強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)恥骨聯(lián)合改變的X線表現(xiàn)及誤診分析

胡勇

摘要：目的 總結(jié)孕產(chǎn)婦強(qiáng)直性脊柱炎及相關(guān)恥骨聯(lián)合改變的臨床和X線表現(xiàn)，提高認(rèn)識(shí)，避免誤診。方法 回顧性分析經(jīng)X線和臨床確診的5例孕產(chǎn)婦AS累及恥骨聯(lián)合病變的臨床和X線影像資料。結(jié)果 5例孕產(chǎn)婦產(chǎn)期及產(chǎn)后感恥骨聯(lián)合部疼痛、腰骶部酸痛，X線骨盆正位片表現(xiàn)：2例恥骨聯(lián)合間隙增寬，聯(lián)合面骨皮質(zhì)模糊；3例恥骨聯(lián)合不同程度間隙變窄、聯(lián)合面毛糙模糊、骨質(zhì)侵蝕破壞；5例均有骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，關(guān)節(jié)面侵蝕、毛糙、模糊，關(guān)節(jié)面兩側(cè)不同程度骨質(zhì)硬化。結(jié)論 青年女性尤其是孕產(chǎn)婦強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率有增長趨勢(shì)，且恥骨聯(lián)合部損害較早，骨盆正位片X線表現(xiàn)、結(jié)合臨床能明確診斷，避免漏、誤診。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；恥骨聯(lián)合；骨盆正位片；臨床

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種原因不明的全身性慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，主要侵犯脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道多發(fā)生于15～30歲男性，女性少見，對(duì)于孕產(chǎn)婦AS相關(guān)恥骨聯(lián)合改變沒有單獨(dú)報(bào)道。而強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)恥骨聯(lián)合改變的X線表現(xiàn)，既往由于對(duì)本病的病因病理及臨床X線表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，致使放棄了對(duì)本病全面追蹤觀察的時(shí)機(jī)，因而造成誤診漏診?，F(xiàn)就收集的5例孕產(chǎn)婦漏、誤診的AS病例進(jìn)行分析，旨在提高基層醫(yī)院臨床和影像醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，爭取早診斷、早治療，避免致殘而影響生活質(zhì)量。

1臨床資料

收集2013年1月～2015年7月，經(jīng)X線和臨床確診的5例孕產(chǎn)婦AS累及恥骨聯(lián)合病變的臨床和X線影像資料，進(jìn)行回顧性分析。孕產(chǎn)婦年齡21歲～28歲，其中產(chǎn)期2例產(chǎn)后恥骨聯(lián)合部疼痛，3例產(chǎn)后1～2年有不同程度腰骶部酸脹、恥骨聯(lián)合部疼痛不適癥狀。拍攝骨盆正位片，設(shè)備為美國銳珂DR，PACS系統(tǒng)閱片。

2結(jié)果

2例產(chǎn)婦在基層醫(yī)院X線檢查及臨床診斷為恥骨聯(lián)合分離，引起醫(yī)療糾紛。本院X線骨盆正位片表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合間隙增寬，12mm、15mm各1例，兩側(cè)恥骨支骨質(zhì)密度稍減低，兩側(cè)恥骨聯(lián)合面骨皮質(zhì)線模糊；3例產(chǎn)后1～2年患者，多次門診診斷為產(chǎn)后或婦科炎癥所致，骨盆正位片表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合間隙不同程度狹窄，其中1例單側(cè)性恥骨聯(lián)合面侵蝕吸收，恥骨支不規(guī)則骨質(zhì)缺損，邊緣清楚，局部骨質(zhì)硬化；2例表現(xiàn)為兩側(cè)恥骨聯(lián)合面毛糙、模糊，旁邊骨質(zhì)稍硬化。5例患者骶髂關(guān)節(jié)均有改變，表現(xiàn)為不同程度關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則侵蝕吸收，邊緣毛糙、模糊，髂骨側(cè)和骶骨側(cè)均有不同程度硬化，髂骨側(cè)較明顯。臨床檢驗(yàn)HLA-B27陽性，RF陰性，血沉增快。

