磁敏感血管征對預(yù)測急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后血管再通的價(jià)值

王昊， 薛靜， 高培毅， 劉興利

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·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

磁敏感血管征對預(yù)測急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后血管再通的價(jià)值

王昊， 薛靜， 高培毅， 劉興利

目的：探討大腦中動(dòng)脈(MCA)的磁敏感血管征(SVS)對預(yù)測急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后血管再通的意義。方法：納入70例發(fā)病6h內(nèi)急性前循環(huán)腦梗死患者，均接受MRI檢查并記錄患者年齡、性別、起病到首次MRI掃描時(shí)間、高血壓史、糖尿病史、房顫史、吸煙史、溶栓前NIHSS評分、溶栓前后血管再通分級(jí)評分及90 d后mRS評分。根據(jù)SVS將70例患者分為SVS陽性組和SVS陰性組。計(jì)量資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素及SVS存在情況與溶栓后血管再通情況的相關(guān)性采用二分類logistic回歸分析。結(jié)果：SVS陽性組44例，SVS陰性組26例。兩組之間年齡、性別、起病到首次MRI掃描時(shí)間、高血壓史、糖尿病史、房顫史、吸煙史、溶栓前NIHSS評分、病因分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SVS陽性組的溶栓后血管再通比例顯著高于SVS陰性組(χ2=16.41，P<0.001)。結(jié)論：MCA的SVS有助于預(yù)測rt-PA靜脈溶栓后的急性缺血性腦卒中患者的血管再通情況。

磁共振成像； 缺血性腦卒中； 磁敏感血管征

在急性缺血性腦卒中患者中，盡快疏通閉塞血管、恢復(fù)責(zé)任病灶的再灌注是拯救責(zé)任病灶中缺血半暗帶及良性供血不足區(qū)域的最佳方法。靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療可以明顯改善急性缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后[1-2]。MRA上責(zé)任血管再通情況被認(rèn)為是靜脈rt-PA溶栓治療后良好預(yù)后的優(yōu)良指標(biāo)[3-5]。但是，仍然有近1/3的急性缺血性腦卒中患者溶栓治療后血管未早期再通[6]。精確、快速的預(yù)測急性缺血性腦卒中患者經(jīng)靜脈溶栓后責(zé)任血管所能達(dá)到的再通狀態(tài)對臨床溶栓決策及是否早期采用介入治療至關(guān)重要。

磁敏感血管征(susceptibility vessel sign，SVS)[7]是指在梯度回波成像(gradient-recalled echo，GRE)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)圖像上，患側(cè)動(dòng)脈走行區(qū)域上的低信號(hào)改變 ，其直徑略超過相應(yīng)動(dòng)脈的直徑，是目前學(xué)界較為認(rèn)同的提示血栓存在的征象。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)的SVS與CT上的MCA高密度征高度相關(guān)[8]。本研究通過對急性缺血性腦卒中超早期(發(fā)病6h內(nèi))完成急診MRI，探討MCA的SVS對預(yù)測靜脈rt-PA溶栓后血管再通情況的價(jià)值。

材料與方法

1.患者資料

連續(xù)納入2012年2月-2015年2月經(jīng)本院急診綠色通道就診且在超早期(發(fā)病6 h內(nèi))完成MRI檢查并確診的MCA閉塞引起的急性缺血性腦卒中80例患者，其中10例因圖像質(zhì)量較差予以排除。最后納入70例患者，其中男51例，女19例，平均年齡(59±12)歲。急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循美國急性缺血性腦卒中早期診治指南。排除既往腦卒中遺留明顯后遺癥(mRS評分>2分)的患者及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的患者。所有患者均接受MRI檢查并記錄患者年齡、性別、起病到首次MRI掃描時(shí)間、高血壓史、糖尿病史、房顫史、吸煙史、溶栓前NIHSS評分、溶栓前后血管再通分級(jí)評分及90 d后mRS評分。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.MRI檢查方法

所有患者均采用Siemens Magnetom Trio 3.0T超導(dǎo)MRI儀，MRA血流成像采用時(shí)間飛躍法。掃描參數(shù)：FSE T2WI(TR 3000 ms，TE 97 ms)；TSE T1WI序列(TR 350 ms，TE 14 ms)；SWI序列(TR 28 ms，TE 20 ms)，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚1.2 mm，間距0，層數(shù)72，視野19 cm×23 cm，采集矩陣320×220。MRA采用(three dimension time of flight，3D-TOF)，TR 20 ms，TE 3.2 ms，矩陣320×224，視野24 cm×24 cm。

3.圖像分析

將所有掃描數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行分析。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致意見。

兩位醫(yī)師通過觀察SWI序列判斷所有患者資料中責(zé)任血管區(qū)域是否存在SVS。SVS陽性是指在GRE或SWI圖像上，超急性期腦卒中患者責(zé)任動(dòng)脈的走行區(qū)域的低信號(hào)改變(圖1)；SVS陰性是指責(zé)任血管區(qū)域無異常改變(圖2)。根據(jù)SVS存在情況，分為SVS陽性組和SVS陰性組。

