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    盆底重建手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

    2016-10-14 09:37:53蒲萬敏
    護(hù)理實踐與研究 2016年17期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)片盆底盆腔

    蒲萬敏 任 游

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    盆底重建手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

    蒲萬敏任游

    目的:探討盆底重建圍手術(shù)期護(hù)理方法及效果。 方法:選擇2010年1月~2014年12月因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網(wǎng)片重建手術(shù)患者231例,隨訪了解患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況,分析護(hù)理在減少并發(fā)癥、改善治療效果方面的作用。結(jié)果:231例患者均順利完成手術(shù),無術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后無切口感染發(fā)生,37例患者術(shù)后出現(xiàn)局部淤血,3例患者出現(xiàn)深部血腫,53例患者出現(xiàn)不同程度尿潴留,3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓,6例術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生網(wǎng)片侵蝕,均得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。結(jié)論:加強圍手術(shù)護(hù)理能減少盆底重建手術(shù)并發(fā)癥,改善治療效果。

    盆腔器官脫垂;盆底重建;圍手術(shù)期doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.042

    盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱,盆腔器官沿陰道下降,部分或者全部脫出陰道口外的疾病,主要包括陰道前壁膨出、子宮脫垂及陰道后壁膨出。POP是中老年婦女的常見病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。盆底網(wǎng)片重建術(shù)是使用網(wǎng)片材料重建盆底支持結(jié)構(gòu),從而達(dá)到盆底組織解剖復(fù)位、癥狀改善、功能恢復(fù)的目的,提高POP患者的生活質(zhì)量。由于盆底脫垂患者普遍年齡較大,多合并其他疾病,因此對圍手術(shù)期護(hù)理提出了較高的要求。2010年1月~2014年12月我科共收治盆腔臟器脫垂患者231例,均采用了盆底網(wǎng)片重建手術(shù)。 經(jīng)術(shù)前、術(shù)后針對性的護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)將護(hù)理方法報道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料本組因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網(wǎng)片重建手術(shù)患者231例,年齡48~94歲,平均年齡68.2歲。所有患者均有陰道分娩史,其中167例陰道分娩2次或2次以上,19例未絕經(jīng),32例曾因子宮良性疾病行子宮切除術(shù)?;颊吲枨慌K器脫垂情況見表1。合并高血壓病114例,糖尿病86例,腦梗死后遺癥27例,心律失常29例,冠狀動脈支架植入術(shù)后17例,骨盆或者股骨骨折后13例,夾層動脈瘤1例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了殘余尿及尿失禁誘發(fā)試驗檢查,殘余尿>100 ml 38例,合并壓力性尿失禁65例。

    表1 231例POP患者盆底器官脫垂部位及程度

    1.2手術(shù)方法患者采用靜脈麻醉或者腰麻,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾后留置導(dǎo)尿管。前盆底網(wǎng)片重建步驟:生理鹽水注入陰道前壁黏膜下,縱行切開陰道前壁黏膜,下達(dá)尿道外口下方3 cm,上達(dá)前穹窿,分離陰道膀胱間隙,達(dá)閉孔。于股會陰皺褶平尿道口水平處做第一穿刺點,于其外下2.5 cm處做第二穿刺點。穿刺器自第一穿刺點穿入,經(jīng)閉孔前下緣轉(zhuǎn)向陰道膀胱間隙,牽出網(wǎng)片一條引導(dǎo)帶,穿刺器自第二穿刺點穿入,經(jīng)閉孔下緣轉(zhuǎn)向陰道膀胱間隙,牽出網(wǎng)片另一條引導(dǎo)帶。調(diào)整網(wǎng)片松緊度,荷包縫合陰道前壁黏膜下組織,連續(xù)縫合陰道壁。后盆腔網(wǎng)片重建步驟:生理鹽水注入陰道后壁黏膜下,縱行切開陰道后壁黏膜,下達(dá)處女膜環(huán)處,上達(dá)后穹窿,分離陰道直腸間隙,于肛門外3 cm、下3 cm處做穿刺點,穿刺器向坐骨棘穿刺,經(jīng)骶棘韌帶轉(zhuǎn)向陰道直腸間隙,牽出網(wǎng)片另一條引導(dǎo)帶。調(diào)整網(wǎng)片松緊度,荷包縫合陰道后壁黏膜下組織,連續(xù)縫合陰道壁。合并尿失禁的患者術(shù)中同時行尿道中段無張力懸吊術(shù)。

