糖尿病性視網(wǎng)膜病變的針灸治療淺析

陳廷　鄭淼　王悅

摘要：本文從糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）的病因病機(jī)、實(shí)驗(yàn)研究、臨床觀察、臨床療效觀察指標(biāo)等方面對近年來針灸對DR的治療進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果顯示針灸可明顯改善DR患者的微循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)等有明顯的改善作用，對于視力、眼底、電生理、視野的改善有著明顯的療效。

關(guān)鍵詞：糖尿病性視網(wǎng)膜病變；針灸；實(shí)驗(yàn)研究

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變的致盲性眼病。是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者因高血糖致全身各組織器官的微血管發(fā)生病變，毛細(xì)血管的周細(xì)胞壞死，隨后內(nèi)皮細(xì)胞亦變薄，內(nèi)屏障功能受損，血管內(nèi)的液體成分由管內(nèi)滲出到組織中，造成視網(wǎng)膜病變和功能障礙[1]。

2002年由16個國家的眼科專家于悉尼召開的國際眼科學(xué)術(shù)會議上擬定了新的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)眼底病變的嚴(yán)重程度將DR分為5期，分別為：1期：無明顯視網(wǎng)膜病變，2期：輕度非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕度NPDR），3期：中度NPDR，4期：重度NPDR，5期：PDR[1]。目前糖尿病性視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療方法主要為：視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體切割術(shù)。但二者有著極大的局限性，光凝治療主要適用于國際分級標(biāo)準(zhǔn)第4級，玻切術(shù)主要適用于大量玻璃體積血和/或有機(jī)化條帶牽拉致視網(wǎng)膜脫離的患者，且手術(shù)本身引起的并發(fā)癥如復(fù)發(fā)性玻璃體出血也是不容忽視的。近年來大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究報(bào)道中醫(yī)針灸對DR的治療有著及其明顯的優(yōu)勢。

中醫(yī)認(rèn)為，DR根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)可分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”、“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病，總的來說，DR歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴目病”范疇。早在《三消論》就指出：“夫消渴者，多變聾盲，”《秘傳證治要訣·三消》則進(jìn)一步認(rèn)識到：“三消久之，精血既虧，或目無視，或手足偏廢如風(fēng)疾……?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為消渴目病虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。其基本病因病機(jī)為：①腎陰不足，燥熱內(nèi)生。②氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻。③肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)。④陰陽兩虛，血瘀痰凝[2]。其中氣陰兩虛始終貫穿于疾病的全過程，而氣陰兩虛，氣虛燥熱愈見加重，瘀阻脈絡(luò)，陰損及陽，陰陽兩虛多為本病的的最終結(jié)局，其中陽虛這是影響病情進(jìn)展的關(guān)鍵證候性因素。

早有記載經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與目精關(guān)系密切，如：《內(nèi)經(jīng)》曰：“目者宗脈之所聚也”、“諸脈者皆屬于目”，《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈 ， 三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。足三陽經(jīng)的本經(jīng)均起于眼或眼周圍，而手三陽經(jīng)均有1～2條支脈起于眼或眼附近，也有的經(jīng)脈聯(lián)系于目系。奇經(jīng)八脈中的督脈、任脈、陽蹻脈、陰蹻脈以及陽維脈的循行與眼也有直接關(guān)系，此外經(jīng)筋與經(jīng)別的循行與眼也有密切關(guān)系。運(yùn)用針刺及灸法刺激局部穴位，通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，一則通過整體調(diào)養(yǎng)，使全身達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，那么眼部自然氣血陰陽調(diào)和而除諸病。二則通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)系，使針灸的作用力循經(jīng)傳達(dá)與目精，以達(dá)到防治眼病的功效。另外：針灸運(yùn)用于眼病也早有記載，正如《審視瑤函》言：“古人治目，凡藥力遲緩，不能急速取效者，則用針刺以濟(jì)其急?！苯陙泶罅康膶?shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道也證實(shí)了針灸治療消渴目病的安全性及有效性。

