40歲以下青年急性心肌梗死30例臨床分析

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）路宗全

近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快及生活水平、生活方式的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)的發(fā)病率不斷上升，并且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，占所有AMI的3%～7%[1]。本研究對(duì)青年AMI患者發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及冠脈造影結(jié)果進(jìn)行回顧分析，探討其臨床特征和可能發(fā)生的機(jī)制，為臨床合理防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年11月～2015年10月期間在我院急診就診并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查并確診為急性心肌梗死的年齡≤40歲的患者共30例為青年觀察組，男性29例，女性1例，年齡26～40 歲，平均(34.53±4.36)歲。隨機(jī)抽取同期就診于我院急診并確診的年齡≥60歲的急性心肌梗死患者90例為老年對(duì)照組，男性64例，女性26例，年齡60～86歲，平均（67.37±5.88）。入選的患者均確診為AMI，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有典型缺血性胸痛的表現(xiàn)；②心電圖呈特征性改變并有動(dòng)態(tài)變化；③心肌壞死的血清標(biāo)志物升高并呈動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈夾層、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等其他非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致AMI患者。

1.2 研究方法 危險(xiǎn)因素的確定及相關(guān)定義：①高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。②2型糖尿病診斷采用2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]或有明確2型糖尿病史。③血脂異常采用2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。④體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重（Kg)／身高(m)2，≥28定義為肥胖。⑤早發(fā)冠心病家族史定義為父親55歲以前、母親65歲以前患冠心病。⑥吸煙定義為連續(xù)吸煙2年以上，且每天吸煙≥1支。⑦飲酒史：每天飲酒至少50g，連續(xù)飲酒1年以上，且戒酒未超過(guò)半年。

CAG診斷依據(jù)：CAG顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%為冠心病，病變累及冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈中2支以上者定義為三支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組間比較，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組患者臨床資料比較

附表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 青年觀察組和老年對(duì)照組之間的高血壓患病率及飲酒史和肥胖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與老年組比較，青年組在吸煙、早發(fā)冠心病家族史比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而老年組合并糖尿病和高脂血癥的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。詳見(jiàn)附表1。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較 青年組以單支病變?yōu)橹?，?6.7%：而老年組病變以三支病變?yōu)橹髡?0.0%。青年組中有2例患者未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%。詳見(jiàn)附表2。

3 討論

近年來(lái)隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，青年AMI患者有逐年增多的趨勢(shì)。為此本研究將30例青年AMI患者的臨床特點(diǎn)及冠脈造影情況與90例老年AMI患者進(jìn)行了比較。結(jié)果提示青年AMI冠脈造影正常2例，占所有冠脈造影正常的6.7%。考慮與冠脈痙攣有關(guān)，冠脈長(zhǎng)期痙攣可使其內(nèi)皮受到損傷，繼發(fā)血小板的聚集和原位血栓形成，而在血栓形成過(guò)程中血液釋放的縮血管物質(zhì)又進(jìn)一步促進(jìn)了冠脈的痙攣。相關(guān)報(bào)道指出引起冠脈痙攣的因素包括吸煙、交感神經(jīng)興奮、某些藥物作用(如甲狀腺激素、麻醉藥物、甲基麥角新堿、氟尿嘧啶、可卡因、苯丙胺等)，進(jìn)一步引發(fā)AMI的發(fā)生。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，冠脈解剖的變異，比如冠脈開(kāi)口異常、冠狀動(dòng)靜脈瘺或心肌橋等，也可引起冠脈狹窄。繼發(fā)于敗血癥、失血或藥物應(yīng)用所造成的低血壓，氧供與氧需失衡，強(qiáng)烈的交感神經(jīng)刺激，血液高凝狀態(tài)，冠脈損傷等其他疾患也可造成冠脈內(nèi)急性血栓形成，引發(fā)AMI。冠脈造影正常的青年AMI患者實(shí)屬更應(yīng)警惕的高危人群，其冠脈易痙攣導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成等，在臨床治療中更應(yīng)得到高度重視。戒煙是預(yù)防冠脈造影正常者AMI發(fā)生的關(guān)鍵因素，在積極控制冠心病危險(xiǎn)因素，做好心肌梗死二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，還應(yīng)予以長(zhǎng)期的抗血小板治療并做好定期隨訪。

本研究還提示青年組AMI患者吸煙者所占比率明顯高于老年對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究表明吸煙是年輕AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙與冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能損害有著劑量效應(yīng)關(guān)系。長(zhǎng)期大量吸煙可使冠脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管因子增多造成冠脈痙攣，吸煙可增強(qiáng)血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞NO減少，兩者均促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展，吸煙可導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂，同時(shí)NO的減少亦可引起增加血小板的聚集，降低纖溶活性、加速原位血栓形成，從而導(dǎo)致AMI發(fā)生。本研究青年AMI患者吸煙率高達(dá)70.0%，吸煙是青年AMI重要的危險(xiǎn)因素，所以積極戒煙對(duì)預(yù)防青年AMI患者具有重要意義。因此對(duì)于該類患者早期預(yù)防至關(guān)重要，積極控制吸煙是防治青年AMI的有效措施。

早發(fā)冠心病家族史不僅使冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且使發(fā)病年齡明顯提前，相關(guān)研究表明有冠心病家族史的人發(fā)生AMI的時(shí)間比家族史陰性者早10年以上。本研究證實(shí)存在早發(fā)冠心病家族史的青年AMI患者所占比例為30.0%，明顯高于老年組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)樵绨l(fā)冠心病家族史的患者更容易發(fā)生較嚴(yán)重的脂代謝紊亂，使AMI的發(fā)病年齡會(huì)明顯提前。此外也有研究顯示有早發(fā)冠心病家族史的男性青年可能通過(guò)遺傳因素早期內(nèi)皮功能改變而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此有陽(yáng)性家族史者更應(yīng)重視冠心病的早期預(yù)防。

在冠脈造影方面，本研究提示青年組心肌梗死患者以單支病變?yōu)橹?，單支冠脈病變占56.7%。老年心肌梗死患者的冠脈病變以多支病變?yōu)橹鬟_(dá)到40.0%，考慮老年人發(fā)病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，因?yàn)槔夏杲M糖尿病及高脂血癥發(fā)病率較年輕人高，與年青組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血管彌漫性病變較多出現(xiàn)。年輕患者往往是驟然起病，多為單支病變、考慮與冠脈痙攣消失和冠脈內(nèi)血栓自發(fā)或繼發(fā)溶解有關(guān)，心肌儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，心力衰竭發(fā)生較少，所以青年AMI患者及時(shí)行介入治療預(yù)后較好。

本研究的不足之處是例數(shù)較少，為回顧性研究，所分析的危險(xiǎn)因素指標(biāo)數(shù)量偏少，從而使研究存在一定的局限?？傊Y(jié)合參考資料回顧分析AMI患者的臨床特點(diǎn)及其冠脈造影結(jié)果，有助于青年急性心肌梗死的診斷、治療、預(yù)后及危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。吸煙、有陽(yáng)性家族史的青年人為年輕人急性心肌梗死的高危人群。故預(yù)防冠心病及急性心肌梗死，應(yīng)從青年開(kāi)始，二級(jí)預(yù)防也很重要。