ultrasound examinations.Results:According to the MRI examinations,there were two types of lesions,including nodular type in 6 cases (7 eyes) and diffused type in 9 cases (17 eyes).All lesions showed isointensity on T1WI,hypointensity on T2WI,slightly hypointensity on RESOLVE-DWI,hypointensity on ADC maps,obviously homogeneous enhancement on contrast-enhanced MRI.Typical "T" shape sign was found in 4 cases (5 eyes) of nodular type and 6 cases (10 eyes) of diffused type.As the FNAB results were taken as the golden standard,the difference between the number of lesions detected by the two modalities had statistical significance (63% for ultrasound vs 89% for MP-MRI,χ2=4.00,P=0.039).Conclusion:Posterior scleritis has specific appearance on RESOLVE-DWI combined with contrast-enhanced MRI.The locating and qualitative diagnosis of MRI for posterior scleritis is superior to ultrasound.

Posterior scleritis； Magnetic resonance imaging； Diffusion weighted imaging； Ultrasonography； High resolution imaging

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科(胡馨月、梁明龍、黎海濤)，眼科(李世迎)

胡馨月(1991-)，女，四川南充人，碩士，主要從事后鞏膜炎的影像診斷工作。

黎海濤，E-mail：liihait@163.com；李世迎，E-mail：shiying_li@126.com

R722.3； R445.2； R445.1

A

1000-0313(2016)08-0700-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.006

2016-03-03

2016-06-23)