高血壓患者實施全科團(tuán)隊式社區(qū)健康管理的效果觀察

廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心（518110）何能清 蘭少云 魏少青 廖小兵

高血壓為常見慢性疾病，病程較長，持續(xù)影響患者健康，是多種危險疾病的獨立影響因素，具有一定的致死致殘性[1]。受生活習(xí)慣改變的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢，目前已成為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題[2]。住院期間患者能夠接受到相對嚴(yán)格的醫(yī)療干預(yù)，因此血壓控制效果多較佳，但患者出院期間仍需有效控制血壓，方可保證預(yù)后[3]，這有賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供有效的健康管理方案。本研究通過對比，探討了全科醫(yī)生團(tuán)隊健康管理模式的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以納入本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任社區(qū)內(nèi)252例原發(fā)性高血壓患者為研究對象，患者于本中心登記接受治療時間均在2015年4月～6月，用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組。觀察組：126例，男81例、女45例；年齡55～67歲，平均（61.4±4.3）歲；病程1～21年，平均（5.7±1.4）年。對照組：126例，男84例、女42例；年齡54～71歲，平均（60.8±5.1）歲；病程2～17年，平均（5.5±2.2）年。兩組年齡、性別、病程大體一致，本研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病例資料完整；與本研究配合；戶籍資料在本社區(qū)且3年內(nèi)無變動。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全；意識不清或語言功能障礙；精神疾病患者。

1.2 干預(yù)方案 對照組患者接受隨即門診治療，定期實施健康宣教及電話隨訪，向患者發(fā)放健康資料與行為指導(dǎo)手冊。

觀察組接受全科團(tuán)隊式社區(qū)健康管理服務(wù)：①隨即門診時簽約，在約定時間內(nèi)由醫(yī)生與患者共同制定治療及干預(yù)方案，保證患者對自身病程有客觀認(rèn)識，其后每次就診均直接由固定的簽約醫(yī)生負(fù)責(zé)，每次就診動態(tài)記錄血壓、及時調(diào)整用藥、約定復(fù)診時間，每1～2周開展1次預(yù)約門診式血壓管理，保證患者就診的規(guī)律性及對醫(yī)生的信任感；②簽約醫(yī)生每月定時上門家訪，與患者及其家屬積極接觸，了解家庭血壓控制情況及患者精神情況，集中解決不足與隱患，重點監(jiān)督患者用藥及鍛煉依從性；③除藥物之外，全科團(tuán)隊積極制定運(yùn)動、減肥、降脂計劃，強(qiáng)制戒煙酒，低鹽飲食，制定計劃表并要求簽字落實。上述干預(yù)的理想狀況是控制體質(zhì)量指數(shù)在24kg/m2以下，每日鈉鹽攝入量低于6g，同時還應(yīng)在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上積極應(yīng)用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等WHO推薦的一線藥物。

1.3 統(tǒng)計項目 兩組觀察期均為6個月，統(tǒng)計干預(yù)前后患者DBP、SBP，并記錄定期測量血壓、堅持運(yùn)動、合理飲食及遵醫(yī)囑用藥等健康行為模式比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間行t檢驗，計數(shù)資料計算構(gòu)成比（%），組間行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓情況對比 兩組患者干預(yù)前血壓無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后均有改善，觀察組干預(yù)后DBP與SBP值均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見附表1。

附表1 兩組患者干預(yù)前后DBP與SBP值對比（±s，kPa）

附表1 兩組患者干預(yù)前后DBP與SBP值對比（±s，kPa）

組別 n DBP SBP干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 126 13.91±0.82 11.55±0.81 19.74±1.11 17.85±1.07對照組 126 14.07±0.83 12.71±0.81 19.60±1.12 18.92±1.08 t-1.629 12.286 0.977 7.902 P-0.104 0.000 0.329 0.000

2.2 兩組干預(yù)后行為指標(biāo)對比 觀察組患者干預(yù)后定期測量血壓、堅持運(yùn)動、合理飲食及遵醫(yī)囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見附表2。

附表2 兩組患者干預(yù)后健康行為模式比率對比[n(%)]

3 討論

高血壓為常見心血管疾病，病程較長，持續(xù)影響患者健康及生活質(zhì)量，其所致并發(fā)癥甚至有一定致死性。近年研究顯示其發(fā)生率呈顯著上升趨勢[5]，提示需要積極預(yù)防高血壓，并對現(xiàn)癥患者予恰當(dāng)?shù)慕】倒芾?。多項研究均指出目前社區(qū)高血壓控制現(xiàn)狀尚不盡人意，現(xiàn)癥患者的發(fā)現(xiàn)率及有效管理率均較差[6]，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)、規(guī)范的工作路徑及方法，需要積極改進(jìn)。

本研究顯示，全科團(tuán)隊式護(hù)理服務(wù)有助于改善社區(qū)高血壓患者預(yù)后。該服務(wù)模式以全科門診為核心，一對一建立醫(yī)患支持體系，保證了患者對醫(yī)生的信任，并使得患者的就診更具規(guī)律性，醫(yī)生能夠及時獲得患者的血壓動態(tài)記錄，以調(diào)整治療方案[7][8]。本研究中，觀察組患者實施以全科門診為核心的全科醫(yī)生團(tuán)隊健康管理模式，結(jié)果顯示干預(yù)后患者血壓水平明顯低于對照組（P＜0.01），提示該管理模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制具有顯著效果。有學(xué)者指出，患者的行為模式對于疾病控制有重要意義[9][10]，養(yǎng)成健康的行為模式可有效降低血壓，減少心腦血管意外事件發(fā)生。本研究中，觀察組患者測量血壓、堅持運(yùn)動、合理飲食及遵醫(yī)囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組（P＜0.01）。表明全科醫(yī)生團(tuán)隊健康管理模式能有效改善患者生活習(xí)慣，提高其依從性，增強(qiáng)自我管理能力。

綜上，全科團(tuán)隊式社區(qū)健康管理方案能夠有效控制社區(qū)原發(fā)性高血壓，該模式強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)師干預(yù)的多樣性手段，在患者積極合作的前提下，制定患者能夠接受的治療方案，并定期門診隨訪，在藥物治療的同時，注重從家庭、社會、個人等多方面對影響血壓控制效果的不良因素進(jìn)行干預(yù)，能夠起到較好的效果，值得推廣。