    2 護(hù) 理

    2.1心理護(hù)理多數(shù)患者患病多年,因為疾病困擾而避免社交活動,一部分人已產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,且患者大多數(shù)為老年女性,對疾病、手術(shù)等了解不多,加重了其對手術(shù)及手術(shù)效果的擔(dān)憂。針對患者的這一心理特點,我們注意與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,仔細(xì)向患者介紹手術(shù)的方法和效果,并采用模型、圖例或者類比等方法幫助患者理解手術(shù)過程,以緩解其緊張心理,以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。 通過醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋,患者增加了對疾病及手術(shù)治療的認(rèn)識,增強了治愈疾病的信心,緩解了焦慮情緒。

    2.2術(shù)前準(zhǔn)備除術(shù)前常規(guī)檢查和化驗外,患者還進(jìn)行了??茩z查,如膀胱容量、殘余尿測量、尿失禁誘發(fā)試驗等。術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容:(1)備皮。術(shù)晨剃去陰毛。(2)觀察術(shù)區(qū)有無濕疹、破潰、發(fā)紅、瘙癢等,以及陰道有無潰瘍、破潰,如有異常,應(yīng)及時報告醫(yī)師進(jìn)行診斷和處理。(3)禁食。術(shù)前22∶00后禁食水。

    2.3術(shù)后護(hù)理

    2.3.1會陰部切口的護(hù)理術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察會陰部及臀部穿刺口有無滲血、瘀斑、血腫等情況。為防止會陰穿刺點感染,術(shù)后第1天起開始用無痛碘溶液行會陰擦洗,2次/日。密切觀察會陰區(qū)切口縫線處有無紅腫、滲出等異常表現(xiàn),注意保持局部皮膚清潔、干燥。

    2.3.2排尿的觀察及護(hù)理尿潴留是該類手術(shù)后的近期主要并發(fā)癥。為防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生,我們采取了如下護(hù)理措施:遵醫(yī)囑術(shù)后第3天8∶00拔除尿管,囑患者多飲水,每1 h排尿1次,如有尿意可隨時如廁,不可憋尿。了解患者排尿是否通暢、連續(xù),是否有排不盡感,是否有尿失禁情況,如有上述癥狀,及時通知醫(yī)師。于當(dāng)日14∶00行B超檢測殘余尿,<100 ml為正常,100~200 ml可鼓勵患者定時排尿,或者遵醫(yī)囑給予吡啶斯地明口服治療,>200 ml則需重新置尿管。

    2.3.3圍手術(shù)期合并癥護(hù)理盆底器官脫垂患者絕大多數(shù)為老年人,很多人有內(nèi)外科合并癥,對此我們采取了如下護(hù)理措施:(1)對于年齡>60歲或有心臟疾病的患者術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)6 h,每半小時觀察患者心率、血壓及神志1次。(2)血糖和血壓監(jiān)測。對于長期服用降壓藥物的患者,術(shù)晨按常規(guī)口服降壓藥,術(shù)后注意監(jiān)測血壓。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用糖尿病藥物及胰島素,于7∶00,10∶00,14∶00及21∶00點監(jiān)測指末鞘血糖,若發(fā)現(xiàn)血糖異常及時通知醫(yī)師,術(shù)后鼓勵患者盡早進(jìn)食(靜脈麻醉術(shù)后2 h腰麻術(shù)后6 h),次日可恢復(fù)糖尿病用藥。(3)預(yù)防血栓。靜脈血栓是老年患者常見并發(fā)癥之一,高齡、盆腔手術(shù)、術(shù)后臥床以及糖尿病等合并癥均會增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險,一旦發(fā)生,危及患者生命。所有患者入院時均行使用Caprini靜脈血栓評分量表進(jìn)行血栓風(fēng)險性評估,術(shù)后起每半小時幫助患者雙腿做屈伸運動各20次,直至術(shù)后6 h。鼓勵患者主動活動下肢,術(shù)后6 h可幫助患者下床活動。有些血栓發(fā)生在出院以后,因此我們加強相關(guān)內(nèi)容的出院宣教,一旦回家后發(fā)生下肢腫脹、疼痛隨時來院復(fù)查。

    2.3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理網(wǎng)片侵蝕是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率0%~33%[2-3]。出院宣教時告知患者于術(shù)后1,3,6,12個月要回院復(fù)查,如出現(xiàn)陰道排液、陰道持續(xù)出血及分泌物異味等癥狀應(yīng)隨時就診。盆底重建手術(shù)的另一個常見并發(fā)癥為術(shù)后疼痛,主要是穿刺造成的肌肉和小神經(jīng)損傷,以及網(wǎng)片與肌肉摩擦導(dǎo)致,通常逐漸減輕并在術(shù)后數(shù)周內(nèi)消失。術(shù)前宣教要告知患者可能有術(shù)后疼痛,術(shù)后出現(xiàn)疼痛時要多與其溝通,緩解患者緊張的心理,并及時與醫(yī)師溝通,必要時采用藥物鎮(zhèn)痛。另有一部分患者在術(shù)后恢復(fù)性生活時會有性交痛,宣教時需要向患者解釋清楚。

