老年雙心疾病的研究進(jìn)展

丁榮晶

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老年雙心疾病的研究進(jìn)展

丁榮晶

丁榮晶　教授

雙心疾病既不能歸為單純的心血管疾病,也不是單純的精神心理問題,屬于心身疾病范疇,是一門新興的交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科。雙心疾病主要有如下3種表現(xiàn)形式:(1)明確的心血管疾病繼發(fā)精神心理問題；(2)明確的精神心理問題合并心血管疾??；(3)單純的精神心理問題表現(xiàn)為無法解釋的心臟病癥狀。心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)互相影響,導(dǎo)致2種疾病的臨床表現(xiàn)相似度很高,鑒別困難,并對(duì)患者的心血管疾病預(yù)后和預(yù)期壽命造成不良影響。老年人群由于器官功能老化和代謝功能下降,常伴隨多種慢性病如代謝性心血管疾病和老年退行性病變,以及社會(huì)角色和家庭角色的轉(zhuǎn)變,也是精神心理問題高發(fā)人群[1]。由于目前對(duì)老年人群雙心疾病的研究有限,如何早期識(shí)別老年患者隱匿復(fù)雜的雙心疾病癥狀,是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。老年人群雙心疾病亟需開展更多研究,本文就有限的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1　社會(huì)老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)第6次全國人口普查統(tǒng)計(jì),截至2010年底,我國≥60歲的老年人口達(dá)到1.78億,占總?cè)丝诘?3.26%,≥65歲人口1.19億,占總?cè)丝诘?.9%。我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。預(yù)計(jì)至2040年,≥60歲老人將達(dá)4億,占人口總數(shù)的26%,而城市約2～3人中就有1位老人。隨著壽命的延長,老年人易患疾病的發(fā)病率和傷殘率上升,我國≥60歲的老年人50%左右患有高血壓等慢性病,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)形成較大壓力。

2　老年人雙心疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀

老年人是心血管疾病和精神心理疾病高發(fā)人群,焦慮、抑郁是最常見的精神心理問題,也是雙心疾病中常見的表現(xiàn)形式,有焦慮、抑郁的老年人更容易發(fā)生心血管事件,心血管疾病患者的焦慮、抑郁患病率也明顯高于一般人群。因焦慮、抑郁容易表現(xiàn)為類心臟病癥狀,導(dǎo)致焦慮、抑郁與心血管疾病癥狀鑒別存在挑戰(zhàn)。研究顯示,一般人群焦慮、抑郁的患病率為6%,冠心病合并焦慮、抑郁的患病率為35%～45%,高血壓合并焦慮、抑郁的患病率為50%～60%,腦血管病合并焦慮、抑郁的患病率為40%～50%,心力衰竭患者中抑郁的發(fā)生率達(dá)21.5%[2],隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度越高,抑郁的發(fā)生率越高(心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者抑郁發(fā)生率分別為11%和41%)。成都調(diào)查267例老年冠心病患者,發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者合并抑郁癥的患病率為32.8%[3]。

冠心病、心力衰竭和高血壓患病率隨著年齡的增加而增加。抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2004年的一篇meta分析綜合多篇前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在普通人群中,校正其他危險(xiǎn)因素之后,患有抑郁的人群發(fā)生冠心病的概率是沒有患抑郁人群的1.5～2.0倍[4];而在冠心病患者中,合并有抑郁的人群遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)度是未合并抑郁的2.0～2.5倍。2006年,另外一篇綜合54項(xiàng)觀察性研究的meta分析得出相同的結(jié)論[5]。焦慮是心血管疾病患者最常見的精神心理問題,Janszky等[6]對(duì)49,321名年輕瑞典男性,隨訪37年后發(fā)現(xiàn),焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可預(yù)測冠脈事件的發(fā)生,冠心病和急性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.17 (95%CI: 1.28 ～3.67) 和2.51 (95%CI: 1.38 ～ 4.55)。Roest等[7]經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨(dú)立于其他冠心病危險(xiǎn)因素,冠心病發(fā)生率和心臟死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.26(95%CI: 1.15～1.38)和1.48(95%CI: 1.14～1.92)。另有研究表明情緒障礙是老年心力衰竭患者獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因素。臺(tái)灣一項(xiàng)研究納入207例年齡>75歲的老年人,觀察抑郁、心血管疾病等臨床情況與神經(jīng)功能惡化的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)抑郁而非心血管疾病是老年人神經(jīng)功能惡化的重要影響因素[8]。我國一項(xiàng)對(duì)80例老年冠心病患者的臨床分析顯示,存在焦慮、抑郁的老年冠心病患者更易發(fā)生室性或房性心律失常,且心率變異性明顯減低[9]。高血壓的控制程度與焦慮的存在與否密切相關(guān),尤其是老年高血壓患者，因擔(dān)心血壓高引起卒中而致偏癱,影響自己和子女的生活,常容易發(fā)生預(yù)期焦慮,導(dǎo)致血壓波動(dòng)不易控制。心律失?；颊?、冠脈介入治療前后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前后、植入起搏器和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的老年患者常合并焦慮或抑郁,導(dǎo)致治療效果下降,生活質(zhì)量受到很大影響。

