經(jīng)動(dòng)脈介入化療栓塞前后中晚期宮頸癌病變組織中Caspase-3的變化及臨床意義

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（010017）張偉 馬和平 譚永勝

附表1 27例宮頸癌動(dòng)脈介入栓塞化療前后臨床分期情況（例數(shù)：n）

附表2 27例宮頸癌動(dòng)脈介入栓塞化療后近期臨床療效觀察

附表3 Caspase-3在動(dòng)脈介入栓塞化療前后的表達(dá)情況（例數(shù)：n）

宮頸癌（cervical cancer，CC）是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2位常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病有明顯年輕化趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為Ⅱb期及以上宮頸癌患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，目前新輔助化療已成為多種腫瘤綜合治療中的重要組成部分。隨著化療藥物、化療藥物與栓塞劑載體結(jié)合研究的進(jìn)展及介入放射學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，化療與動(dòng)脈介入技術(shù)的有機(jī)結(jié)合使動(dòng)脈介入化療技術(shù)逐步成為宮頸癌臨床治療中的重要組成部分，特別是作為術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用。動(dòng)脈介入化療在宮頸癌臨床治療中的療效逐步被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)可。但目前研究發(fā)現(xiàn)，并非所有中晚期宮頸癌患者都對(duì)介入化療有效。因此，尋找新的更加敏感有效的能反應(yīng)宮頸癌介入化療療效的分子生物學(xué)指標(biāo)成為研究的熱點(diǎn)。目前研究，許多抗腫瘤藥物均可最終通過(guò)激活Caspase效應(yīng)蛋白而引起細(xì)胞凋亡。從而認(rèn)為Caspase蛋白的表達(dá)情況與宮頸癌介入化療敏感性密切相關(guān)。因此介入化療栓塞存在一定的盲目性，需要分子生物學(xué)指標(biāo)加以指導(dǎo)術(shù)前介入化療栓塞。目前關(guān)于Caspase-3可否作為介入化療敏感性的標(biāo)志物分子國(guó)內(nèi)外少有文獻(xiàn)報(bào)道。2013年1月～2015年6月我院收治27例采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈選擇性化療藥物灌注+瘤體靶血管栓塞治療的中晚期宮頸癌患者，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例局部中晚期宮頸癌患者介入術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及宮頸活檢病理組織學(xué)檢查確診，年齡為25～69歲，平均年齡43歲。按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱb期12例，Ⅲ期9例，Ⅳa期6例，均無(wú)盆腔外轉(zhuǎn)移。其中鱗癌19例，腺癌6例，其他2例。

1.2方法患者取平臥位，單側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)術(shù)野消毒，局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)將導(dǎo)管分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，后將導(dǎo)管先端選擇性插入子宮動(dòng)脈，顯示腫瘤部位及腫瘤供血?jiǎng)用}及程度，藥物灌注按腫瘤供血程度的多少分配比例，后用微球栓塞劑行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，對(duì)于ⅣA期有直腸侵犯的病例加做腸系膜下動(dòng)脈插管灌注化療。術(shù)后2～3周進(jìn)行婦科檢查、盆腔CT或B超，觀察因腫塊所致的陰道出血、流液，腰骶、下腹及肛門墜脹等癥狀以及腫瘤病灶變化、陰道及宮旁情況，評(píng)價(jià)治療效果及臨床分期情況，確定下一步治療方案。對(duì)于能夠手術(shù)者即行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，若病灶縮小但未達(dá)到手術(shù)要求者，則在第1次介入術(shù)后3～4周行第2次介入治療，療效判定同前。根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，對(duì)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓或切緣陽(yáng)性的患者加用外放射治療。化療方案（PEF）：順鉑(60～80mg)、表柔比星(40～60mg)、氟尿嘧啶(0.75～1.0g)?；熕幬锟偭扛鶕?jù)患者的自身情況酌量調(diào)整。栓塞劑采用直徑300～500μm與500～700μm微球栓塞劑，用量按腫瘤體積及其血管豐富程度而定；透視監(jiān)控下栓塞，以不出現(xiàn)栓塞劑返流為宜。留取介入化療栓塞前后宮頸癌組織蠟塊標(biāo)本，采用S-P免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)介入前后宮頸癌病灶組織中Caspase-3的表達(dá)情況。