    2.4出院指導(dǎo)詳細(xì)告知患者出院后注意個人衛(wèi)生,保持會陰清潔,防止泌尿系感染。為防止復(fù)發(fā),術(shù)后6個月內(nèi)避免增加腹壓,如避免劇烈或慢性咳嗽,多食用纖維素,防止便秘,避免深蹲及提重物。指導(dǎo)患者術(shù)后起每天早晚各行縮肛運動150次。方法如下:用力緩慢收縮及放松肛門,每次持續(xù)3 s,間隔2 s。告知患者術(shù)后3~6月需避免性生活。另外,出院前要教會患者自行觀察排尿情況并定期隨訪。

    3 結(jié) 果

    231例患者均順利完成手術(shù),無術(shù)中并發(fā)癥。所有患者術(shù)后無切口感染發(fā)生,37例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度會陰區(qū)或者臀部穿刺口附近滲血、瘀斑情況,及時通知醫(yī)師,給予中藥活血化瘀處理。3例患者出現(xiàn)深部血腫,表現(xiàn)為一側(cè)盆腔深部疼痛,會陰區(qū)于術(shù)后3~4 d起出現(xiàn)大片淤青,一側(cè)陰道壁飽滿,壓痛明顯,通知醫(yī)師后給予大黃芒硝外敷及紅外線外照射治療好轉(zhuǎn)。本研究178例患者術(shù)后3 d能自主排尿,殘余尿少于100 ml,53例患者出現(xiàn)不同程度尿潴留,予安慰、指導(dǎo)排尿或者藥物治療后48例能夠正常排尿,5例需要重置導(dǎo)尿管。2例患者住院期間出現(xiàn)下肢靜脈血栓,1例患者出院后3周出現(xiàn)下肢靜脈血栓,均及時發(fā)現(xiàn)并予溶栓治療。有6例于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生網(wǎng)片侵蝕,主要癥狀是陰道持續(xù)出血。行外露網(wǎng)片修剪處理后治愈。

    4 討 論

    盆腔器官脫垂是由于盆底肌肉和筋膜組織的薄弱,導(dǎo)致盆腔器官移位,進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)功能障礙。盆底重建手術(shù)的理念是使用合成或者生物補片材料,部分替代盆底肌肉、筋膜的承托力量,加固盆底支持系統(tǒng),使盆腔器官復(fù)位[4]。但是手術(shù)只是做到解剖復(fù)位,而患者的要求是盆腔的器官功能恢復(fù),這要求術(shù)后的恢復(fù)和功能鍛煉,因此,圍手術(shù)期的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)是治療中不可或缺的一部分[5]。此外,盆底脫垂患者多數(shù)年齡較大,本研究中平均年齡68.2歲,許多人合并有高血壓病、糖尿病或有血栓性疾病史,各器官功能下降,需要特別注意圍手術(shù)期的監(jiān)測和護(hù)理。我們在實踐中主要強調(diào)術(shù)前的陰道準(zhǔn)備,術(shù)后對患者會陰部穿刺口及疼痛的宣教和護(hù)理,手術(shù)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防。通過護(hù)理,患者術(shù)后未發(fā)生穿刺口感染,絕大多數(shù)患者能夠順利排尿,對術(shù)后需較長時間留置尿管的患者,我們做好尿道口的護(hù)理,預(yù)防逆行感染,沒有發(fā)生尿路感染。對于血腫、血栓等其他并發(fā)癥,我們通過仔細(xì)觀察也做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療,治療結(jié)局滿意。出院前全面的健康宣教包括排尿的觀察和鍛煉、盆底肌肉訓(xùn)練及性生活注意事項,教會患者院外康復(fù)鍛煉,減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險,提高生活質(zhì)量[6-7]。

    綜上所述,重視對盆底重建手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù),提供個體化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù),充分滿足患者生理、心理需求,減少患者在治療和康復(fù)過程中的痛苦,是達(dá)到更為理想的治療效果的重要方法。

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    (本文編輯崔蘭英)

    200065上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科護(hù)理組

    蒲萬敏:女,大專,護(hù)士

    任游,大專

    2016-04-15)

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