3討論

AS病因不明，目前公認(rèn)本病不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種類型，是獨(dú)立疾病[5]；主要侵犯中軸骨關(guān)節(jié)，晚期脊椎呈典型的"竹節(jié)狀"強(qiáng)直；以骶髂關(guān)節(jié)、椎間小關(guān)節(jié)、脊柱旁韌帶組織、外周關(guān)節(jié)以髖關(guān)節(jié)最多見，雙側(cè)對(duì)稱[6]；組織學(xué)檢查滑膜增生并有淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集，并形成血管翳，繼之發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨侵蝕，關(guān)節(jié)囊纖維化和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。一般認(rèn)為AS多發(fā)生于青少年男性。

本組5例女性患者，均為孕產(chǎn)婦；臨床癥狀以產(chǎn)后恥骨聯(lián)合疼痛或脹痛加重，并有腰骶部酸痛，X線檢查有明顯的恥骨聯(lián)合部和骶髂關(guān)節(jié)的異常改變，因此筆者認(rèn)為，由于患者已患有AS及相關(guān)恥骨聯(lián)合病變，早期癥狀輕微或無被忽視，隨著孕婦胎兒的不斷發(fā)育，長期的重力壓迫作用，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合病損的加快、加重，以致于早于其他常見部位及關(guān)節(jié)的侵蝕。由此也說明女性發(fā)病率也有增長趨勢(shì)。

導(dǎo)致誤診的原因：①強(qiáng)直性脊柱炎又稱竹節(jié)樣脊柱，病因復(fù)雜。其病理改變主要表現(xiàn)在脊柱，骶髂關(guān)節(jié)或恥骨聯(lián)合等微動(dòng)關(guān)節(jié)的軟骨附近的骨質(zhì)骨炎，當(dāng)炎癥反應(yīng)波及周圍軟組織時(shí)，軟骨或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由纖維組織代替，隨后導(dǎo)致骨性強(qiáng)直。本病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別是血清類風(fēng)濕因子絕大多數(shù)是陰性，病變?cè)缙谧钕惹址各诀年P(guān)節(jié)[2]，而后逐漸向上蔓延侵犯腰椎胸椎，侵犯頸椎者較少，大部分患者后期累及骨盆及髖關(guān)節(jié)，是一種慢性進(jìn)行性疾病。如對(duì)其發(fā)病機(jī)制了解不深入，臨床及化驗(yàn)資料掌握不全，就容易疏于對(duì)本病X線征象的認(rèn)識(shí)，將診斷注意力引入歧途。②對(duì)一些其他部位X征象的復(fù)合出現(xiàn)重視不足，又因缺少骶髂關(guān)節(jié)和腰椎的X線檢查，造成診斷上的片面局限，鑒別診斷力度不夠證據(jù)不足。如單純腰椎片中的方椎；骨盆片中的骶髂關(guān)節(jié)，髂骨嵴、恥骨聯(lián)合骨炎；髖臼破壞、股骨頭基底部外側(cè)骨贅、項(xiàng)圈征[3]等，均應(yīng)想到本病的存在，再增加其他部位的X線檢查，以便全面觀察。③可能是臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院和非專科醫(yī)師的主觀意識(shí)占主導(dǎo)，認(rèn)為是產(chǎn)婦分娩時(shí)造成恥骨聯(lián)合分離或產(chǎn)后恢復(fù)期及婦科疾病的影響，閱片專注于一個(gè)部位而漏掉了其他部位的改變；主要還是對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，故要提高對(duì)AS的早期癥狀、體征診斷的同時(shí)，應(yīng)重視類風(fēng)濕因子的檢查。X線片上如有本病的指征，進(jìn)行骨盆及腰骶椎的X線檢查，避免誤診而造成不必要的醫(yī)療糾紛，延誤治療時(shí)機(jī)；有條件時(shí)進(jìn)行MRI檢查，MRI由于對(duì)軟組織分辯率高，不斷能顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，還能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，特別是敏感發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，對(duì)早期AS影像特征顯示較好，因此對(duì)AS早期診斷有重要意義[1]。

綜上所述，X線平片對(duì)于As的發(fā)現(xiàn)及確診是有重要意義的，盡管X線平片檢查對(duì)于早期As的檢出率不如CT和MRI，但對(duì)于絕大多數(shù)As病例，尤其是中晚期病例來說，能夠通過X線平片發(fā)現(xiàn)不過，對(duì)于臨床高度懷疑為As的病例，尤其是X線平片檢查陰性的病例，筆者建議要盡早行CT和MRI檢查。

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