對溶栓前、后血管分級(jí)評分采用改良TICI分級(jí)[9]：0級(jí)，血管閉塞，無前向血流通過閉塞段；1級(jí)，嚴(yán)重狹窄，有前向血流，但遠(yuǎn)端無血管分支顯示；2級(jí)，非嚴(yán)重狹窄，有前向血流，遠(yuǎn)端可見部分血管分支顯示；3級(jí)，無狹窄或非嚴(yán)重狹窄，前向血流快速流暢，遠(yuǎn)端血管分支顯示正常。將改良的TICI 2級(jí)和3級(jí)定義為溶栓再通。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素及SVS情況與溶栓后血管再通情況的相關(guān)性分析采用二分類logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

1.SVS陽性組與SVS陰性組患者的臨床資料比較

SVS陽性組44例，SVS陰性組26例。SVS陽性組與SVS陰性組兩組年齡、性別、起病-首次MR掃描時(shí)間、糖尿病史、房顫史、吸煙史、高血壓史與溶栓后血管的再通情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。SVS陽性組的溶栓后血管再通比例顯著高于SVS陰性組(χ2=16.41，P<0.001)。病因分型中大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)以及其他類型的溶栓后血管再通差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.230，P>0.05，圖3)。

表1　SVS陽性組和SVS陰性組溶栓患者臨床及影像學(xué)資料

2.臨床、影像指標(biāo)與血管再通的相關(guān)性比較

SVS陽性與溶栓后血管再通具有相關(guān)性(P<0.001，OR=10.099，95%CI：3.124～32.650)。常見腦卒中危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、起病到首次MRI掃描時(shí)間、高血壓史、糖尿病史、房顫史、吸煙史、溶栓前NIHSS評分等，與血管再通均無相關(guān)性(表2)。

圖1SVS陽性組患者。a) 靜脈溶栓前頭部橫軸面DWI圖像； b) 靜脈溶栓前頭部橫軸面ADC圖像； c) SWI序列示SVS征象(箭)； d) 溶栓前MRA圖像示MCA水平段及遠(yuǎn)端閉塞(箭)； e) 溶栓后7d MRA圖像示閉塞的血管再通(箭)。

表2　二元logistic回歸影響血管再通的多因素分析

討　論

筆者采用SWI序列和TOF MRA技術(shù)，研究了SVS征象與急性期缺血性腦卒中患者靜脈rt-PA溶栓后閉塞血管再通的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶栓前的SVS陽性與溶栓后閉塞血管再通具有相關(guān)性。本研究提示，溶栓前精確、迅速的評估SWI上的SVS陽性情況，一定程度上可以更好的預(yù)測靜脈溶栓效果。

Chalela等[10]在2002年首先報(bào)道了在急性期缺血性腦卒中患者的GRE序列上發(fā)現(xiàn)MCA走行區(qū)域的低信號(hào)改變的現(xiàn)象，更多的研究者對SVS與溶栓后血管再通的關(guān)系進(jìn)行了更加細(xì)致的研究，但結(jié)果存在爭議。Cho等[7,11]認(rèn)為SVS陽性提示患者靜脈溶栓后閉塞血管會(huì)有較高的血管再通機(jī)會(huì)，并推測與心源性栓塞關(guān)系密切；此類患者溶栓后早期再通的概率較高，可能與心臟、靜脈等低壓力系統(tǒng)有利于富含紅細(xì)胞的紅色血栓形成有關(guān)，其中的血紅蛋白產(chǎn)物造成了SWI圖像中的低信號(hào)改變。但Kimura等[12-13]卻得到相反結(jié)果：SVS的出現(xiàn)預(yù)示著溶栓后早期血管不易再通，其可作為超急性期缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療無效、臨床功能惡化的預(yù)測指標(biāo)，研究者認(rèn)為血栓易溶與否依賴于血栓長度、閉塞部位、血栓組成及血栓暴露于血流中的表面積等因素。陳舊的、長的血栓與新鮮的、短的血栓相比對靜脈溶栓更加抵抗。Schellinger等[14]認(rèn)為新鮮血栓的紅細(xì)胞內(nèi)含氧血紅蛋白比例較高，不會(huì)出現(xiàn)明顯的SVS征象，隨著時(shí)間推移，細(xì)胞內(nèi)順磁性的脫氧血紅蛋白比例增高，因而SVS的出現(xiàn)提示了較為陳舊的血栓；Lansberg等[15]認(rèn)為，僅通過觀察SVS的陽性與否，不能幫助預(yù)測溶栓治療的效果及臨床功能預(yù)后，顯示SVS的血栓可能兼有溶栓效果較好的紅色血栓和溶栓效果較差的白色血栓。近期的研究還發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈的SVS征象與晚期腦水腫的出現(xiàn)有關(guān)，但并不能預(yù)測臨床預(yù)后[16]。

圖2SVS陰性組患者。a) 靜脈溶栓前頭部橫軸面DWI圖像示左側(cè)高信號(hào)影(箭)； b) 靜脈溶栓前頭部橫軸面ADC圖像示左側(cè)低信號(hào)影(箭)； c) SWI序列示責(zé)任血管區(qū)域未見SVS； d) 溶栓前MRA圖像示左側(cè)MCA水平段遠(yuǎn)端閉塞(箭)； e) 溶栓后7d MRA圖像示閉塞血管未再通(箭)。

