角度螺絲通道基臺一體冠在美學區(qū)種植修復中的短期臨床效果研究

王彥梅 劉鑫 何家才

安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心，安徽省口腔疾病研究中心實驗室，合肥230032

種植修復體的固位方式主要分為螺絲固位和粘接固位，2種固位方式均具有滿意的長期修復效果[1]。螺絲固位易于拆卸且無粘接劑殘留，方便維護及并發(fā)癥處理，可避免粘接劑殘留引發(fā)的生物學并發(fā)癥，因而更受臨床醫(yī)生的青睞[2]，但是螺絲固位對種植體的三維位置要求較高。研究[3]顯示，傾斜種植與軸向種植的種植體生存率及邊緣骨吸收無統(tǒng)計學差異，因此對于前牙區(qū)需要骨增量或后牙區(qū)解剖受限的患者，傾斜種植是一種較好的替代方案。但是傾斜種植導致螺絲孔開口位置不佳，影響美觀和咬合。美學區(qū)種植治療不僅要滿足患者的功能需求，更要考慮美觀，是種植治療的一大難題。受限于前牙區(qū)牙槽骨解剖形態(tài)，臨床上50% 以上的美學區(qū)種植治療需同期或分期行水平或垂直骨增量[4]，這將增加治療風險，延長治療周期，增加患者的經(jīng)濟負擔，致使一部分患者對種植治療望而卻步。因此，設(shè)計可縮短患者治療周期、減少創(chuàng)傷及治療費用的簡化方案，成為口腔種植的一個研究熱點。角度螺絲通道（angulated screw channel， ASC） 基臺可在一定角度（0°～25°） 范圍內(nèi)，將中央螺絲擰緊到所需的扭矩，為修復體提供足夠的固位力，這不僅避免了粘接劑殘留引發(fā)的生物學并發(fā)癥，同時解決了由于螺絲開口位置不佳帶來的美學問題[5]。本研究對使用ASC 基臺一體冠行美學區(qū)種植修復的臨床效果進行評價，探討一種微創(chuàng)、簡化的美學區(qū)種植修復方案。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心2018 年9 月—2019 年9 月美學區(qū)種植修復的16 例患者為研究對象。16 例患者均要求種植修復缺失牙或無保留價值牙，盡早恢復美觀。納入要求：1） 患者均為上頜美學區(qū)單顆牙缺失或需拔除無保留價值牙；2） 受植區(qū)垂直骨高度充足，水平骨寬度可以保證種植體的初期穩(wěn)定性，但頜骨長軸與終修復體長軸方向存在一定角度，角度小于25°；3） 受植區(qū)及鄰牙軟組織健康；4） 全身健康狀況良好，無種植治療禁忌證。

16 例患者的術(shù)前情況見表1，術(shù)前計劃植入16枚Nobel錐形連接種植體。

表1 16例患者的術(shù)前情況Tab 1 Preoperative condition of 16 patients

1.2 方法

1.2.1 治療計劃 術(shù)前進行詳細的口腔頜面部檢查及錐形束CT （cone beam computerized tomography，CBCT） 檢查，制定治療計劃，即于缺牙位點植入種植體或拔除無保留價值的患牙后植入種植體，術(shù)后即刻或待骨結(jié)合完成后制作螺絲固位臨時修復體進行軟組織塑形，待牙齦塑形滿意后取個性化印模，制作Nobel Procera ASC 基臺一體冠，行永久修復。

1.2.2 外科手術(shù) 完善術(shù)前檢查后， 給予患者0.12% 復方氯己定含漱3 min，術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉后切開翻瓣，或拔除患牙后切開翻瓣，按照Nobel錐形植體系統(tǒng)外科操作規(guī)范，在缺牙區(qū)偏腭側(cè)定點后逐級備洞，植入種植體。植體長軸參照缺牙區(qū)牙槽嵴長軸方向和對側(cè)同名牙冠的長軸方向綜合考慮，確保其與終修復體長軸唇向夾角小于等于25°。如植體唇側(cè)存在骨缺損則同期行引導骨組織再生術(shù)（guide bone regeneration，GBR），在即刻種植的跳躍間隙內(nèi)植入骨替代材料，軟組織減張，無張力縫合（圖1）。術(shù)后攝片檢查。