3　老年人發(fā)生雙心疾病的病因及可能機(jī)制

老年人容易并發(fā)多種慢性病,如心血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、卒中、消化系統(tǒng)疾病等,是老年人群的焦慮抑郁患病率高于一般人群的重要原因。由于合并多種慢性病,需要同時(shí)服用多種藥物,這也是導(dǎo)致老年人焦慮抑郁的原因,如鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、治療骨關(guān)節(jié)病的藥物、非甾體抗炎藥等。同時(shí),由于老年人生理功能下降,各器官系統(tǒng)老化,導(dǎo)致自理能力、社交能力下降,發(fā)生適應(yīng)障礙導(dǎo)致焦慮抑郁;老年人由于子女離家、朋友親人遠(yuǎn)離,無朋友親人情感支持,導(dǎo)致社會(huì)孤立發(fā)生焦慮抑郁;由于無工作或宗教信仰,導(dǎo)致對(duì)未來生活失去目標(biāo),這些生活中不可避免的情況是老年患者發(fā)生焦慮抑郁,導(dǎo)致雙心疾病的重要原因。

目前已經(jīng)明確,存在精神心理問題的患者處于精神應(yīng)激狀態(tài),這類患者有更高的交感水平、高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂。這些變化與下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感腎上腺系統(tǒng)激活密切相關(guān)。同時(shí),存在高交感狀態(tài)、高兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂的患者,常處于心血管疾病高危狀態(tài),不僅容易觸發(fā)心血管事件,而且增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由此提出,精神心理問題和心血管疾病可能有共同的發(fā)病途徑,可能存在基因變異及環(huán)境相互作用。炎癥是許多慢性年齡相關(guān)疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、代謝綜合征、糖尿病、腎病、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)炎、肌無力、阿爾茨海默病等的共同特征,近年發(fā)現(xiàn)炎癥本身可以直接導(dǎo)致機(jī)體老化速度加速。因此,老年雙心疾病的發(fā)病機(jī)制中炎癥是否為核心機(jī)制和干預(yù)靶點(diǎn),值得關(guān)注。

4　老年人雙心疾病的臨床表現(xiàn)

4.1心血管疾病繼發(fā)或合并焦慮抑郁這部分患者有明確的心血管疾病病史,在治療過程中,表現(xiàn)出煩躁、急躁、脾氣大、過度擔(dān)心緊張、失眠、乏力、心境低落、對(duì)感興趣的事情失去興趣等焦慮抑郁癥狀;有些患者表現(xiàn)為治療效果差,部分表現(xiàn)為經(jīng)有效的藥物或手術(shù)治療,雖臨床客觀檢查顯示恢復(fù)良好,但患者仍反復(fù)主訴胸悶、胸痛、頭暈、心悸、呼吸困難等心臟病癥狀,反復(fù)就診或住院治療。部分患者雖經(jīng)有效的藥物或手術(shù)治療,仍處于高交感激活狀態(tài),反復(fù)發(fā)作心肌缺血、高血壓、交感電風(fēng)暴或心力衰竭不緩解。重癥老年患者，尤其是住在重癥監(jiān)護(hù)室的老年患者,因全身疾病狀態(tài)差導(dǎo)致大腦皮層缺血缺氧,發(fā)生譫妄,又稱監(jiān)護(hù)室綜合征。

4.2單純的精神心理問題表現(xiàn)為類心臟病癥狀老年人的焦慮抑郁癥狀多不典型,常以軀體癥狀為主要表現(xiàn),常見癥狀包括乏力、胸悶、心悸、不典型胸痛、背痛、胃痛、頭痛等,與心臟病癥狀不好鑒別,但焦慮抑郁的患者同時(shí)存在睡眠障礙、心境低落、興趣感喪失、過度緊張、擔(dān)心和急躁等精神癥狀,尤其是經(jīng)過心血管病客觀檢查,沒有發(fā)現(xiàn)有陽性意義的臨床結(jié)果可供鑒別。

老年患者有時(shí)不能清楚描述自己的癥狀,心臟科的臨床診療節(jié)奏快,對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清，而心理問題篩查尤為重要。對(duì)于有上述臨床表現(xiàn)的老年患者,可在診療時(shí),采用簡短的三問法,初步篩出可能有問題的患者。3個(gè)問題是:(1)是否有睡眠不好,已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥;(2)是否有心煩不安,對(duì)以前感興趣的事情失去興趣;(3)是否有明顯身體不適,但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問題中如果有2個(gè)回答是,符合精神障礙的可能性為80%左右[10]。

對(duì)于心血管科患者焦慮抑郁的篩查,《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(shí)》[10]推薦使用患者健康問卷-9項(xiàng)(patient health questionnaire depression scale,PHQ9)、廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(generalized anxiety disorder 7-item scale,GAD-7)和軀體化癥狀自評(píng)量表,同樣適用于老年雙心疾病患者。

