做手術(shù)到底要不要“微創(chuàng)”

文/楊躍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨胸外二科主任）

做手術(shù)到底要不要“微創(chuàng)”

文/楊躍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨胸外二科主任）

每次在門(mén)診的時(shí)候，總是會(huì)有很多患者問(wèn)我，大夫我們可以做微創(chuàng)嗎？有的時(shí)候我會(huì)反問(wèn)病人，您覺(jué)得什么才是微創(chuàng)呢？有的病人會(huì)說(shuō)，就是只切掉瘤子，其他最好都不要切，術(shù)后恢復(fù)快……這時(shí)候我會(huì)和病人說(shuō)，這樣的微創(chuàng)，您不要做。

做了三十多年胸外科醫(yī)生，有的時(shí)候我會(huì)感到非常無(wú)奈，特別是對(duì)于這個(gè)本應(yīng)最腳踏實(shí)地，但卻日益浮躁的行業(yè)。作為一名外科醫(yī)生，我們需要知道自己應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么。

什么是微創(chuàng)？

現(xiàn)在我們常說(shuō)的微創(chuàng)，一般都是指切口的微創(chuàng)。例如在我剛開(kāi)始行醫(yī)的時(shí)候，胸科的手術(shù)的切口需要從前面的胸骨一直開(kāi)到后面的脊柱，這樣的切口一聽(tīng)就能把人嚇得夠嗆。然而隨著技術(shù)的發(fā)展，我們逐漸可以把開(kāi)胸的切口縮短到不到10厘米，就是一只手能勉強(qiáng)進(jìn)去的大小?，F(xiàn)如今胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，更是可以把切口縮短到6厘米。因此無(wú)論使用或不使用胸腔鏡，切口都是一垂下胳膊就幾乎看不到的。這個(gè)時(shí)候再去追求5厘米、4厘米……意義又何在？

微創(chuàng)能不能少切一點(diǎn)？

腫瘤外科治療的理念是，完整地切除腫瘤，并且最大程度保留正常組織。因此如果可以少切，我們會(huì)盡量多地保留正常組織，例如對(duì)于外周型早期肺癌，我們會(huì)給病人做肺段切除術(shù)，術(shù)后患者的肺功能幾乎沒(méi)有損失，但是這一切都要基于規(guī)范的前提下才能進(jìn)行。如果說(shuō)少切一點(diǎn)點(diǎn)組織，但是會(huì)讓術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，您會(huì)選擇哪個(gè)呢？

我們也一直在做著微創(chuàng)手術(shù)，但是我們的原則幾十年都沒(méi)有改變，無(wú)論切口如何，里面應(yīng)該怎么做，就該怎么做。如果口子太小以至于影響里面的操作，那么切口必須延長(zhǎng)！

一只手要能進(jìn)得去

這些年對(duì)于早期的微小腫瘤，我一直要求我科的醫(yī)生手必須進(jìn)到胸腔里面去，必須要摸到腫瘤再下刀子。千萬(wàn)不能在胸腔鏡下隨便切一塊便草草交差，有的時(shí)候會(huì)把原本惡性的瘤子劈成兩半，更有甚者可能會(huì)把瘤子留在體內(nèi)，切走了一塊正常組織。只有做最精準(zhǔn)的手術(shù)，才是對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)病人負(fù)責(zé)。

在電視上節(jié)目上有些觀(guān)眾看到我切過(guò)2毫米的病變，那正是在手底下才能感覺(jué)出來(lái)的。當(dāng)時(shí)那位患者的病變是個(gè)外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整個(gè)肺葉才有可能找到病變，而我用一個(gè)不到10厘米的切口，只切掉了患者非常少的肺組織。那么哪種才是真正的微創(chuàng)呢？哪種才是真正的對(duì)病人負(fù)責(zé)呢？

腫瘤學(xué)原則，先斷靜脈

在腫瘤外科里面有一條鐵律，就是但凡血管要求先斷靜脈，為什么呢？

假設(shè)先斷腫瘤的動(dòng)脈，那么腫瘤就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)缺血，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)因此受到刺激，進(jìn)而從靜脈流向全身各處。采用微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生，有的時(shí)候會(huì)認(rèn)為這雖然是老規(guī)矩，但是畢竟腫瘤看不見(jiàn)摸不著，只要做得順手，也將其視若惘然，畢竟有時(shí)候先斷動(dòng)脈手術(shù)做起來(lái)更舒暢。但我們近期的研究發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)切除下來(lái)的肺標(biāo)本的靜脈血里找到的循環(huán)腫瘤細(xì)胞要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于動(dòng)脈中的，這就說(shuō)明，如果我們先斷了動(dòng)脈，其中一個(gè)病人就會(huì)面臨著每毫升血液攜帶著4000個(gè)腫瘤細(xì)胞跑到全身各處的結(jié)局，而復(fù)發(fā)的可能必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他人，這就很可能是早期肺癌患者也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一種因素。

這就說(shuō)明，我們不能因?yàn)樽鑫?chuàng)圖方便，就改變應(yīng)有的手術(shù)規(guī)范。的確手術(shù)做得很快很順利，病人也會(huì)平安出院。但是我們真正要負(fù)責(zé)的，是病人能否長(zhǎng)期地生存下去，這是病人乃至病人家屬最大的心愿。

誠(chéng)然，我們也有很多優(yōu)秀的醫(yī)生可以將微創(chuàng)手術(shù)做得非常熟練和干凈，他們掌握著優(yōu)秀的技術(shù)，也擁有著作為外科醫(yī)生的踏實(shí)和勤懇。他們可以將傳統(tǒng)的手術(shù)和新技術(shù)結(jié)合起來(lái)，讓病人承受更小的創(chuàng)傷，同時(shí)獲得同樣高水平的手術(shù)治療。我堅(jiān)信這個(gè)行業(yè)的未來(lái)是光明的，在此只是通過(guò)一個(gè)老醫(yī)者的角度給青年醫(yī)生一些勸誡和忠告。

同時(shí)也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創(chuàng)的時(shí)候，不要追求切口大小，請(qǐng)先考慮腫瘤外科治療。