新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良48例臨床分析

楊國(guó)衛(wèi)　郭銀豐　鞏艷霞　景登攀

【摘要】 目的 探討新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)病情況、診斷、治療。方法 回顧分析48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒臨床資料， 觀察患兒治療效果。結(jié)果 48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒， 治愈出院45例。腸壞死6例中， 2例因全腸大部分壞死， 合并嚴(yán)重中毒性休克， 多臟器功能衰竭死亡， 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴(yán)重， 術(shù)后死亡。結(jié)論 腸旋轉(zhuǎn)不良診斷并不困難， 關(guān)鍵在于兒科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)本病， 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒應(yīng)結(jié)合腹部立臥位片， 超聲波， 上消化道造影綜合判斷。對(duì)于便血患兒， 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎， 新生兒自發(fā)性出血， 應(yīng)該考慮到更兇險(xiǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】 新生兒；腸旋轉(zhuǎn)不良；畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.061

腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒外科常見(jiàn)病， 是新生兒嘔吐常見(jiàn)原因之一， 臨床表現(xiàn)常以嘔吐黃綠色液體為主， 一旦出現(xiàn)便血， 常常提示有腸絞窄出現(xiàn)壞死可能， 一旦誤診， 很可能會(huì)出現(xiàn)全腸大部分壞死情況， 給接下來(lái)治療造成很大困難， 嚴(yán)重短腸綜合征， 腸壞死是患兒最常見(jiàn)的死亡原因。所以， 正確認(rèn)識(shí)本病， 早期手術(shù)是治愈本病的關(guān)鍵。2012～2016年本院新生兒外科病房收治各種新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良48例， 報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2012～2016年收治的48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒， 男29例， 女19例， 年齡3～45 d， 嘔吐46例， 其中44例均有嘔吐黃綠色液體情況， 2例嘔吐物為白色為內(nèi)容物， 2例無(wú)嘔吐。19例出現(xiàn)便血， 其中8例有腹膜炎、腹脹、脫水、中毒性休克等腸壞死絞窄的表現(xiàn)。腹部常規(guī)給予立臥位攝片， 38例發(fā)現(xiàn)有十二指腸出現(xiàn)液氣平面， 下腹部密實(shí)， 腸氣減少。超聲波發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈呈“漩渦征”40例， 29例行上消化道造影提示有十二指腸受壓， 造影劑通過(guò)困難， 十二指腸圈變形。48例術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有十二指腸膜狀壓迫， 37例發(fā)現(xiàn)回盲部位置異常， 34例有中腸扭轉(zhuǎn)， 合并腸閉鎖4例， 胃壁肌層缺如2例， 環(huán)狀胰腺1例， 梅克爾憩室1例， 腸穿孔壞死6例。48例中有34例為新生兒病房轉(zhuǎn)入， 術(shù)中常規(guī)給予Ladds手術(shù)， 先將腸管扭轉(zhuǎn)復(fù)位， 一般為逆時(shí)針?lè)较驈?fù)位， 松解受壓的十二指腸及空腸起始部， 將小腸放置于腹腔右側(cè)， 將松解后的升結(jié)腸回盲部放置于腹腔左側(cè)， 因闌尾位于腹腔左上腹， 故常規(guī)切除闌尾。合并腸壞死穿孔患兒， 2例為少量部分壞死， 給予腸壞死切除腸吻合術(shù)， 4例為大部分腸壞死， 切除后可引起頑固短腸， 給予旋轉(zhuǎn)不良松解復(fù)位后， 還納腹腔， 2例48 h后再次開(kāi)腹手術(shù)， 發(fā)現(xiàn)腸管大部分恢復(fù)血運(yùn)， 行腸切除腸吻合治愈， 合并腸閉鎖等相應(yīng)畸形的患兒給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒， 治愈出院45例。腸壞死6例中， 2例因全腸大部分壞死， 合并嚴(yán)重中毒性休克， 多臟器功能衰竭死亡， 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴(yán)重， 術(shù)后死亡。

3 討論

腸旋轉(zhuǎn)不良為胚胎時(shí)期中腸腸管旋轉(zhuǎn)不良固定異常為主的一組解剖異常。其病理改變?yōu)椋孩倌c旋轉(zhuǎn)不良， 十二指腸膜狀受壓：從盲腸和升結(jié)腸發(fā)出的系膜（Ladd膜）跨越十二指腸， 附著于腹壁右后外側(cè)， 當(dāng)旋轉(zhuǎn)發(fā)生異常時(shí)， 就會(huì)壓迫十二指腸形成不全性梗阻。這是腸旋轉(zhuǎn)不良的最基本病變， 幾乎發(fā)生于所有腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒。②中腸扭轉(zhuǎn)：2/3的患兒合并中腸扭轉(zhuǎn)， 扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重就能引發(fā)腸絞窄、腸壞死。③空腸近端膜狀粘連壓迫， 約1/3的患兒合并該畸形。④回盲部位置正常的腸旋轉(zhuǎn)不良， 但十二指腸膜狀壓迫， 中腸扭轉(zhuǎn)這樣的畸形存在， 這樣的患兒臨床并不少見(jiàn)。⑤無(wú)旋轉(zhuǎn)異常的腸旋轉(zhuǎn)不良， 回盲部位置可位于右上腹， 僅表現(xiàn)十二指腸受壓， 臨床少見(jiàn)， 診斷相對(duì)困難。需要上消化道造影來(lái)確認(rèn)。典型腸旋轉(zhuǎn)不良患兒大多有嘔吐黃綠色液體， 拍腹片可見(jiàn)十二指腸梗阻， 結(jié)合超聲破存在腸系膜上動(dòng)脈“漩渦征”。診斷并不困難。Ladds手術(shù)效果滿意， 由Ladd氏1932年創(chuàng)立， 治愈率>90%。