1 針灸治療DR

正如DR的定義所言，DR的病變基礎(chǔ)在于微血管病變。病變過程表現(xiàn)為：微血管細(xì)胞損害→微血管擴(kuò)張微動脈瘤、滲漏→微血管閉塞→無灌注區(qū)形成→視網(wǎng)膜缺血缺氧→增殖性病變[3]。針灸治療DR的實(shí)驗(yàn)研究基于病理改變的各個階段加以實(shí)驗(yàn)論證：

1.1內(nèi)皮損傷不僅是DR病變的病理基礎(chǔ)而且貫穿整個病變過程中，有著積極重要的病理作用造成微血管細(xì)胞損害、滲出等病理改變?，F(xiàn)代研究表明血管內(nèi)皮損傷是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能障礙，氧化應(yīng)激使一氧化氮（NO）活性下降并且NO生成減少，同時(shí)會反射性地使內(nèi)皮素（ET）釋放增加，加速或促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。而一氧化氮（NO）釋放減少和內(nèi)皮素（ET）增加，可導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)、血小板凝聚和內(nèi)皮細(xì)胞增殖[4]。哈永琴[5]等運(yùn)用調(diào)理脾胃針法配合飲食、運(yùn)動及皮下注射胰島素的常規(guī)療法來觀察分析針刺對DR患者NO和ET水平的改變，取穴：中脘、曲池、合谷、陰陵泉、足三里、三陰交、太沖、血海、地機(jī)、風(fēng)池、瞳子髎、四白。研究結(jié)果顯示：針刺治療組血漿中NO水平升高，ET水平降低，與治療前比較具有顯著性或非常顯著性差異，針刺治療組的改變明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，故言調(diào)理脾胃針法治療DR，不僅改善了患者的眼底狀況， 而且對患者的糖、脂代謝都有良性的調(diào)節(jié)作用，有利于糖尿病的整體控制達(dá)標(biāo)。

1.2血液流變學(xué)改變是糖尿病微循環(huán)障礙的主要表現(xiàn)[6]。糖尿病患者血液高凝、高粘、高聚、高濃度、紅細(xì)胞變形能力降低、纖溶活性降低，易致微循環(huán)瘀滯和微循環(huán)血栓形成，使視網(wǎng)膜血氧供應(yīng)降障礙，造成微血管閉塞、無灌注區(qū)形成，視網(wǎng)膜缺血缺氧。張虹等[7]取穴：雙側(cè)瞳子髎、胰俞、三陰交，觀察電針對DR大鼠血液流便血的觀察表明：采用針刺治3月后治療組與模型組比較全血粘度 、 血漿粘度、紅細(xì)胞剛性指數(shù) 、 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 、 纖維蛋白均明顯降低，說明針刺能調(diào)整糖尿病大鼠血液流變學(xué)的異常，從而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕視網(wǎng)膜細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)以達(dá)治療目的。

1.3改善視覺電生理的研究，張虹等[8]電針取穴瞳子髎、胰俞、三陰交，觀察DR大鼠治療前后暗適應(yīng)閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）和震蕩電位（oscillatory potentials，OPs）的改變，結(jié)果表明治療組的閃光ERG的a、b、Ops各子波Op1、Op2、Op3波延遲的峰潛時(shí)，振幅較模型組有明顯的改善，提示針刺可以使糖尿病大鼠增強(qiáng)視網(wǎng)膜耐缺氧，缺血時(shí)間，改善眼底病變發(fā)展，保護(hù)視覺功能。

2 針灸治療DR的臨床研究

縱觀近年對于針灸治療DR的臨床觀察，觀察者采用的方法有：單純針灸治療、針灸與中藥結(jié)合治療、耳針、穴位注射法等。李鑫等針刺治療糖尿病50例療效觀察觀察針刺對DR的臨床療效，主穴?。壕γ?、承泣、攢竹、球后、絲竹空、瞳子髎，配穴?。汉瞎?、足三里、光明、三陰交、肝俞，治療一療程（30d）結(jié)果示：顯效率為90%，有效8%，無效2%。鄭杰等[9]取穴：肝俞、腎俞、三陰交、睛明、光明、風(fēng)池，與常規(guī)治療組比較，連續(xù)治療90d觀察療效，結(jié)果表明： 對照組有效率為79.07%， 治療組有效率為88.89%，王海彬等[10]對比觀察中藥組、中藥加針灸組、多貝斯組的療效，結(jié)果示：中藥加針灸組對DR患者的視力、視野及血液流變學(xué)的改善作用明顯優(yōu)于其他兩組。秦霖等[11]觀察腹針治療對糖尿病黃斑水腫的臨床療效，取穴主要有中脘、下脘、關(guān)元、氣海、滑肉門、外陵等，連續(xù)3個療程，配合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)及口服消朦靈方治療；對照組采用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)并口服消朦靈方。其結(jié)果治療組在總體療效及視力改善、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度減少、中醫(yī)證候積分改善情況均明顯優(yōu)于對照組。