圖1 術(shù)前檢查及外科手術(shù)Fig 1 Preoperative examination and surgical operation

1.2.3 上部修復 即刻種植的患者若植體初期穩(wěn)定性大于等于35 N·cm，則制作種植支持式臨時修復體。其他植體完成骨結(jié)合后行二期手術(shù)，同期制作種植支持式臨時修復體。調(diào)整咬合，確保在任意頜位時臨時修復體都與對頜牙無咬合接觸。囑患者勿咬硬物，保持口腔衛(wèi)生，每月復診，視牙齦恢復情況調(diào)改臨時修復體的穿齦形態(tài)并高度拋光，創(chuàng)造出軟組織生長空間，待牙齦形成類似于天然牙的齦袖口形態(tài)后制作個性化轉(zhuǎn)移桿，取開窗式印模。在Nobel Procera 設(shè)計軟件上進行設(shè)計，在0°～25°的范圍內(nèi)將位于唇側(cè)或者切端的穿出點轉(zhuǎn)移至腭側(cè)。制作完成的Nobel Procera ASC 基臺一體冠由三部分組成，即Nobel Procera 全瓷冠、金屬適配器、中央螺絲。經(jīng)試戴患者對修復體美學及功能效果均滿意、根尖片檢查確認就位后，使用配套螺絲刀將螺絲加力至35 N·cm，封閉螺絲孔，完成永久修復（圖2～5）。囑患者勿咬過硬食物，進行正常的口腔衛(wèi)生維護，每年按時復診，有修復體松動、折裂、植體松動或其他不適情況及時就診。

圖2 即刻修復Fig 2 Immediate restoration

圖3 3個月后復查Fig 3 Three-month postoperative examination

1.3 觀察指標及檢測方法

永久修復1 年后復查，觀察指標及檢測方法如下。

1.3.1 種植體存留率 采用Wheeler等[7]存留標準評估種植體存留率。

1.3.2 美學效果評估 根據(jù)Belser 等[8]提出的紅色美學分值（pink esthetics score，PES） 和白色美學分值（white esthetics score，WES） 評分標準，對種植體周圍軟組織以及修復體的美學效果進行評估。

圖4 永久修復體制作Fig 4 Fabrication of permanent prosthesis

圖5 戴入永久修復體Fig 5 Wearing of permanent prosthesis

1.3.3 種植體邊緣骨吸收 采用平行投照技術(shù)拍攝根尖片，評價種植體骨水平變化。如圖6所示，種植體平臺近遠中連線為基準線（a），從種植體近遠中與牙槽骨接觸點向基準線作垂線，即種植體近遠中邊緣骨高度（h）。記錄數(shù)值時以接觸點在種植體平臺的冠方為正值，根方為負值，分別測量種植體近中和遠中位點。用種植體長度（b） 矯正根尖片的放大率。種植體邊緣骨吸收量H=h1（修復體戴入當天牙槽骨高度）-h2 （功能負載1 年牙槽骨高度）。

圖6 種植體近遠中邊緣骨高度測量Fig 6 Measurement of the mesial and distal marginal bone height

1.3.4 患者滿意度 由非參與種植治療的醫(yī)生詢問患者對種植治療的總體美學效果滿意程度，并用視覺測量尺（visual analog scale，VAS）[9]統(tǒng)計患者的得分。該測量尺共10 cm，1 cm 代表1 分，0～3 分代表不滿意，4～6 分代表基本滿意，7～10 分代表非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 種植體存留率

本研究16 例患者共計植入16 枚Nobel 錐形連接種植體。所有種植體均成功負載，根尖片顯示種植體骨結(jié)合良好，其周圍均無低密度影（圖7），種植體存留率為100%。

圖7 修復1年后復查Fig 7 One-year examination after restoration

2.2 美學效果評估

美學效果評估結(jié)果表明，PES 平均分為9.5，WES平均分為9.4。

2.3 種植體邊緣骨吸收

16 例患者的種植體近中邊緣骨吸收量為（0.439±0.123） mm，遠中邊緣骨吸收量為（0.341±0.118） mm。

2.4 患者滿意度

16例患者的VAS滿意度平均得分為8.9分，所有患者對種植修復效果均滿意。

3 討論

3.1 種植修復體的固位方式

種植修復體的固位方式主要分為螺絲固位和粘接固位，其各有優(yōu)缺點。螺絲固位具有摘戴便利性，方便后期口腔衛(wèi)生維護及維修，且對咬合空間要求較低，但因螺絲孔的存在，既影響美觀又對種植體的三維位置要求更為嚴格，也增加了修復體崩瓷的風險，同時后期出現(xiàn)螺絲松動等機械并發(fā)癥的概率相對較高[8]。粘接固位具有矯正植入位置不佳的種植體、美觀性好、上部修復體易于被動就位以及咬合控制等優(yōu)點[10-11]，但若基臺邊緣位置設(shè)計不佳，粘接劑選擇不當或去除不徹底都可能引起種植體周圍黏膜炎或種植體周圍炎[11-12]。臨床上對螺絲固位和粘接固位方式的選擇一直存在很大爭議。學者[13-14]對2 種固位方式進行系統(tǒng)回顧，結(jié)果表明螺絲固位和粘接固位修復的5、10 年植體存留率以及總并發(fā)癥均無明顯差異，但是螺絲固位修復更易發(fā)生機械并發(fā)癥，粘接固位修復更易發(fā)生生物學并發(fā)癥。影響這2種固位方式的主要因素有美觀、頜間距離、修復體維護、植體三維位置、對材料強度及咬合的影響、粘接劑可否徹底清除等[14]。筆者在臨床工作中多數(shù)患者采用螺絲固位，少數(shù)患者采用粘接固位。