對(duì)于非典型腸旋轉(zhuǎn)不良， 需要臨床醫(yī)師有足夠的認(rèn)識(shí)， 對(duì)于嘔吐黃色液體患兒， 應(yīng)想到本病的可能性， 警惕合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒出現(xiàn)腸絞窄壞死。作者曾于深夜接到新生兒內(nèi)科會(huì)診， 患兒嘔吐黃綠水， 一般情況良好， 腹部立臥位片未見(jiàn)明顯異常， 當(dāng)時(shí)考慮腸旋轉(zhuǎn)不良不能排除， 準(zhǔn)備第2天早上再給予超聲波或上消化道造影。但2 h以后， 新生兒科再次請(qǐng)求會(huì)診， 原因是患兒出現(xiàn)便血， 考慮出現(xiàn)腸絞窄， 緊急給予上消化道造影提示十二指腸梗阻， 術(shù)中證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良中腸扭轉(zhuǎn)， 由于手術(shù)及時(shí)， 患兒術(shù)后很快恢復(fù)正常。同樣的教訓(xùn)， 1例新生兒因便血， 診斷為新生兒出血癥， 超聲波和腹片未發(fā)現(xiàn)明顯異常， 當(dāng)時(shí)按新生兒自發(fā)性出血治療， 第2天患兒出現(xiàn)腹脹， 請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲波醫(yī)師會(huì)診， 發(fā)現(xiàn)有腸系膜上動(dòng)脈漩渦征， 急診剖腹探查， 發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有腸壞死。有2例因便血按“腹膜炎”、“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”治療的患兒， 外院轉(zhuǎn)診到新生兒外科后， 急診手術(shù)， 發(fā)現(xiàn)為腸旋轉(zhuǎn)不良中腸扭轉(zhuǎn)， 患兒已經(jīng)全部小腸壞死， 無(wú)手術(shù)價(jià)值， 探查術(shù)后患兒很快死亡。

腸旋轉(zhuǎn)不良治療的關(guān)鍵仍在于早期診斷， 早期手術(shù)， 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒， 應(yīng)及時(shí)行超聲波診斷， 超聲波對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈漩渦征有很高的敏感性， 大多可以確診。張?zhí)柦q等[1]認(rèn)為超聲波診斷腸旋轉(zhuǎn)不良優(yōu)于消化道造影， 特別是合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)診斷率更高。但遇到?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)的年輕超聲波醫(yī)師， 超聲波診斷往往有誤診和漏診的情況， 同時(shí)超聲波腸系膜上動(dòng)脈漩渦征偶爾可發(fā)生在腸扭轉(zhuǎn)， 腸粘連患兒。上消化道造影可以看到十二指腸受壓， 不全性梗阻， 十二指腸圈改變。對(duì)于超聲波有疑問(wèn)的患兒可考慮采用。鋇灌腸曾被認(rèn)為是很可靠的診斷， 但作者發(fā)現(xiàn)許多腸旋轉(zhuǎn)不良患兒回盲部仍在右下腹， 有相當(dāng)多的漏診率。

腸旋轉(zhuǎn)不良常和腸閉鎖、胃壁肌層缺如并發(fā)， 作者曾遇到1名年輕醫(yī)師治療腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)漏診十二指腸膜狀閉鎖。由于腸旋轉(zhuǎn)不良和腸閉鎖都有受壓以上的十二指腸擴(kuò)張， 但腸閉鎖通常擴(kuò)張更明顯， 且能摸到一個(gè)明顯的隔膜、切跡。先天性胃壁肌層缺如， 環(huán)狀胰腺等消化道畸形常?？梢园l(fā)現(xiàn)合并腸旋轉(zhuǎn)不良， 治療這些先天性畸形時(shí)切記不要遺漏腸旋轉(zhuǎn)不良。腹裂和臍膨出患兒通常合并腸旋轉(zhuǎn)不良， 但治療與通常的腸旋轉(zhuǎn)不良治療有很多的不同， 不在本組患兒討論范圍。

總之， 腸旋轉(zhuǎn)不良診斷并不困難， 關(guān)鍵在于兒科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)本病， 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒應(yīng)結(jié)合腹部立臥位片， 超聲波， 上消化道造影綜合判斷。對(duì)于便血患兒， 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎， 新生兒自發(fā)性出血， 應(yīng)該考慮到更兇險(xiǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)， 以免造成扭轉(zhuǎn)腸管壞死。

參考文獻(xiàn)

[1] 張?zhí)柦q， 何靜波， 陳文娟， 等. 彩色多普勒超聲及消化道造影對(duì)兒童腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷價(jià)值. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2008（S1）：

51-53.

[收稿日期：2016-04-05]