1.3 療效判定 根據(jù)WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：肉眼所見(jiàn)局部腫塊完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤的最大直徑及其最大垂直橫徑的乘積縮小50%以上；無(wú)變化(SD)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過(guò)25%；進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為有效組，SD+PD為無(wú)效組。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后的療效

2.1.1 介入化療栓塞術(shù)前后臨床分期情況27例患者于l～2次介入化療栓塞術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者局部腫塊變化情況，于介入后3周給予婦科檢查及婦科彩超或盆腔CT檢查，對(duì)每位患者進(jìn)行重新臨床分期及測(cè)量腫瘤病灶大小。介入術(shù)前12例Ⅱb期患者中1例逆轉(zhuǎn)為Ⅰa期，6例逆轉(zhuǎn)為Ⅰb期，4例逆轉(zhuǎn)為IIa期，1例分期無(wú)變化，臨床分期逆轉(zhuǎn)率92%；9例Ⅲa期患者介入后l例逆轉(zhuǎn)為I b期，5例逆轉(zhuǎn)為Ⅱa期，2例逆轉(zhuǎn)為IIb期，l例分期無(wú)變化，且局部腫瘤大小變化不明顯，臨床分期逆轉(zhuǎn)率89%；6例Ⅳa期患者介入后2例逆轉(zhuǎn)為Ⅱb期，3例逆轉(zhuǎn)為Ⅲa期， l例分期無(wú)變化，臨床分期逆轉(zhuǎn)率83%。27例患者臨床分期總逆轉(zhuǎn)率89%。見(jiàn)附表1。

2.1.2 近期療效 27例患者中有6例完全緩解，17例部分緩解，4例病情無(wú)變化，無(wú)1例病情進(jìn)展，總緩解率85.19%。詳見(jiàn)附表2。

2.2 免疫組化的實(shí)驗(yàn)結(jié)果 27例行動(dòng)脈介入化療栓塞的患者中20例成功實(shí)行宮頸癌根治術(shù)。收集介入化療栓塞前活檢組織蠟塊及根治術(shù)后組織蠟塊行免疫組化實(shí)驗(yàn)檢測(cè)組織中的Caspase-3表達(dá)情況。

介入化療栓塞前后宮頸癌組織中Caspase-3的陽(yáng)性表達(dá)率有差異。介入化療栓塞前Caspase-3的陽(yáng)性表達(dá)率41%（11/27），介入化療栓塞后陽(yáng)性表達(dá)率上升為70%（19/27）；表達(dá)強(qiáng)度由介入化療栓塞前（-）16例、（+）6例、（++）5例、（+++）0例，增加至介入化療栓塞后（-）8例、（+）7例、（++）8例、（+++）4例。Caspase-3的陽(yáng)性表達(dá)率在介入栓塞化療前后行兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，Z =2.511，P＜0.05，差異有顯著性，認(rèn)為介入栓塞化療后Caspase-3的表達(dá)程度更強(qiáng)。詳見(jiàn)附表3。

3 討論

3.1 動(dòng)脈介入化療栓塞在中晚期宮頸癌治療中的意義 宮頸癌的發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤的第二位。在我國(guó)女性中居于婦科腫瘤的第一位，是危害女性健康的重要疾病。近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病率以每年2%～3%的速度增長(zhǎng)并出現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[2]。

2000年FIGO推薦的宮頸癌的治療模式有3種：①同步放、化療聯(lián)合治療；②根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃；③先期化療后行根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴潔請(qǐng)除術(shù)[3]。