3.2 美學區(qū)種植治療設(shè)計考慮

美學區(qū)種植治療的目標包括骨結(jié)合、功能、美觀及長期穩(wěn)定性，如今種植修復的最終美學效果是美學區(qū)種植治療設(shè)計的主要導向，而理想的種植體三維位置是獲得良好美學效果的基礎(chǔ)[15]。但是牙拔除后牙槽窩周圍骨壁會發(fā)生吸收，且天然牙的牙長軸方向為根偏向唇側(cè)而冠偏向腭側(cè)。基于美學區(qū)種植修復螺絲固位的考慮，如參照天然牙牙根的長軸方向植入種植體，則種植體根方將靠近唇側(cè)，這會使牙槽骨唇側(cè)骨壁穿孔的風險增加，甚至形成不利型骨缺損，不僅需要同期行唇側(cè)骨增量，還會增加其難度，從而給患者帶來額外的創(chuàng)傷、費用。但若將就牙槽骨長軸方向植入種植體，通過后期修復手段來彌補方向偏差，修復體將被迫選擇粘接固位方式。鑒于此，臨床上一直在尋找一種既能減小手術(shù)創(chuàng)傷又能避免被迫粘接修復的治療方案，ASC 基臺一體冠的使用可將之前僅能使用粘接固位的美學區(qū)種植修復改為螺絲固位修復，既可保證美觀，又可減少骨增量手術(shù)及粘接劑滯留引發(fā)的生物學并發(fā)癥，滿足了前牙微創(chuàng)美學種植修復的要求。

3.3 ASC基臺一體冠的臨床應用

ASC 基臺一體冠修復系統(tǒng)由金屬適配器、氧化鋯全瓷冠、經(jīng)特殊設(shè)計的修復螺絲和螺絲刀組成，修復螺絲貫穿全瓷冠及金屬適配器與種植體相連，全瓷冠與金屬適配器靠摩擦力固位，不需要粘接劑。此修復系統(tǒng)中的螺絲刀尖端設(shè)計較為獨特，類似于帶棱的球形，能在成一定角度（0°～25°） 的情況下將螺絲擰緊到所需的扭力，從而提供足夠的固位力。有限元分析和疲勞強度等檢測顯示，ASC 基臺在動態(tài)負重的情況下和一段式基臺有相同的強度；掃描電鏡檢測分析顯示，ASC基臺各個組件之間的密合程度非常高，與Nobel Biocare 原廠一段式基臺的測試結(jié)果類似[16]。ASC基臺的成角度螺絲固位特性應用于前牙區(qū)時，可將就現(xiàn)有牙槽骨長軸方向植入種植體，盡量減少唇側(cè)骨增量的概率或降低其難度，同時又能實現(xiàn)修復體的螺絲固位，避免粘接劑殘留，解決由于螺絲開口位置不佳帶來的美學問題；應用于后牙區(qū)時，可改善由于螺絲開口位置不佳帶來的咬合問題，在咬合空間受限的病例中也能得到有效應用[5]。但是ASC基臺一體冠也存在一些問題，為了容納螺絲刀在任意方向上的操作便利性，其螺絲開口比普通基臺大，這會消減基臺抗力形及冠修復體的厚度，降低二者的機械強度。學者[17]對此也進行了一些改進。Greer 等[18]統(tǒng)計了ASC 基臺一體冠修復的機械并發(fā)癥，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的種植支持式義齒修復相比，二者的機械并發(fā)癥發(fā)生率相似。ASC 基臺一體冠螺絲通道的加寬對永久修復體強度的影響尚需長期隨訪觀察。此外，ASC基臺一體冠目前只可用于單顆牙種植修復，如應用于聯(lián)冠或固定橋修復，仍面臨較大挑戰(zhàn)。

綜上，ASC 基臺一體冠的臨床應用既可彌補由于前牙區(qū)現(xiàn)有骨量不足或者后牙區(qū)解剖限制傾斜植入的植體角度偏差，減小手術(shù)創(chuàng)傷，又能實現(xiàn)上部修復體的螺絲固位，避免粘接劑殘留引發(fā)的各種并發(fā)癥，為傳統(tǒng)的粘接固位修復提供了一種可替代的解決方案。但是，基臺角度變化對種植修復體長期穩(wěn)定性的影響還需大樣本量、長時間的臨床隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。