5　老年人雙心疾病的治療

老年患者的雙心疾病臨床情況復(fù)雜,從環(huán)境因素和個(gè)性因素導(dǎo)致的單純精神心理問題,到慢性神經(jīng)癥患者的特殊應(yīng)對(duì)方式,到患病行為異常及適應(yīng)障礙,到藥物不良反應(yīng)造成的精神癥狀以及心臟疾病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的腦病表現(xiàn)。因此,老年患者雙心疾病的治療需要多種方式融合。

5.1心理支持由于老年人無工作,子女離家,與親戚朋友溝通減少,孤獨(dú)感和社會(huì)支持下降是發(fā)生精神心理問題的常見原因。因此,鼓勵(lì)子女抽時(shí)間定期看望、陪伴老人,子女應(yīng)理解老人出現(xiàn)的一些情緒異?；蜍|體不適癥狀,多傾聽,少批評(píng),積極帶老人到醫(yī)院看病;鼓勵(lì)老年人積極與外界交流,參加老年大學(xué)、與朋友親戚結(jié)伴旅行等;鼓勵(lì)老年人學(xué)習(xí)一項(xiàng)新的技能;鼓勵(lì)老年人侍養(yǎng)寵物,研究顯示,寵物陪伴是一個(gè)緩解老年患者精神心理問題的有效方法。

5.2認(rèn)知行為治療從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)疾病,合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知,恢復(fù)患者的自信心,可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解。

臨床醫(yī)生須幫助患者認(rèn)識(shí)到其目前的病情與精神心理障礙可能有關(guān),同時(shí)幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴(yán)重程度,客觀評(píng)價(jià)患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系,讓患者自己認(rèn)識(shí)到夸大的疾病和癥狀。詳細(xì)解釋精神心理障礙治療的必要性,解釋藥物使用過程中的特點(diǎn)和注意事項(xiàng),以取得患者對(duì)疾病診斷的充分理解和對(duì)治療的積極配合。

5.3保持健康的生活方式大量研究證明，運(yùn)動(dòng)改善心血管病患者生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。Lavie等[11]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀,并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。Richard等[12]對(duì)522例冠心病患者追蹤觀察平均長達(dá)4年,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)治療能使合并抑郁障礙的冠心病患者死亡率降低73%,同時(shí)該研究結(jié)果還提示只需較小程度改善患者的心肺功能,即可降低抑郁障礙的發(fā)病率以及冠心病患者的死亡率。國內(nèi)學(xué)者研究同樣得出相似結(jié)論,運(yùn)動(dòng)治療對(duì)心血管疾病和負(fù)性心理應(yīng)激兩方面都有肯定療效[13]。

老年人的健康飲食習(xí)慣有助于降低焦慮抑郁,適當(dāng)進(jìn)食高質(zhì)量蛋白、未加工碳水化合物、不飽和脂肪、足夠量的蔬菜水果對(duì)保證老年人的營養(yǎng)和體能非常重要,避免進(jìn)食過量高糖和精細(xì)碳水化合物,導(dǎo)致血糖代謝紊亂,繼發(fā)一系列生理功能異常。

老年人睡眠時(shí)間減少,失眠患病率非常高。睡眠質(zhì)量下降可以導(dǎo)致焦慮抑郁或加重焦慮抑郁,因此指導(dǎo)老年人養(yǎng)成規(guī)律的睡眠作息習(xí)慣,營造安靜舒適的睡眠環(huán)境,睡前避免咖啡、濃茶、酒精以及劇烈運(yùn)動(dòng),避免閱讀和觀看情節(jié)緊張或興奮的書籍或電視節(jié)目,對(duì)改善睡眠質(zhì)量非常重要。必要時(shí)服用輔助睡眠藥物。

5.4抗抑郁藥物治療抗抑郁藥物治療對(duì)老年雙心疾病患者的療效同年輕個(gè)體一樣有效。目前針對(duì)心血管病患者抑郁、焦慮的藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs類)、復(fù)合制劑——氟哌噻噸美利曲辛和去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA類),均可改善患者的焦慮抑郁情緒,尚無證據(jù)改善患者的心血管病預(yù)后。

老年雙心疾病患者的治療要考慮到多種合并因素,如患者發(fā)生精神心理問題的主要原因是孤獨(dú),單純藥物治療的效果有限,必須同時(shí)幫助患者改善孤獨(dú)感,增加社會(huì)支持。又如患者的精神心理問題繼發(fā)于心血管疾病,疾病癥狀的存在或加重是導(dǎo)致患者發(fā)生精神心理問題的主要原因,治療上需要先積極治療心血管疾病,緩解心血管癥狀,如仍存在影響疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量的精神心理問題,同時(shí)給予抗抑郁藥物治療。

需要注意的是,老年患者本身代謝機(jī)能和器官功能下降,同時(shí)服用多種慢性病治療藥物,服用抗抑郁藥物容易出現(xiàn)不良反應(yīng),因此服用抗抑郁藥物時(shí)需要密切監(jiān)測。

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