早期宮頸癌患者采用上述治療模式，效果佳，患者5年生存率高。而II b期及以上期別的宮頸癌患者由于局部腫瘤較大，并有宮旁組織浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，故采用上述方法治療復(fù)發(fā)及死亡率高，患者5年生存率低。近年來(lái)由于新的抗癌藥物的研究成功，合理的化療方案及新的化療途徑的應(yīng)用，使宮頸癌的術(shù)前新輔助化療得以在臨床上應(yīng)用并得到關(guān)注與認(rèn)可。將化療與放射介入治療相結(jié)合應(yīng)用的動(dòng)脈介入新輔助化療術(shù)可以將化療藥物直接注入腫瘤的供應(yīng)血管，能顯著提高宮頸癌局部病灶的藥物濃度，減輕全身化療副作用。動(dòng)脈介入化療的同時(shí)行栓塞術(shù)又阻斷了腫瘤血管的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞缺血壞死，并且對(duì)于陰道大出血的患者還有迅速止血的效果。Kaneyasu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助經(jīng)動(dòng)脈局部化療的效果優(yōu)于靜脈化療；趙曉東[5]和Chen[6]等報(bào)道術(shù)前新輔助經(jīng)動(dòng)脈灌注化療可顯著縮小腫瘤體積，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)；戚曉軍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，灌注化療+栓塞治療晚期宮頸癌的療效明顯優(yōu)于單純灌注化療。

27例中晚期宮頸癌患者中19例入院時(shí)有不同情況的陰道流血、流液情況，其中6例因不同程度的陰道大量流血急診入院。入院后及時(shí)行動(dòng)脈介入化療栓塞加微球栓塞子宮動(dòng)脈，介入術(shù)后2小時(shí)陰道流血明顯減少，5天后80%以上的患者僅表現(xiàn)為少量的陰道流液。3周時(shí)再次行婦科檢查27例患者中有4例完全緩解，20例部分緩解，3例病情無(wú)變化，無(wú)l例病情進(jìn)展，總緩解率88.88%。其中20例成功實(shí)施宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在介入術(shù)后3周左右進(jìn)行[8]。以上結(jié)果說(shuō)明術(shù)前動(dòng)脈介入化療栓塞的效果良好，可以改善宮旁組織浸潤(rùn)情況，使其臨床分期逆轉(zhuǎn)，提高晚期宮頸癌患者的手術(shù)切除率。并且通過(guò)觀察患者臨床分期逆轉(zhuǎn)情況間接反映患者對(duì)化療藥物的敏感性，迸一步指導(dǎo)患者術(shù)后的維持性化療。但是在遠(yuǎn)期療效上仍需進(jìn)一步探討。

3.2 宮頸癌動(dòng)脈介入化療栓塞前后Caspase-3的表達(dá)及意義 細(xì)胞增殖和凋亡的平衡是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)，一旦平衡被破壞，細(xì)胞凋亡被抑制，將導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增生，變異細(xì)胞不能自主凋亡從而導(dǎo)致多種腫瘤的發(fā)生[9][10]。大部分宮頸病變的研究集中于基因的改變，包括抑癌基因、癌基因及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因。但是，有研究顯示隨著腫瘤惡性程度的增加，凋亡指數(shù)明顯降低，同時(shí)另一項(xiàng)研究證明隨著宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的級(jí)別程度的增加，凋亡指數(shù)增加，從而說(shuō)明凋亡在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的作用非常重要[11][12]。