3 目前臨床上對于針刺DR的療效評價(jià)指標(biāo)

3.1視力 視力提高0.1以上、0.06～0.1、無變化者分別為顯效、有效、好轉(zhuǎn)。

3.2眼底改變 包括微動脈瘤、出血、滲出、黃斑水腫等，眼底明顯改善3項(xiàng)、1項(xiàng)、無改變或加重者分別為顯效、有效、無效。

3.3 OCT改變 包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及神經(jīng)上皮層增厚為有效，無改變或變薄為無效，黃斑水腫消減為有效，無改變或水腫加重為無效。

3.4眼底血管造影 除觀察微動脈瘤數(shù)目、大小，滲出多少，出血范圍等還應(yīng)關(guān)注無灌注區(qū)面積、新生血管，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間，有所改善著為有效，無改變或加重者為無效。

3.4暗適應(yīng)包括 桿閾、錐閾，二者降低為有效，無改變或升高為無效。

3.5電生理檢查 包括多焦ERG，標(biāo)準(zhǔn)閃光ERG，視網(wǎng)膜振蕩電位（OPs），具體而言：多焦ERG示黃斑區(qū)反應(yīng)密度提高為有效，無改變或降低為無效。標(biāo)準(zhǔn)閃光ERG示a波和b波升高為有效，無改變或降低為無效。Ops示總波振幅增高、潛伏期縮短為有效，無改變或總波振幅降低、潛伏期延長為無效。

3.6視野 視野擴(kuò)大為有效，無改變或視野縮小的為無效。

4 討論

隨著DR的發(fā)病率愈年增高，人們開始對DR越來越加以重視，并積極尋求安全有效的治療方法。針灸療法是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，由于其安全、簡便、有效、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們所認(rèn)可和接受，而以上研究則論證了其優(yōu)越的療效，對于DR患者的微循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)等有明顯的改善作用，對于視力、眼底、電生理、視野的改善有著明顯的療效。隨著我們對DR的病因病機(jī)、針灸對DR治療的實(shí)驗(yàn)室研究、臨床療效觀察、療效評判指標(biāo)的研究的進(jìn)展，我們越來越認(rèn)識到針灸治療DR的安全性及有效性，廣大DR患者也逐漸認(rèn)識并接受了針灸治療。臨床多上運(yùn)用綜合療法治療效果更佳，針灸配合以中藥，以及中西醫(yī)結(jié)合治療療效優(yōu)于單一療法治療。

但是，目前的研究首先缺乏大樣本、隨機(jī)雙盲、多因素的全面嚴(yán)謹(jǐn)研究，另外相關(guān)文獻(xiàn)也比較少。究其原因多為：①本病發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，在DR早期患者往往缺乏眼科相應(yīng)的主觀癥狀而易于忽略。②臨床上的DR患者往往首診科室并非眼科，往往缺乏專業(yè)的眼科專業(yè)檢查。③少數(shù)臨床非眼科專業(yè)的醫(yī)療人員未完全了解糖尿病眼部并發(fā)癥的嚴(yán)重性和及時(shí)干預(yù)治療的必要性，從而未給予患者正確的就診指導(dǎo)。另外對于針灸組穴上也缺乏統(tǒng)一性及權(quán)威性，不利于推廣應(yīng)用。

對于未來的對于針灸治療DR的研究應(yīng)注重增大樣本量，區(qū)分DR各期的特異性，嚴(yán)格按照隨機(jī)雙盲的方法進(jìn)行研究。臨床上應(yīng)注意提高DR的診出率，進(jìn)行DR的健康宣傳，給予患者正確的指導(dǎo)，在臨床上推廣針灸治療，發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢提高臨床療效。

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編輯/倪冰冰