本研究關(guān)注SVS存在情況及常見腦卒中危險(xiǎn)因素是否對溶栓后血管再通情況有預(yù)測價(jià)值。在單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析中，年齡、性別、起病-首次MR掃描時(shí)間、糖尿病史、房顫史、吸煙史及病因分型均與溶栓后血管再通無明顯相關(guān)；而SVS陽性卻可以預(yù)測溶栓后血管再通的情況。本研究結(jié)果與Cho等[7,11]研究結(jié)果類似。但本研究結(jié)果中，心源性栓塞與溶栓后血管再通無相關(guān)關(guān)系，可能原因與納入患者中心源性栓塞患者例數(shù)過少所致。Liebeskind等[17]通過摘除血栓發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)SVS的血栓內(nèi)紅細(xì)胞含量顯著高于不表現(xiàn)這一征象的血栓。白色血栓是富含血小板的血栓，通常對靜脈溶栓有抵抗；而紅色血栓富含紅細(xì)胞，對靜脈溶栓藥物反應(yīng)更好。這可能是本研究結(jié)果中SVS陽性與溶栓后血管再通顯著相關(guān)的原因。

與國外研究比較后，筆者認(rèn)為入組患者的類型及治療方式對結(jié)果造成了一定的差異。Cho等[7,11]認(rèn)為SVS是溶栓后血管再通的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，但其納入患者治療方式包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及未溶栓者，其中接受溶栓治療的患者僅占27%；Kimura等[12-13]認(rèn)為MCA的M1段SVS陽性對溶栓后血管早期再通無預(yù)測意義，但是該研究納入了ICA、M1段、M2段等血管閉塞，但卻僅對M1段的SVS進(jìn)行了評估，M1段的SVS發(fā)現(xiàn)率僅為22%，這掩蓋了SVS本身的重要性；Schellinger等[14]認(rèn)為SVS對預(yù)測溶栓后血管再通沒有意義，但其研究納入了缺血性腦卒中的所有亞型。

綜上所述，筆者認(rèn)為SVS陽性對預(yù)測靜脈溶栓后血管再通情況及臨床預(yù)后有重要價(jià)值。當(dāng)前的研究仍存在多項(xiàng)不足。首先，SVS的判讀存在困難，這種判讀的困難是由磁敏感模糊效應(yīng)(blooming effect)[18]及磁敏感偽影所致，SWI上的血栓面積要比實(shí)際血栓的面積大，因此，SVS也許不是血栓實(shí)際大小的反映。其次，本研究納入的患者數(shù)量相對較少，部分結(jié)果未能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論，因此進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以明確常見腦卒中危險(xiǎn)因素與溶栓后血管再通情況、臨床預(yù)后的關(guān)系具有重要的意義。

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Study of susceptibility vessel sign in predicting recanalization after rt-PA thrombolysis in acute ischemic stroke

WANG Hao,XUE Jing,GAO Pei-yi,et al.

Department of Radiology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050，China

Objective：To investigate the value of susceptibility vessel sign (SVS) showing on middle cerebral artery (MCA) in the prediction of vessel recanalization after rt-PA thrombolysis.Methods：Seventy patients with acute ischemic stroke with the onset within 6 hours were recruited.All had routine MR study,clinical materials including age,sex,time from onset of symptoms to the first MR study,history of hypertension,diabetes mellitus,atrial fibrillation,smoking,NIHSS score before thrombolysis,TICI score before and after thrombolysis,mRS score 90d after treatment were acquired.Patients were divided to SVS positive and SVS negative groups.Significance of intergroup differences were assessed using Chi-square test for categorical variables and the Mann-Whitney U test for continuous variables.Binary logistic regression analysis was performed for the estimation of correlation between risk factors of ischemic stroke and vessel recanalization,SVS and vessel recanalization.Results：Of the 70 patients,there were SVS positive (44 patients) and SVS negative (26 patients).No significant difference was existed between the two groups in age,sex,time from onset of symptoms to the first MR study,history of hypertension,diabetes mellitus,atrial fibrillation,smoking,NIHSS score before thrombolysis and differenct causes of disease (P>0.05).Vessel recanalization in SVS positive group was markedly higher than that of SVS negative group,with significant statistical difference (χ2=16.41，P<0.001)．Conclusion：SVS of MCA is a useful predictor for early recannalization after rt-PA in acute ischemic stroke.

Magnetic resonance imaging; Ischemic stroke; Susceptibility vessel sign

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科(王昊、薛靜、高培毅、劉興利)；100050北京，北京市神經(jīng)外科研究所(薛靜、高培毅)；100050北京，磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(薛靜、高培毅)

王昊(1990-)，男，山東博興人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷和研究。

薛靜，E-mail：xuejing2006@126.com

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011BA108B09)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(2013-3-049)

R445.2； R743

A

1000-0313(2016)07-0599-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.006

2015-11-18)