Krajewska等[13]用免疫組化方法檢測(cè)了Caspase-3在人體正常組織的表達(dá)狀況，發(fā)現(xiàn)Caspase-3在大部分人體組織均有表達(dá)，主要分布在胞漿，極少數(shù)可見(jiàn)細(xì)胞核有表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在宮頸癌組織中，Caspase-3主要表達(dá)于細(xì)胞漿，說(shuō)明Caspase-3執(zhí)行凋亡過(guò)程的部位是在細(xì)胞漿。Cheung TH[14]認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與組織增生和凋亡失衡有關(guān)，他們對(duì)不同的宮頸組織研究表明，高分化的CIN比低分化的CIN Caspase-3蛋白表達(dá)率高，而在宮頸癌組織中Caspase-3的表達(dá)降低。Zanotti等[15]研究證明Caspase-3在正常宮頸上皮、CIN、宮頸癌中的表達(dá)呈明顯下降的趨勢(shì)，認(rèn)為Caspase-3表達(dá)降低使癌細(xì)胞凋亡受到抑制，促進(jìn)了宮頸癌的發(fā)生。徐虹[16]等采用免疫組化法檢測(cè)Caspase-3在正常宮頸組織、CIN和宮頸鱗癌中的表達(dá)情況結(jié)果與Zanotti[17]研究結(jié)果一致，同時(shí)顯示Caspase-3的陽(yáng)性表達(dá)率與宮頸癌組織病理學(xué)分型、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無(wú)關(guān)。

近幾年有學(xué)者研究了Caspase-3與各種腫瘤臨床病理指標(biāo)間的關(guān)系。盧實(shí)等研究發(fā)現(xiàn)Caspase-3與宮頸癌的病理類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后無(wú)關(guān)，而在高分化的宮頸癌中表達(dá)高于中低分化宮頸癌。在胃癌及前列腺[18][19]的研究中，均發(fā)現(xiàn)類似趨勢(shì)，隨著分化程度的降低，caspase-3的表達(dá)明顯下調(diào)。在本研究中，Caspase-3表達(dá)組織與分化程度無(wú)關(guān)。

化學(xué)治療是中晚期宮頸癌患者綜合治療的重要組成部分?；熕幬锏淖饔脵C(jī)制之一是誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[20]。本研究采用介入栓塞化療的方式對(duì)晚期宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)前的新輔助化療，介入化療總有效率為88.88%，臨床分期逆轉(zhuǎn)率為89%。對(duì)成功實(shí)施宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡下病理學(xué)檢查見(jiàn)癌組織局限、間質(zhì)增多、壞死灶、細(xì)胞核固縮和碎裂、細(xì)胞質(zhì)凝固等變化，其中3例病理結(jié)果為：宮頸急慢性炎及壞死，未見(jiàn)癌細(xì)胞。

免疫組化結(jié)果顯示，Caspase-3在介入栓塞化療前后陽(yáng)性表達(dá)顯著上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在化療藥物的作用下Caspase-3在細(xì)胞內(nèi)被激活或重新合成，作用于多種胞內(nèi)凋亡蛋白，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。本研究的結(jié)果提示宮頸癌術(shù)前介入化療可能是通過(guò)促進(jìn)癌細(xì)胞的凋亡來(lái)抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而縮小病灶。因此可以考慮Caspase-3作為介入化療療效的判定指標(biāo)之一，但是由于本研究樣本量偏少可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本后深入研究。在關(guān)于Caspase-3的研究中，Zoli等在對(duì)乳腺癌細(xì)胞系MCF-7和BRC-230的研究中利用阿霉素-紫杉醇-5-Fu序貫用藥，證實(shí)化療藥物是通過(guò)Caspase-3、-7、-8、-9依賴途徑使癌細(xì)胞發(fā)生凋亡。Tham等在以紫杉醇為化療方案的新輔助化療實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，臨床有效者活化的Caspase-3于化療后顯著升高，因而認(rèn)為Caspase-3表達(dá)升高可作為新輔助化療有效的指標(biāo)。

總之，血管性介入治療已成為局部晚期宮頸癌重要的綜合治療方法之一，近期療效顯著。可以縮小中晚期宮頸癌病灶體積，降低臨床分期，增加中晚期宮頸癌患者手術(shù)機(jī)會(huì)，且動(dòng)脈介入栓塞化療后宮頸癌組織中Caspase-3蛋白表達(dá)上升，說(shuō)明介入栓塞化療通過(guò)促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞凋亡從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)；Caspase-3在一定程度上預(yù)測(cè)腫瘤組織對(duì)介入栓塞化療的敏感性及療效。將對(duì)選擇進(jìn)一步治療方案有積極的臨床意義。